急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略的專家共識(shí)（2024版）解讀主講人：XXX2025.501一、急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理的重要性二、術(shù)前管理策略四、術(shù)后管理策略三、術(shù)中管理策略020304目錄CONTENTS五、特殊急診患者的管理0501一、急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理的重要性””常見高危因素對(duì)患者預(yù)后的影響PPCs是影響急診手術(shù)患者預(yù)后的重要因素，可導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。研究表明，早期采用圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略可顯著改善患者肺功能。02急診手術(shù)患者常因失血性休克、吸入性肺炎、氣胸等高危因素，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率顯著增加。這些并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者術(shù)后肺功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加術(shù)后死亡率。01術(shù)后肺部并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)以往的圍術(shù)期肺保護(hù)管理指南多針對(duì)擇期手術(shù)患者，缺乏針對(duì)急診手術(shù)患者的全面總結(jié)。急診手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估時(shí)間緊迫，需要更精細(xì)、迅速、高效的個(gè)體化管理。現(xiàn)有指南的局限性為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，最大程度地減少急診手術(shù)患者PPCs的發(fā)生，保護(hù)患者肺功能并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，亟需就急診手術(shù)患者圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)等多學(xué)會(huì)專家基于德爾菲法制定，具有較高的科學(xué)性和實(shí)用性。本共識(shí)的必要性0102專家共識(shí)的制定背景02二、術(shù)前管理策略評(píng)估PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前應(yīng)評(píng)估急診手術(shù)患者PPCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別相關(guān)高危因素，如男性、年齡>50歲、BMI>40kg/m2等。部分評(píng)分系統(tǒng)可輔助預(yù)測(cè)，以便早期干預(yù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。識(shí)別高危人群急診手術(shù)患者多存在多種高危因素，是亟需接受圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略的重點(diǎn)人群。對(duì)存在PPCs高危因素的患者，早期采用圍術(shù)期肺保護(hù)管理策略至關(guān)重要。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與識(shí)別01應(yīng)實(shí)施以氣道保護(hù)為核心的麻醉前處理，及時(shí)解除呼吸道梗阻，對(duì)特定患者盡快氣管插管。這是優(yōu)化急診手術(shù)患者通氣及氧合狀態(tài)的關(guān)鍵步驟，可有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉前氣道處理02麻醉誘導(dǎo)前用胃部超聲評(píng)估胃內(nèi)容物及反流風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)。如采用30°頭高位或反Trendelenburg體位，對(duì)已發(fā)生反流的患者，推薦采用頭低位。反流評(píng)估與預(yù)防氣道保護(hù)與通氣優(yōu)化0102麻醉誘導(dǎo)體位管理急診手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)采用30°頭高位或反Trendelenburg體位。這種體位有助于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者氣道安全。肌松藥的合理選擇使用短效肌松藥琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨進(jìn)行快速順序誘導(dǎo)。這些藥物起效快，可縮短患者從意識(shí)消失到氣管插管的時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間面罩正壓通氣，減少胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉誘導(dǎo)與肌松藥選擇03三、術(shù)中管理策略建議術(shù)中聯(lián)合使用PEEP及周期性肺復(fù)張等肺開放策略。這些策略可有效減少肺不張的發(fā)生，維持良好氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。聯(lián)合肺開放策略02強(qiáng)烈推薦術(shù)中采用小潮氣量機(jī)械通氣，建議潮氣量為6~8ml/kg（理想體質(zhì)量）。小潮氣量通氣可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，是肺保護(hù)性通氣策略的基礎(chǔ)。小潮氣量通氣的應(yīng)用01通氣策略的優(yōu)化圍術(shù)期應(yīng)個(gè)體化滴定PEEP，如無(wú)法實(shí)施，應(yīng)將基礎(chǔ)PEEP值設(shè)置為5cmH?O，不建議采用呼氣末零壓（ZEEP）通氣。