放射性口腔干燥癥護理專家共識解讀2025.5主講人：XXX目錄01放射性口腔干燥癥概述04放射性口腔干燥癥的干預(yù)策略02放射性口腔干燥癥的評估策略05效果監(jiān)測與護理質(zhì)量控制03放射性口腔干燥癥的預(yù)防策略放射性口腔干燥癥概述PART01唾液腺對放射線較為敏感，尤其是腮腺、下頜下腺等大唾液腺。腮腺半數(shù)耐受劑量為23Gy，下頜下腺為42Gy，而腫瘤放射治療目標(biāo)劑量常達(dá)50~70Gy。放射治療會導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自溶，死亡的腺泡細(xì)胞被導(dǎo)管細(xì)胞增殖代替，分泌功能下降或喪失，晚期放射損傷還包括對血管和結(jié)締組織的損傷，如血管分布降低、纖維化增加。唾液腺對放射線的敏感性放射治療的劑量、照射野大小、照射技術(shù)等均會影響唾液腺功能。傳統(tǒng)的二維放射治療技術(shù)直接將腫瘤置于照射野，周圍健康組織易受損；3D適形放射治療技術(shù)結(jié)合CT信息，射線能適應(yīng)腫瘤外形，減少對正常組織的照射。腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）是放射治療中建立生物模型用于評價放射治療方案優(yōu)劣的評估手段，通過大量數(shù)據(jù)完善生物模型中的參數(shù)得到更為精確的NTCP模型。放射治療相關(guān)因素不同患者的唾液腺對放射線的耐受性存在差異，這與患者的年齡、性別、遺傳因素、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。患者的口腔衛(wèi)生狀況、唾液腺的初始功能狀態(tài)等也會影響放射性口腔干燥癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度。患者個體差異病因與發(fā)病機制患者自覺口干，黏膜濕潤度降低，口腔黏膜干燥、粗糙，易出現(xiàn)口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。唾液分泌減少，口腔自潔能力下降，易導(dǎo)致齲齒、牙周炎等口腔疾病。唾液減少會影響咀嚼、吞咽功能，導(dǎo)致進(jìn)食困難，影響營養(yǎng)攝入。唾液對維持口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和平衡具有重要作用，其減少會導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào)，增加口腔感染的風(fēng)險。口腔干燥癥不僅影響患者的口腔健康，還會導(dǎo)致睡眠障礙、咽喉痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。患者因口腔不適而減少社交活動，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。口腔干燥與不適功能障礙對生活質(zhì)量的影響臨床表現(xiàn)與危害放射性口腔干燥癥的評估策略PART02唾液流率測量唾液流率（salivaflowrate，SFR）測量是評估唾液腺分泌功能的常用方法，可分為靜態(tài)SFR和動態(tài)SFR。靜態(tài)SFR為靜息狀態(tài)下每分鐘唾液的分泌量，動態(tài)SFR為刺激條件下（如采用2%檸檬酸、咀嚼口香糖等方法）每分鐘唾液的分泌量。01唾液腺核素顯像唾液腺核素顯像（salivaryglandscintigraphy，SGS）使用放射性同位素锝99（99Tc）的化合物，量化地評估腺體的分泌功能。放射治療術(shù)前和術(shù)后唾液腺分泌率的相對變化（ΔF）反映了唾液腺功能的變化程度。02口腔濕度計Fujimaki等開創(chuàng)性地使用了一種改良自皮膚濕度計的口腔濕度計，來評估口腔和舌黏膜的含水量。該方法在評估舍格倫綜合征患者口腔干燥度上取得了一定的效果，但其在評估放射性口腔干燥癥方面效果不佳，仍待改進(jìn)。03唾液腺分泌功能評估磁共振造影磁共振造影與SGS類似，但無需穿刺或注入造影液，能顯示出腺體中的導(dǎo)管系統(tǒng)，從而勾勒出腺體的外形。Wada等將靜息或刺激條件下的腮腺/下頜下腺磁共振造影圖像描述為“樹枝分叉狀”結(jié)構(gòu)，并根據(jù)其主干和分支的清晰程度分成3級，從而評估腺體功能。超聲檢查超聲具有安全、便攜、成本效益高的特點，尤其是腮腺位于體表，容易進(jìn)行超聲檢查。正常的腮腺超聲圖像表現(xiàn)為均質(zhì)的，而放射治療后則表現(xiàn)為非均質(zhì)的，通過量化指標(biāo)可以減少閱片者主觀判斷的影響，并且能捕捉到一些肉眼不能識別的微小差異。彌散加權(quán)磁共振彌散加權(quán)磁共振（diffusion-weightedmagneticresonanceimaging，DW-MRI）能顯示組織中水分子的隨機擴散運動，其圖像通過水流動性差異來表征不同的組織。