護理個案學校名稱：xxx醫(yī)科大學班級：xxx班學生姓名：xxxx實習科室：婦產科實習時間：2012.10~.11.10病人入院評估表姓名 ：萬xx科別： 婦產科病室1402床號13住院號14410基本資料性別女年齡29民族漢籍貫滬職業(yè)職員婚姻狀況已婚文化程度未知工作單位未提供聯(lián)系地址上海市電話未提供聯(lián)系人萬xx關系本人入院日期13年10月14日11時12分入院方式急診√門診轉診步行輪椅陪同者父母√配偶子女其他生命體征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg體重55Kg身高164cm過敏史√無有食物藥物其他衛(wèi)生處理√已作未作入院介紹√已作未作通知醫(yī)生日期2013/10/14時間11:15am醫(yī)生姓名張x接待護士簽名xx健康管理資料收集日期10/14時間11:20來源√病人家屬其他姓名關系入院診斷腹腔內出血、異位妊娠可能入院經過（主訴+現(xiàn)病史）主訴：停經54天，不規(guī)則陰道流血10天?，F(xiàn)病史：患者平素月經規(guī)則，145-8/28-30，量中，無痛經，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流產一次。患者訴2013.10.4無明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少，當時患者無腹痛、腹脹，無惡心吐，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、腹瀉，當時以為月經來潮，故未予以重視。2013.10.9起陰道出血增多，為月經量，色紅，遂至虹婦幼保健醫(yī)院就診，查尿妊娠試驗：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內膜回聲均勻，內膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，左側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內外未見妊娠聲像，右側盆腔實質占位，盆腔積液。醫(yī)生建議觀察，如出現(xiàn)腹痛加重隨診，4天后復查?；颊呒凹覍偎煊?013.10.12至我院門診就診，查血HCG940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側卵巢（長38mm寬24mm），內見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排。門診擬“腹腔內出血，異位妊娠可能”急診收治入院。患者自發(fā)病以來，精神一般，睡眠可，胃納可，大小便正常，體重無明顯減輕。過去病史√無有目前用藥√無不祥有家族史√無有與患者關系疾病診斷認識感覺意識√清淡漠嗜睡煩躁半昏迷昏迷。面部表情平靜憂郁愁苦評估語言溝通√正常言語困難失語不能評估其他感覺視覺√正常近視遠視弱視其他聽覺正常弱聽失聰其他定位√正常眩暈舒適程度√無不適稍不適疼痛部位性質程度思維√正?；靵y注意力分散記憶力下降不能評估其他心理反應一般開朗憂慮√緊張恐懼思念正常對疾病的認識認識√不理解不能正視隱瞞家屬對疾病的認識認識√一知半解不知道不能評估病人入院評估表（續(xù)）姓名 xxx科別 婦產科病室1402床號13住院號14410家庭家庭情況一般√美滿欠佳夫妻關系√和睦欠佳分居離異喪偶其他子女√無有子個女個關系和睦欠佳活動?運動心血管心率78次/分心律√齊不齊EKG√未做正常異常心臟不適√無心慌胸悶其他末梢循環(huán)√正常肢端發(fā)紺肢端無搏動呼吸道呼吸頻率18次/分呼吸形態(tài)√正常不規(guī)則氣促緩慢困難呼吸道不適√無咳嗽咳痰咳血顏色性狀自行咳痰能不能輔助呼吸√無有吸氧升/分氣管插管氣管切開其他活動障礙√無全癱截癱偏癱部位其他處理能力（1—3級）完全依賴協(xié)助自理進食√個人衛(wèi)生√行走√入廁√上下床√營養(yǎng)?代謝飲食√普食流質半流質特殊飲食禁食鼻飼量ml胃管更換日期事物偏好忌食食欲√正常增加減低不思飲食惡心吞咽困難體型√正常肥胖瘦小近期體重增加減低無變化口腔粘膜√完整破損其他假牙無有上下固定活動皮膚粘膜顏色√正常蒼白潮紅黃染紫紺其他彈性√正常水腫部位溫度正常濕冷濕熱完整性√完整皮疹出血點膿包破損潰瘍褥瘡部位大小排泄排尿√正常異常潴留失禁尿頻尿急少尿留置導尿導尿管更換日期排便√正常次數(shù)1次/天異常便秘失禁腹瀉造口部位引流√無有類型引流液性狀量ml出血無√有性狀暗紅量月經量出汗√正常異常睡眠睡眠習慣8小時/天√正常失眠輔助睡眠√無有藥物午睡無有宗教√無有佛教基督教天主教回教其他其他費用支付公費自費√醫(yī)保其他護理評估患者全身異常癥狀和體征情況：停經54天，陰道不規(guī)則流血10天，色暗紅。