神經癥候學一意識障礙(WADNm0SROUSANTwoNOLOOLRNTACTfronto-orbicularVoculovestibularfronto-orbicularVoculovestibularBuuado出·Buuado出活與維持。此開關系統包括特異性和非特異性上行投射系統。NTwoGNTWoe·意識內容包括知覺、思維、記憶、定向力、情感、意志活動等，賴以完整的大腦皮層的廣泛連接方能進行。NTwoGNTWoeNOEWCTvAnE0NOEWCTvAnE0·意識存在的前提條件是維持正常的覺醒狀態，并對周圍環境作出適當反·覺醒狀態的維持在于由各種感覺傳導路側支傳入腦干網狀結構的沖動，通過丘腦中繼使大腦皮質產生廣泛興奮，從而產生意識。·1.特異性上行投射系統·3.丘腦的非特異性核團·4.丘腦下部1.上行投射系統(1)特異性上行投射系統：丘腦丘腦中腦橋腦延髓網狀結構正面圖大腦皮質丘腦特異性上行投射系統腦干網狀結構感覺傳導路的總稱(深感覺、聽覺、淺感覺、面部感覺),除非所有的感覺傳入全喪失，否則網狀結構正面圖大腦皮質丘腦特異性上行投射系統腦干網狀結構(2)非特異性上行投射系統：·包括腦干網狀結構中的上行激活系統和上行抑制系統。·投射通路經過較多的神經元轉換，神經沖動傳導速度慢，容易被藥物阻斷。·網狀結構內神經元不能引起突觸后的有效放電，引起下一個神經元電緊張變化或維持神經元的興奮水平，對其他部位的神經興奮起易化、抑制、募集等作用。青島市市立幫院(集團)qisuousLxaLHi系指在中腦和腦橋的上位腦干中央，除界限明確的神經有一較為廣大的區域，該區域內，有各種大小不等神經元并散在分布于雜亂無章的纖維網中。傳人側支小腦丘腦圖19-4腦干網狀結構損害致意識障礙腦干上行網狀激動系統的投射纖維終止于大腦皮質廣生意識活動。腦干內腦橋上端以上部位受損并累及腦干上行網狀激動系統是導致意識障礙的主要機制。小點分布區域是引起意識障礙最常見的受損區域核、外側核群及藍斑。研究結果顯示，與覺醒有關的神經細胞位于腦橋被蓋區，可能是藍斑核去甲腎上腺素神經以及腦橋被蓋核的膽堿能神經。·對于腦干網狀結構的核團雖然尚無統一意見。腦干昏迷的特異區域·在病灶最大重疊區域集中在上腦橋被蓋核的核心部位，包括中縫復合體(NR)、藍斑核(LC)、側體被蓋核(LDT)、腳橋被蓋核(PPTg)、腳橋·比較非昏迷與昏迷患者單側病灶，單側病灶靠近中線和后被蓋，非昏迷者病灶集中在外側和前被蓋。構三個部分。·主要包括板內核、中央內側核、丘腦網狀核·板內核群：丘腦非特異投射系統主要部分·傳入沖動來自腦干網狀上行纖維及小腦栓狀核，此外還來源于蒼白球內側和其他丘腦核團2大腦皮質清醒狀態的機制機體通過各種感官接受外界的適宜刺激，產生神經沖動，通過特異性上行投射系統傳至大腦皮質，同時發出側支至上行網狀激活系統，后者將興奮傳到丘腦非特異性核團，再彌散到整個大腦皮質，對皮質的誘發電位產生易化作用，從而使皮質清醒狀態。·腦干多巴胺能、去甲腎上腺素能和5-羥色青鳥市市立醫院(集團)青鳥市市立醫院(集團)◆緊張性激活的驅動結構(丘腦下部后區和中腦中央灰質)。