但DW-MRI無法直接反映唾液腺的分泌功能，其評估水分子的隨機擴散受到腮腺微循環(huán)灌注的干擾，致其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。影像學(xué)評估03.01.02.RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)由美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）和歐洲癌癥研究和治療組織（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）制定的評價標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床上最常使用的。該標(biāo)準(zhǔn)將放射損傷分為急性損傷（放射治療后3個月內(nèi)）和晚期損傷（放射治療后3個月后），評分分為5級。LENT/SOMA評分系統(tǒng)LENT/SOMA（lateeffectofnormaltissuesubjective,objective,management,andanalyticscale）評分系統(tǒng)綜合了患者主觀口干、客觀體征、口干代償行為和測量的SFR下降率，將口腔干燥分為4級，綜合地評價了口腔干燥情況。但主觀評分與客觀測量唾液腺分泌功能所得結(jié)果的一致性較差，其原因可能是這些分級標(biāo)準(zhǔn)常受患者或評價者的主觀因素影響。視覺類比量表和調(diào)查問卷通過視覺類比量表和基于生存質(zhì)量的調(diào)查問卷也被用于評價口腔干燥情況。這些方法不需借助昂貴的器械或復(fù)雜的檢測技術(shù)，至今仍得到廣泛運用，但尚未有評價口腔干燥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主觀評價方法放射性口腔干燥癥的預(yù)防策略PART03口腔健康宣教在放射治療前，對患者進(jìn)行全面的口腔健康教育，包括常規(guī)的口腔衛(wèi)生保健知識，以及放射治療后常見的口腔并發(fā)癥等相關(guān)知識。對患者口腔狀況進(jìn)行全面檢查，不良的口腔衛(wèi)生以及由此引起的牙源性、牙周感染會提高放射治療后口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。唾液腺移位術(shù)在放射治療前，將下頜下腺轉(zhuǎn)移至頦下區(qū)，受二腹肌的阻擋，下頜下腺受到輻照劑量大幅下降，此方法適用于無頸部Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤患者。唾液腺移位術(shù)在預(yù)防放射性口腔干燥癥上有顯著效果，但其實施需要專門的手術(shù)培訓(xùn)和大量的經(jīng)驗積累，因此廣泛開展尚有困難。定制的口腔可摘支架定制的口腔可摘支架如定位支架、屏蔽支架，可在放射治療時佩戴，以減少或緩解口腔并發(fā)癥。這些支架可看作特殊的活動修復(fù)體，通常由口腔醫(yī)生制作，定位支架幫助患者保持穩(wěn)定的張口頜位，既能使患者每次放射治療的靶區(qū)一致，又能把一些敏感組織推離放射野。放射治療前預(yù)防措施放射治療技術(shù)優(yōu)化推廣使用局部調(diào)強放射治療（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）技術(shù)是目前效果確切地控制放射性口腔干燥癥發(fā)生的方式之一。IMRT在3DCRT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展改進(jìn)，其各個方向的射線強度亦可改變，使其在健康組織上的投照劑量大幅低于腫瘤區(qū)域的投照劑量。PART01唾液腺保護早期對重要危及器官（organatrisk，OAR）隔離的研究主要集中在腮腺上，腮腺隔離IMRT后放射性口腔干燥癥顯著低于傳統(tǒng)放射治療方案。近年來，下頜下腺及其分泌的黏蛋白的作用越來越受到重視，減少其受照劑量可減少口腔干燥癥的發(fā)生。PART02放射治療計劃評估腫瘤控制概率和正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）是放射治療中建立生物模型用于評價放射治療方案優(yōu)劣的評估手段。通過大量數(shù)據(jù)完善生物模型中的參數(shù)得到更為精確的NTCP模型，在此之上建立的正常組織放射毒性定量分析臨床指南（QUANTEC）評估了正常組織毒性，并提出了降低并發(fā)癥的放射治療劑量建議。PART03放射治療中預(yù)防措施123唾液替代制品使用長期隨訪與口腔衛(wèi)生宣教藥物預(yù)防唾液替代制品在一定程度上能夠減輕口干癥狀，這些專門的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸鈉等可能會加重口干不適程度的成分。