護理個案學校名稱：xxx醫(yī)科大學班級：xxx班學生姓名：xxxx實習科室：婦產科實習時間：2012.10~.11.10病人入院評估表姓名 ：萬xx科別： 婦產科病室1402床號13住院號14410基本資料性別女年齡29民族漢籍貫滬職業(yè)職員婚姻狀況已婚文化程度未知工作單位未提供聯(lián)系地址上海市電話未提供聯(lián)系人萬xx關系本人入院日期13年10月14日11時12分入院方式急診√門診轉診步行輪椅陪同者父母√配偶子女其他生命體征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg體重55Kg身高164cm過敏史√無有食物藥物其他衛(wèi)生處理√已作未作入院介紹√已作未作通知醫(yī)生日期2013/10/14時間11:15am醫(yī)生姓名張x接待護士簽名xx健康管理資料收集日期10/14時間11:20來源√病人家屬其他姓名關系入院診斷腹腔內出血、異位妊娠可能入院經過（主訴+現(xiàn)病史）主訴：停經54天，不規(guī)則陰道流血10天。現(xiàn)病史：患者平素月經規(guī)則，145-8/28-30，量中，無痛經，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流產一次。患者訴2013.10.4無明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少，當時患者無腹痛、腹脹，無惡心吐，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、腹瀉，當時以為月經來潮，故未予以重視。2013.10.9起陰道出血增多，為月經量，色紅，遂至虹婦幼保健醫(yī)院就診，查尿妊娠試驗：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內膜回聲均勻，內膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，左側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內外未見妊娠聲像，右側盆腔實質占位，盆腔積液。醫(yī)生建議觀察，如出現(xiàn)腹痛加重隨診，4天后復查。患者及家屬遂于2013.10.12至我院門診就診，查血HCG940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側卵巢（長38mm寬24mm），內見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排。門診擬“腹腔內出血，異位妊娠可能”急診收治入院。患者自發(fā)病以來，精神一般，睡眠可，胃納可，大小便正常，體重無明顯減輕。過去病史√無有目前用藥√無不祥有家族史√無有與患者關系疾病診斷認識感覺意識√清淡漠嗜睡煩躁半昏迷昏迷。面部表情平靜憂郁愁苦評估語言溝通√正常言語困難失語不能評估其他感覺視覺√正常近視遠視弱視其他聽覺正常弱聽失聰其他定位√正常眩暈舒適程度√無不適稍不適疼痛部位性質程度思維√正常混亂注意力分散記憶力下降不能評估其他心理反應一般開朗憂慮√緊張恐懼思念正常對疾病的認識認識√不理解不能正視隱瞞家屬對疾病的認識認識√一知半解不知道不能評估病人入院評估表（續(xù)）姓名 xxx科別 婦產科病室1402床號13住院號14410家庭家庭情況一般√美滿欠佳夫妻關系√和睦欠佳分居離異喪偶其他子女√無有子個女個關系和睦欠佳活動?運動心血管心率78次/分心律√齊不齊EKG√未做正常異常心臟不適√無心慌胸悶其他末梢循環(huán)√正常肢端發(fā)紺肢端無搏動呼吸道呼吸頻率18次/分呼吸形態(tài)√正常不規(guī)則氣促緩慢困難呼吸道不適√無咳嗽咳痰咳血顏色性狀自行咳痰能不能輔助呼吸√無有吸氧升/分氣管插管氣管切開其他活動障礙√無全癱截癱偏癱部位其他處理能力（1—3級）完全依賴協(xié)助自理進食√個人衛(wèi)生√行走√入廁√上下床√營養(yǎng)?代謝飲食√普食流質半流質特殊飲食禁食鼻飼量ml胃管更換日期事物偏好忌食食欲√正常增加減低不思飲食惡心吞咽困難體型√正常肥胖瘦小近期體重增加減低無變化口腔粘膜√完整破損其他假牙無有上下固定活動皮膚粘膜顏色√正常蒼白潮紅黃染紫紺其他彈性√正常水腫部位溫度正常濕冷濕熱完整性√完整皮疹出血點膿包破損潰瘍褥瘡部位大小排泄排尿√正常異常潴留失禁尿頻尿急少尿留置導尿導尿管更換日期排便√正常次數1次/天異常便秘失禁腹瀉造口部位引流√無有類型引流液性狀量ml出血無√有性狀暗紅量月經量出汗√正常異常睡眠睡眠習慣8小時/天√正常失眠輔助睡眠√無有藥物午睡無有宗教√無有佛教基督教天主教回教其他其他費用支付公費自費√醫(yī)保其他護理評估患者全身異常癥狀和體征情況：停經54天，陰道不規(guī)則流血10天，色暗紅。