上行抑制性網狀結構◆腦橋中部(三叉神經根水平)以下及延上行抑制性網狀結構行激活性網狀結構尾狀核丘腦非特異核丘腦下部后區行激活性網狀結構尾狀核丘腦非特異核丘腦下部后區圖中白色筋頭代表上行激活系的籽維投射通路，黑色箭頭代表上行網狀激活系驅動結構的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網狀抑制系的新維投射通路田代表激活效應e代表抑制效應大腦皮質意識內容大腦半球任何局部的功能喪失或廣泛慢性的損害只出現意識內容的縮小而不發生昏迷等意識障礙，除非是雙側大腦半球廣泛的、急性病變或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時才會造成昏迷。意意識內容(認識度【aWanru[(覺醒狀態覺醒狀態(consciouswakefulness)清醒夢境思睡淺睡眠全麻狀態EQ\*jc3\*hps26\o\al(\s\up8(植物狀),getable)深睡眠意識水平(覺醒度【wakefulness】)分級嗜睡(+,明顯)(+,呼喚)+++穩定昏睡(sopor)(+,遲鈍)(+,大聲呼喚)+++穩定昏迷(coma)淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少-遲鈍輕度變化深昏迷一一一一顯著變化以意識內容改變為主的意識障礙意識模糊(confusion):注意力減退，定向障礙，情感淡漠，隨意活動減少，言語不連貫，思睡。譫妄狀態(delirium):注意力渙散，定向障礙，躁動不安，言語增多，多有睡眠-覺醒周期紊亂，白輕夜重，伴幻覺，呈波動性，發作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚。以意識范圍改變為主的意識障礙朦朧狀態(twilightstate):意識范圍縮小，清晰度下降。突發突止，發作后深度睡眠。漫游性自動癥：意識朦朧的特殊形式，不具有幻覺、妄想和情緒改變，無目的動作。特殊類型的意識障礙去大腦強直(decerebraterigidity):中腦與橋腦之間聯系中斷,表現為四肢強直性伸展，上臂內收并旋內，前臂伸直并過分旋前，髖內收、內轉，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，伴有呼吸不規律及全身肌肉抽搐雙側大腦皮質廣泛損害，表現為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲也稱醒狀昏迷，腦干網狀激活系統及前額葉-邊緣系統損害所致，無隨意運動、自發言語以及任何的情緒反應，可有自發性睜眼、注視、追視動作。存在睡眠覺醒周期，常見于腦干去皮層狀態無動性緘默癥閉鎖綜合征大腦半球彌漫性病變網狀激活系統病變常見為腦橋病變病理征(+)病理征(-)病理征(+)BDABD圖10-34人類去皮層僵直及去大腦僵直A,B,C去皮層僵直A:仰臥，頭部姿勢正常時，上肢半屈B和C:轉動頭部時，上肢姿勢D:去大腦僵直，上下肢均伸直l·植物狀態(VegetativeState,VS):大腦半球嚴重損害,腦干功能相對保留。對外界認知功能全部喪失，呼之不應，有無意義情感反應，原始反射，覺醒-睡眠周期。MCS):是一種嚴重的意識障礙，卻又有別于植物狀我和周圍環境的能力，預后相對更好。