水和牛奶是最容易獲得的替代物，一些商業(yè)產(chǎn)品中常常加入羧甲基纖維素增加其潤滑作用，乳鐵蛋白、溶菌酶和乳酸過氧化物酶作為添加劑可模擬天然唾液的抗菌作用。放射治療后唾液減少、口腔菌群改變還極易引起猖獗齲，繼而引起口腔感染，可使用氟化物進(jìn)行保護。對于放射治療后的患者，建議每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高強度氟保護，如凝膠、托盤等；嚴(yán)格控制正餐間的糖攝入。目前尚無預(yù)防放射性口腔干燥癥的特效藥，但一些藥物如毛果蕓香堿可刺激外分泌腺導(dǎo)致唾液腺分泌，已廣泛用于治療口干癥。其他M膽堿能受體激動劑，如西維美林可能成為替代藥物，但其有效性還需要更多實驗支持。放射治療后預(yù)防措施放射性口腔干燥癥的干預(yù)策略PART04毛果蕓香堿是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的治療放射性口腔干燥癥的唯一治療方法，可刺激外分泌腺導(dǎo)致唾液腺、淚腺等分泌。該藥物通過增加唾液分泌，可有效降低患者不適感并降低由唾液減少引起的一系列并發(fā)癥，是放射性口腔干燥癥治療的基礎(chǔ)。毛果蕓香堿01其他M膽堿能受體激動劑，如西維美林可能成為替代藥物，但其有效性還需要更多實驗支持。高壓氧療法（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）在治療放射性口腔干燥癥中也具有一定效果，即使是在放射治療后多年，HBOT也能達(dá)到一定效果。其他藥物02藥物治療過程中需注意藥物的副作用，如毛果蕓香堿可能會引起出汗、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。在使用藥物治療時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如年齡、肝腎功能等，調(diào)整藥物劑量。藥物使用注意事項03藥物治療針灸雖然已被用于治療口干癥，患者主觀癥狀有一定緩解，但臨床證據(jù)不充分。經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法也被嘗試輔助治療放射性口腔干燥癥，但確切效果還需要更多證據(jù)支持。針灸與經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法低強度激光療法也被嘗試用于治療放射性口腔干燥癥，但其確切效果還需要更多證據(jù)支持。低強度激光療法物理治療可與藥物治療相結(jié)合，以提高治療效果。在進(jìn)行物理治療時，應(yīng)注意治療的頻率和強度，避免對患者造成不適。物理治療的綜合應(yīng)用物理治療口腔衛(wèi)生指導(dǎo)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、使用牙線和牙縫刷等工具，以保持口腔清潔。建議患者每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高強度氟保護，如凝膠、托盤等。唾液替代制品的使用唾液替代制品在一定程度上能夠減輕口干癥狀，這些專門的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸鈉等可能會加重口干不適程度的成分。水和牛奶是最容易獲得的替代物，一些商業(yè)產(chǎn)品中常常加入羧甲基纖維素增加其潤滑作用，乳鐵蛋白、溶菌酶和乳酸過氧化物酶作為添加劑可模擬天然唾液的抗菌作用。口腔護理的個體化方案根據(jù)患者的具體情況，如口腔干燥程度、口腔并發(fā)癥等，制定個體化的口腔護理方案。對于口腔干燥癥患者，應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題。口腔護理效果監(jiān)測與護理質(zhì)量控制PART05唾液腺分泌功能監(jiān)測口腔干燥癥狀監(jiān)測口腔并發(fā)癥監(jiān)測定期監(jiān)測唾液腺分泌功能，包括唾液流率測量、唾液腺核素顯像等，以評估治療效果。通過監(jiān)測唾液腺分泌功能的變化，及時調(diào)整治療方案。采用主觀評價方法，如視覺類比量表和基于生存質(zhì)量的調(diào)查問卷，監(jiān)測患者的口腔干燥癥狀。定期評估患者的口腔干燥癥狀，了解患者的主觀感受，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。定期檢查患者的口腔狀況，監(jiān)測口腔并發(fā)癥的發(fā)生情況，如齲齒、口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔并發(fā)癥，減少患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。效果監(jiān)測指標(biāo)對護理人員進(jìn)行放射性口腔干燥癥護理知識和技能的培訓(xùn)，提高護理