抗結核藥所致藥物性肝損傷診治指南(2024年版)解讀主講人：XXX2025.5指南更新背景與意義01ATB-DILI的診斷要點02目錄CONTENTSATB-DILI的治療策略0304預防措施與風險評估指南的臨床應用與展望05指南更新背景與意義011全球抗結核藥所致藥物性肝損傷（ATB-DILI）發生率呈上升趨勢，我國發生率為9.5%~14.1%。這一變化提示需更重視ATB-DILI的防范與診治，以應對日益嚴峻的臨床挑戰。發生率上升趨勢我國是結核病高負擔國家，抗結核治療人群龐大，且部分患者存在基礎肝病，增加了DILI風險。傳統中醫藥的廣泛應用，若與抗結核藥物聯用不當，也可能成為DILI的潛在誘因。我國高發生率的影響因素全球及我國ATB-DILI發生率變化臨床診治需求驅動臨床實踐中，ATB-DILI的診斷復雜，需綜合考慮多種因素，舊版指南部分內容已不能滿足精準診治需求。新研究不斷涌現，如藥物基因多態性與DILI易感性的關聯研究，需在指南中體現以指導臨床。國際研究進展借鑒國際上在DILI的診斷方法、治療策略等方面有諸多新成果，新版指南參考并結合我國實際進行優化。例如，RUCAM量表在因果關系評估中的應用經驗，被引入并加以完善。指南更新的必要性ATB-DILI的診斷要點02用藥史與肝損傷時間關聯性詳細詢問患者近三個月內使用的所有藥物，包括中藥、保健品等，明確用藥與肝損傷的先后順序。若患者在用藥后出現乏力、食欲減退、惡心嘔吐、皮膚黃染等典型癥狀，應高度懷疑DILI。排除其他肝病病因通過實驗室檢查、影像學檢查等手段，排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他可能病因。必要時進行肝臟超聲或彈性成像檢查，以進一步明確診斷。肝功能指標監測與評估谷丙轉氨酶（ALT）超過正常上限3倍或總膽紅素超過2倍正常值時，需立即啟動評估流程。定期監測肝功能變化，動態觀察指標的波動情況，為診斷和治療提供依據。診斷流程優化提出肝臟生化診斷閾值標準僅適用于急性DILI的診斷，不適用于慢性和特殊表型DILI。伴基礎肝病患者，當轉氨酶較基線水平升高1倍或肝臟生化指標顯著惡化無法用基礎肝病解釋時，應懷疑DILI。生化診斷閾值標準使用RUCAM量表作為主要方法評估因果關系，結合專家意見進行可靠評估。在涉及多種藥物、合并肝病或新藥臨床試驗等復雜情況時，專家意見尤為重要。RUCAM量表的應用將ATB-DILI的嚴重程度分級調整為4級，更精準地反映病情嚴重程度。輕度損傷（ALT<5倍正常值且無凝血障礙）與重度損傷（如出現肝性腦病或凝血功能異常）的處理策略差異明顯。診斷分級調整診斷標準細化ATB-DILI的治療策略03停藥與保肝治療一旦確診為ATB-DILI，應立即停用所有抗結核藥物，并根據損傷程度進行保肝治療。輕度損傷可采用多烯磷脂酰膽堿聯合還原型谷胱甘肽作為基礎方案，膽汁淤積型損傷可加用熊去氧膽酸。重新啟用抗結核藥物重新啟用抗結核藥物時，需采用梯度給藥法，從低劑量開始，每3天增加一種藥物，并同步監測肝功能變化。對于特定類型肝損傷，N-乙酰半胱氨酸被納入推薦藥物清單，可顯著提高治療效果。重癥患者的支持治療重癥患者出現肝性腦病或凝血功能異常時，需采用血液凈化等支持治療。必要時可考慮進行肝移植，以挽救患者生命。010203治療原則與決策慢性DILI慢性DILI的治療需長期監測肝功能，根據病情變化調整治療方案。部分患者可能需要長期使用保肝藥物，甚至進行抗纖維化治療。膽汁淤積型膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸或S-腺苷蛋氨酸。這些藥物有助于改善膽汁分泌，減輕膽汁淤積。肝細胞損傷型對于急性肝細胞損傷或混合型DILI，推薦使用雙環醇和/或甘草酸鎂。這些藥物可有效降低ALT/AST水平，緩解肝細胞炎癥。特殊類型DILI的治療預防措施與風險評估04高危人群識別治療前需完善肝炎病毒篩查、肝臟基礎疾病排查，識別存在酗酒、營養不良、HIV感染等危險因素的患者。對于高危人群，應選擇肝毒性較低的抗結核藥物組合。基因檢測指導用藥NAT2基因多態性檢測可指導異煙肼的劑量選擇，降低DILI風險。其他相關基因檢測也在不斷研究中，有望為個體化治療提供更精準的依據。個體化風險評估治療初期建議每周監測肝功能，穩定后改為每月監測。高危患者或使用肝毒性藥物的患者，在治療前兩個月應每兩周監測一次。肝功能監測頻率重點指導患者識別早期癥狀，如乏力、食欲減退、皮膚黃染等。特別提醒患者不要自行服用解熱鎮痛類藥物，以免加重肝損傷。患者教育要點0102監測與患者教育部分患者在停用抗結核藥物后肝功能仍持續惡化，需考慮合并其他因素。建議進行肝穿刺活檢明確病理類型，同時排查藥物代謝酶的基因多態性問題。肝功能持續惡化對于必須繼續抗結核治療的重癥患者，可考慮使用貝達喹啉等新型藥物的短程方案。同時加強保肝治療和支持治療，密切監測病情變化。必須繼續抗結核治療的重癥患者0102特殊情況處理指南的臨床應用與展望05030201規范診治流程新版指南為ATB-DILI的診斷和治療提供了明確的操作建議，有助于規范臨床實踐。從診斷流程的優化到治療策略的細化，為醫務人員提供了全面的指導。指導治療決策根據損傷程度分級處理，為不同病情的患者提供了個性化的治療方案。推薦藥物的更新和特殊類型DILI的治療建議，提高了治療的有效性和安全性。提高診斷準確性強調個體化風險評估和綜合判斷，結合實驗室指標和臨床表現，提高了診斷的準確性。RUCAM量表的應用和診斷分級的調整，使診斷更加科學、精準。指南的臨床價值促進結核病學、肝病學、藥學等多學科的合作，共同攻克ATB-DILI的難題。利用大數據分析，收集和分析大量臨床數據，為指南的進一步修訂和完善提供依據。多學科合作與大數據應用加強新型抗結核藥物的研發，降低肝毒性，提高治療效果。開展更多高質量的臨床試驗，驗證新