狀態醒周期交流能力昏迷無不存在僅有反射和姿勢反應無無無無植物狀態無存在對于不良刺激有姿勢或回縮反應，偶爾有無目的的運動能對聲音有短暫的定向有短暫的視覺注視無無強哭強笑最小意識狀態存在能觸取物體，能以適合物體的大小和形狀的方式握住或觸摸該物體，有自主的運動(如抓撓能對聲音定位，有不一致的命令執行持續的視覺注視和持續的視覺跟蹤能力勢偶爾能笑或哭閉鎖綜合征存在四肢癱瘓保留保留不能發聲，但可通過垂直方向的眼球運動和眨眼達到交流保留 無自主呼吸2V雙側針尖樣縮小→腦橋被蓋受損(eg:腦橋出血)、有機磷、嗎啡類中毒一側縮小→Horner征(eg:延髓背外側綜合征、頸內動脈夾層)眼底眼球位置向偏癱對側凝視→大腦半球(皮質側視中樞)眼球運動向偏癱同側凝視一腦干受損(腦橋側視中樞)眼球運動向下向內偏斜(凝視鼻尖)→丘腦分離性眼球運動一小腦病變雙側間腦損害(代謝性昏迷)中腦被蓋損害(累及動眼神經)腦橋損害(交感神經下行通路受累)特點(乒乓凝視)性腦病腦橋卒中正常表現：疼痛刺激頸部皮膚引起雙側瞳孔散大□正常反射存在→提示下位腦干、頸髓、上胸髓、頸交感神經功能完好正常存在一腦橋上部和中腦未受累及□一側消失→同側面神經受累(同側腦橋)雙側消失→一側三叉神經(眼支)或雙側面神經受累，提示腦橋或中腦受累，昏迷程度較深腦干反射大腦半球彌漫病變和間腦病變導致昏迷→反射出現并加強一側腦干受累→頭向該側轉動時無反射，向對側仍存在雙眼向冰水灌注側強直性同向運動→大腦半球彌漫性病變而腦干功能完好昏迷患者存在完好的反射性眼球運動→冰水灌注對側眼內收不能，同側眼外展正常→中腦病變眼前庭反射完全消失→腦橋病變-----++---++--+++5--++++---++++--+++++--++++++-+----++-引起去大腦強直→中腦病變高足跟著床，突然松手癱瘓體征癱瘓側不能自動伸直，向外傾倒深度昏迷患者腦膜刺激征陰性過度換氣雙側大腦半球、中腦被蓋上部潮式呼吸雙側大腦半球機械樣呼吸中腦吸氣延長，繼呼吸停止腦橋三叉神經運動核水平叢集性呼吸腦橋下部或延髓上部呼吸徐緩小腦幕上顱內壓增高不規則呼吸延髓下部抽泣樣呼吸(共濟失調呼吸)延髓呼吸中樞(背內側)睡眠時無自主呼吸延髓被蓋部、高頸髓瞳孔對光反射反射性眼球運動對疼痛的運動反應呼吸節律失常早期間腦瞳孔小光反射存在反射存在反射存在運動充分腦部不回結構病變和代謔性腦病WW晚期間腦瞳孔小光反射存在反射存在反射存在運動充分去皮層(上肢屬曲)陳-施呼暖中腦固定中等大小光反應消失內收受損只有外展去大腦(上肢伸直)中樞性過度通氣(對導放昏迷的族病無定位意義)反射消失遲緩或下肢屈曲嘆息樣呼吸Glasgow昏迷量表(GCS)項目自發自己睜眼15分意識清楚；12-14分輕度意識障礙：9-11分中度意識障礙，3~8分昏迷語言呼叫時睜眼3分疼痛刺激時睜眼1分語言能正確會話5分說話能被理解，但無意義3分能發出聲音，但不能被理解最高分為15分，最低分為3分，分數越低則意識障礙越重。不發聲1分因氣管插管或切開而無法正常發聲，以“T”(tube)表示3~8分以下為重度損傷，預后差；9~12分中度損傷；13~15分輕度損傷口令能執行簡單的命令改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分NeurD5分3分1分眼睛眼睛疼痛刺激睜眼=2分不睜眼=1方疼痛刺激睜眼=2分不睜眼=1方ANDs呼之睜眼=3分呼之睜眼=3分言語錯亂=3分今年是言語錯亂=3分今年是哪一年?言語難辨=2分=3分言語難辨=2分應答錯誤=4分無反應定向正常=5分應答錯誤=4分無反應定向正常=5分不語=1分ANDS無動作=1分=2分(1)眼瞼水腫或面部骨折患者：睜眼反應無法測，管的縮寫。如前者這個總分10分，就用10T記錄。