健全醫(yī)院感染管理制度總則一、目的為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)所有部門、科室和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬等。三、管理原則1.預(yù)防為主：將醫(yī)院感染的預(yù)防放在首位，采取綜合措施，減少感染的發(fā)生。2.分級管理：建立醫(yī)院感染管理組織體系，實(shí)行分級管理，明確各級人員的職責(zé)和權(quán)限。3.全員參與：醫(yī)院感染管理是全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，人人參與，形成良好的感染控制氛圍。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)，提高醫(yī)院感染管理水平。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為委員。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問題。2.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職醫(yī)院感染管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)包括：制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程，并監(jiān)督實(shí)施。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。對醫(yī)院的消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)和驗(yàn)收，提出醫(yī)院感染防控的建議。與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理工作情況，接受指導(dǎo)和監(jiān)督。3.臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長和兼職醫(yī)院感染管理人員為成員。臨床科室醫(yī)院感染管理小組的主要職責(zé)包括：制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程，并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。對本科室患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染病例。對本科室的消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理中的問題和建議。組織與實(shí)施一、人員培訓(xùn)1.醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的基本知識(shí)、預(yù)防控制措施、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式。2.新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。在職醫(yī)務(wù)人員每年至少接受一次醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要內(nèi)容之一。3.對醫(yī)院感染管理相關(guān)人員，如醫(yī)院感染管理科工作人員、臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員等，應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平和管理能力。二、監(jiān)測與報(bào)告1.醫(yī)院建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和報(bào)告。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體耐藥性等。2.臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染病例監(jiān)測點(diǎn)，由科室醫(yī)院感染管理小組成員負(fù)責(zé)對本科室患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報(bào)告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析和報(bào)告。每月定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的防控措施。4.當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并配合開展調(diào)查和處置工作。三、消毒隔離1.醫(yī)院建立完善的消毒隔離制度，對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)療用品等進(jìn)行定期消毒和滅菌。消毒隔離工作應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，確保消毒效果。2.臨床科室應(yīng)根據(jù)診療工作的需要，合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，嚴(yán)格區(qū)分不同區(qū)域的人員和物品流動(dòng)，防止交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣等。接觸患者血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或面罩。4.醫(yī)院對醫(yī)療器械和醫(yī)療用品的消毒滅菌工作應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理，按照醫(yī)療器械和醫(yī)療用品的種類、用途和使用頻率，選擇合適的消毒滅菌方法和設(shè)備。一次性使用醫(yī)療器械和醫(yī)療用品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀，不得重復(fù)使用。5.醫(yī)院對醫(yī)療廢物的管理應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存和處置制度，防止醫(yī)療廢物對環(huán)境和人體健康造成危害。四、抗菌藥物管理1.醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和監(jiān)督。抗菌藥物的使用應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者的病情、感染部位、病原體種類等因素，合理選擇抗菌藥物的種類、劑量和療程。2.臨床科室應(yīng)設(shè)立抗菌藥物管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，主治醫(yī)師和藥師為成員。抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)對本科室抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理和監(jiān)督，定期對本科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測和管理，定期對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正抗菌藥物濫用的現(xiàn)象。對存在嚴(yán)重抗菌藥物濫用行為的科室和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評，并給予相應(yīng)的處罰。4.藥師應(yīng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，提供抗菌藥物的藥學(xué)咨詢服務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物。對使用抗菌藥物的患者，應(yīng)密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。五、手衛(wèi)生1.醫(yī)院建立手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)對手衛(wèi)生的管理和監(jiān)督。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。2.醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、洗手液、干手器等，并確保設(shè)施的正常使用。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作前后、接觸患者前后、接觸患者血液、體液、分泌物等后，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對手衛(wèi)生工作的監(jiān)督和檢查，定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對不遵守手衛(wèi)生規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并給予相應(yīng)的處罰。監(jiān)督與評價(jià)一、內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理監(jiān)督小組，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部等部門的負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)院感染管理監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染管理工作的日常監(jiān)督檢查，定期對臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)部門，并督促整改。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)院感染管理工作的自我監(jiān)督檢查，定期對本科室的消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。二、外部監(jiān)督1.醫(yī)院接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合開展醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)和質(zhì)量評估。2.醫(yī)院定期邀請專家對醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)。三、評價(jià)與改進(jìn)1.醫(yī)院定期對醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括制度的完善性、執(zhí)行的有效性、感染防控效果等方面。評價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院管理績效考核的重要內(nèi)