無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。輔助檢查：尿妊娠試驗：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內膜回聲均勻，內膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，左側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內外未見妊娠聲像，右側盆腔實質占位，盆腔積液。2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側卵巢（長38mm寬24mm），內見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排動態(tài)監(jiān)測B超,血HCG等護理觀察的要點：1、手術前：A：觀察陰道出血的量、色、性質。B：觀察腹部體征和有無腹痛癥狀。C：監(jiān)測病人生命體征D：患者心理狀態(tài)手術后A：腹腔引流管引流液的色、質、量；B：傷口輔料有無滲血滲液污跡等情況C：術后腸蠕動恢復情況及排便情況；護理診斷項目表姓名xxx 科別婦科 病室1403 床號 13住院14410序號確認日期護理診斷/問題效果評價停止日期簽名=1\*GB3①潛在并發(fā)癥：出血性休克，感染=2\*GB3②焦慮：與擔心生命安危有關，擔心手術效果=3\*GB3③預感性悲哀：與失去胎兒有關。=4\*GB3④知識缺乏：缺乏宮外孕護理的相關識。=5\*GB3⑤自尊紊亂:與擔心將來的生育能力有關。效果評價：R=解決I=進步U=不變W=惡化健康宣教單姓名：xxx科室：婦科病室：1403床號：13住院號：144101）活動指導：術后6h內去枕平臥，指導患者家屬若黃忠發(fā)生嘔吐時頭偏向一側，注意嘔吐后口腔衛(wèi)生。鼓勵患者早期活動，術后6小時后指導患者床上活動，多翻身，術后第一天可鼓勵患者床邊活動，促進腸排氣，循序漸進，勞逸結合。下床活動時，應預防體位性低血壓的發(fā)生，應有他人協(xié)助，預防跌倒。2）飲食指導：術后六小時禁飲食，6小時候可飲水，術后第一天可少量喝米湯，禁食奶、糖、豆制品類，防止術后腸脹氣。肛門排氣后可進半流質飲食，如稀飯、面條等易消化軟食，逐步過渡到米飯，排便之后可進普通飲食，以營養(yǎng)豐富易于消化為原則，注意補充高蛋白、高熱量、富含鐵的食物，如雞蛋、瘦肉、紅棗、動物肝臟等，以增加抵抗力，利于機體恢復。3）管道的護理：保持輸液管道的通暢，無紅腫，無外滲。術后一般保留尿管24小時，以免膀胱充盈影響手術切口愈合。注意觀察尿管是否通暢，尿的顏色，性質和量，并做好記錄。指導患者再翻身時應保持尿管通暢，防止扭曲或者受壓。每日行會陰擦洗一次。尿管拔除后，指導患者多飲水，保持會陰部清潔干燥，勤洗勤換，防止感染的發(fā)生。4）心理護理：認真做好入院評估，做好心理分析。耐心向患者及家屬簡介相關知識，是患者及家屬積極接受治療、配合護理；維護患者自尊，幫助其渡過悲哀期；鼓勵家屬提供心理安慰和支持。針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸、多溝通，積極做好健康宣教，增強治療信心。同時多給患者良性信息，建立良好的護患關系。5）傷口的護理：腹部傷口給予沙袋加壓6小時，用以壓迫止血，并嚴密觀察傷口是否有滲血，切口周圍皮膚是否有淤血等。觀察有無腹腔內出血，注意腹痛情況，術后出血多發(fā)生于24小時內。6）用藥指導：靜點甲硝唑的時侯，患者略感惡心、胃腸道不適，這主要是藥物的副作用，告知病人家屬待病人排氣進食后會好轉。遵醫(yī)囑給你靜點維生素C、10%KCL，以及生理需要的液體。知道病人在靜脈補鉀的時候滴數不宜過快，不要隨意調節(jié)。另外在解大小便時注意保護好手臂上的血管，避免藥液外滲。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院成人科病人出院評估姓名xxx科別婦科床號13床住院號14410患者，女性，29歲，入院時間：2xxx年10月14日，出院時間：xx年10月25日入院診斷：腹腔內出血，異位妊娠可能入院評估：患者主訴：停經54天，不規(guī)則陰道流血10天。

查體：神清，氣平，心肺（-）。腹平軟，下腹壓痛（-），無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及