適當(dāng)?shù)腜EEP能減少患者術(shù)中肺不張發(fā)生并維持良好氧合狀況。在無(wú)特殊情況下，雙肺通氣FiO?最好維持30%~40%，推薦急診手術(shù)患者起始FiO?不超過(guò)40%，但應(yīng)確保SpO?維持95%以上。若難以維持滿意的SpO?，應(yīng)逐漸增加FiO?，直至必要時(shí)使用純氧吸入。0102PEEP的個(gè)體化滴定氧濃度的合理調(diào)整PEEP滴定與氧濃度調(diào)節(jié)急診手術(shù)患者實(shí)施肺開放策略及個(gè)體化PEEP滴定前，建議先采用經(jīng)胸超聲評(píng)估心臟功能及容量狀態(tài)。肺復(fù)張及PEEP滴定期間應(yīng)持續(xù)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和SpO?，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和SpO?下，急診手術(shù)患者在全身麻醉術(shù)中應(yīng)進(jìn)行周期性肺復(fù)張，建議采取“30-30-30”原則。如條件允許，可采取呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)的肺復(fù)張，或采用便攜超聲、電阻抗斷層掃描等可視化技術(shù)指導(dǎo)肺復(fù)張。肺復(fù)張操作的實(shí)施心臟功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)特殊情況的處理04四、術(shù)后管理策略常規(guī)使用拮抗劑如無(wú)禁忌，推薦術(shù)后常規(guī)使用肌松藥拮抗劑。肌松殘余效應(yīng)可能導(dǎo)致呼吸功能障礙、低氧血癥和誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重者可能引發(fā)生命危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)肌松水平有條件者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肌松水平直至TOFr≥0.9。這有助于確保患者在術(shù)后能夠安全地恢復(fù)自主呼吸，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肌松藥拮抗劑的使用PART02PART01合理控制氧濃度體位管理與氣道吸引麻醉蘇醒時(shí)應(yīng)保持FiO?≤40%，以避免高FiO?誘發(fā)的肺不張。氣管拔管后可采用鼻導(dǎo)管吸氧，起始流量為2L/min，直至SpO?≥94%。如無(wú)禁忌，麻醉蘇醒期患者頭部應(yīng)抬高≥30°。應(yīng)在深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行氣道吸引，避免在氣管拔管前即刻或同時(shí)行氣道吸引，以免促進(jìn)肺部塌陷，降低氧儲(chǔ)備。氧療管理與體位調(diào)整接受急診手術(shù)的高危和/或肥胖患者在術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，并在氣管拔管后預(yù)防性使用HFNC。這可降低低氧血癥、二次氣管插管及肺部感染的發(fā)生率。高危和肥胖患者的管理急診手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中必須具備相應(yīng)的監(jiān)護(hù)條件，應(yīng)使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)狀態(tài)。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者并提高警覺，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)護(hù)特殊患者的術(shù)后處理05五、特殊急診患者的管理對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的急診手術(shù)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，建議設(shè)定潮氣量為6ml/kg、平臺(tái)壓上限為30cmH?O。對(duì)中到重度ARDS患者，推薦使用較高的PEEP。通氣參數(shù)的調(diào)整管理策略的意義采用小潮氣量通氣并限制氣道壓力可顯著降低ARDS患者的病死率。對(duì)ARDS患者行肺保護(hù)性通氣已成為共識(shí)，但應(yīng)結(jié)合機(jī)械通氣平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓、肺順應(yīng)性等進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的處理0102氣管導(dǎo)管定位與通氣模式急診胸外科患者在雙腔氣管導(dǎo)管插管后、擺放體位后，應(yīng)采用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管導(dǎo)管定位。單肺或雙肺通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施小潮氣量通氣，并設(shè)置相應(yīng)PEEP實(shí)施肺復(fù)張策略。麻醉蘇醒期的管理患者麻醉蘇醒期間采用雙肺通氣模式（潮氣量設(shè)置為6~8ml/kg），PEEP為5cmH?O。有條件者可采取以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP滴定。急診胸外科患者的管理體位與通氣策略急診顱腦創(chuàng)傷患者入室后應(yīng)維持頭部抬高30°，以降低顱內(nèi)壓。對(duì)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8分的患者，應(yīng)盡快行氣管插管。通氣參數(shù)的設(shè)置不建議采取過(guò)度通氣策略，應(yīng)維持PaCO?33~38mmHg、PaO?80~120mmHg。對(duì)顱內(nèi)壓顯著升高的患者，不推薦常規(guī)施加PEEP及肺開放策略。0102急診顱腦創(chuàng)傷患者的管理急診腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)采用小潮氣量通氣（6~8ml/kg），初始PEEP為5cmH?O，初始FiO?40%（維