3-8分意識障礙的病因腦干上行網狀激活系統丘腦彌散投射系統大腦皮質廣泛損害意識障礙的病因包括腦結構的損害和功能障礙兩類(1)顱內疾病：·幕上病變：只有廣泛的，兩側的，急性的，或向下壓迫丘腦或中腦非特異性上行投射系統才造成昏迷；(大多引起顱內壓升高，腦疝形成)·幕下病變：導致網狀結構的直接破壞(腦干病變);小腦病變1、有神經系統癥狀，結合病史判斷，如下圖所示：急性昏迷有高血壓，急性腎炎，血壓急劇升高--…高血壓腦病有心房顫動，感染性心內膜炎，靜脈炎----…腦梗塞。病史緩慢出現昏迷膜下血腫頭外傷數小時后逐漸發生昏迷----…硬膜外血腫2、有腦膜刺激癥狀，顱內壓升高，結合腦脊液判斷，如下圖所示：血性蛛網膜下腔出血檢驗正常----肺性腦病腦脊液外觀無色透明檢驗異常-……細胞增多，分類淋巴細胞增多，蛋白含量增多，糖氯化物含量降低，考慮結核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎-------病原體檢查細胞數增多明顯，蛋白含量增加，糖氯化物含量降低----…化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓炎---病原體檢查。q(2)代謝紊亂和中毒(阻斷網狀結構突觸傳遞)·營養物質缺乏：缺血、缺氧、低血糖·內源性毒素積聚：肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、乳酸性酸中毒、血糖升高糖尿病酮癥酸中毒，高滲性高血糖狀態血糖血糖降低低血糖昏迷有感染癥狀-----膿毒癥，肺炎，中毒性痢疾血氨升高，有肝功異常----肝昏迷瞳孔縮小----有機磷中毒，鎮靜安眠藥及成癮性藥物中毒血糖正常突然昏迷，呼吸緩慢，血壓下降----填靜安眠藥及成癮性藥物中毒呼吸有酒精味----酒精中毒既往反復抽描-------癲癇腦間解毒尿，滴滴心肝肺一昏迷病因十字訣腦一腦病；間—癲癇；解—電解質紊亂；毒—中毒；尿—尿毒癥；V腦干損傷保持氣道通暢腦干未受損腦干損傷無脈搏，進行CPR排除中毒，頭部CT3.必要時行頭顱鉆孔3.必要時行頭顱鉆孔3.頭部CT或血管造影CT正常非手術病變，如雙側梗死支持治療細菌性腦膜炎等抗生素細菌性腦膜炎等抗生素支持治療不可行手術的病變，如皰疹性腦膜炎等支持治療支持治療病情穩定后進行血管造影正常動脈瘤或動靜脈痿必要時再次血管造影酌情進行手術急救處理：保持呼吸道通暢●體位：去枕平臥、頭偏向一側●清除氣道異物●氧氣吸入●呼吸興奮劑的應用●氣胸或血氣胸的處理維持循環●開放靜脈通道、保持通暢●維持血壓降低顱內壓，控制腦水腫●脫水劑的應用：如20%的甘露醇、利尿劑●激素的應用維持水、電解質、酸堿平衡●保持出入量平衡●注意營養鎮靜、止痛●對興奮、躁動、抽搐可用安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛、氯丙嗪、非●抽搐停止立即停止注射，可以半小時后重復注射，注意呼吸抑制；也可以安定●每下降1℃體溫，腦代謝率可降低6.7%,顱內壓下降5.5%,頭部放置冰帽或冰袋，使體溫將至35~37℃,必要時可以加以人工冬眠療法或亞冬眠療法，體溫小于35℃給予保暖和復溫，亞低溫(34~36℃)對腦保護最有利對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進行側腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、擴創、縫合、包扎，并應注意、有無內臟出血抗生素的應用：昏迷者很容易合并感染，一般均使用抗生素治療，若嚴重感腦脊液等，同時做藥物敏感試驗，選用合適的抗