無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。輔助檢查：尿妊娠試驗：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內膜回聲均勻，內膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，左側卵巢形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內外未見妊娠聲像，右側盆腔實質占位，盆腔積液。2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側卵巢（長38mm寬24mm），內見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排動態(tài)監(jiān)測B超,血HCG等護理觀察的要點：1、手術前：A：觀察陰道出血的量、色、性質。B：觀察腹部體征和有無腹痛癥狀。C：監(jiān)測病人生命體征D：患者心理狀態(tài)手術后A：腹腔引流管引流液的色、質、量；B：傷口輔料有無滲血滲液污跡等情況C：術后腸蠕動恢復情況及排便情況；護理診斷項目表姓名xxx 科別婦科 病室1403 床號 13住院14410序號確認日期護理診斷/問題效果評價停止日期簽名=1\*GB3①潛在并發(fā)癥：出血性休克，感染=2\*GB3②焦慮：與擔心生命安危有關，擔心手術效果=3\*GB3③預感性悲哀：與失去胎兒有關。=4\*GB3④知識缺乏：缺乏宮外孕護理的相關識。=5\*GB3⑤自尊紊亂:與擔心將來的生育能力有關。效果評價：R=解決I=進步U=不變W=惡化健康宣教單姓名：xxx科室：婦科病室：1403床號：13住院號：144101）活動指導：術后6h內去枕平臥，指導患者家屬若黃忠發(fā)生嘔吐時頭偏向一側，注意嘔吐后口腔衛(wèi)生。鼓勵患者早期活動，術后6小時后指導患者床上活動，多翻身，術后第一天可鼓勵患者床邊活動，促進腸排氣，循序漸進，勞逸結合。下床活動時，應預防體位性低血壓的發(fā)生，應有他人協(xié)助，預防跌倒。2）飲食指導：術后六小時禁飲食，6小時候可飲水，術后第一天可少量喝米湯，禁食奶、糖、豆制品類，防止術后腸脹氣。肛門排氣后可進半流質飲食，如稀飯、面條等易消化軟食，逐步過渡到米飯，排便之后可進普通飲食，以營養(yǎng)豐富易于消化為原則，注意補充高蛋白、高熱量、富含鐵的食物，如雞蛋、瘦肉、紅棗、動物肝臟等，以增加抵抗力，利于機體恢復。3）管道的護理：保持輸液管道的通暢，無紅腫，無外滲。術后一般保留尿管24小時，以免膀胱充盈影響手術切口愈合。注意觀察尿管是否通暢，尿的顏色，性質和量，并做好記錄。指導患者再翻身時應保持尿管通暢，防止扭曲或者受壓。每日行會陰擦洗一次。尿管拔除后，指導患者多飲水，保持會陰部清潔干燥，勤洗勤換，防止感染的發(fā)生。4）心理護理：認真做好入院評估，做好心理分析。耐心向患者及家屬簡介相關知識，是患者及家屬積極接受治療、配合護理；維護患者自尊，幫助其渡過悲哀期；鼓勵家屬提供心理安慰和支持。針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸、多溝通，積極做好健康宣教，增強治療信心。同時多給患者良性信息，建立良好的護患關系。5）傷口的護理：腹部傷口給予沙袋加壓6小時，用以壓迫止血，并嚴密觀察傷口是否有滲血，切口周圍皮膚是否有淤血等。觀察有無腹腔內出血，注意腹痛情況，術后出血多發(fā)生于24小時內。6）用藥指導：靜點甲硝唑的時侯，患者略感惡心、胃腸道不適，這主要是藥物的副作用，告知病人家屬待病人排氣進食后會好轉。遵醫(yī)囑給你靜點維生素C、10%KCL，以及生理需要的液體。知道病人在靜脈補鉀的時候滴數(shù)不宜過快，不要隨意調節(jié)。另外在解大小便時注意保護好手臂上的血管，避免藥液外滲。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院成人科病人出院評估姓名xxx科別婦科床號13床住院號14410患者，女性，29歲，入院時間：2xxx年10月14日，出院時間：xx年10月25日入院診斷：腹腔內出血，異位妊娠可能入院評估：患者主訴：停經54天，不規(guī)則陰道流血10天。

查體：神清，氣平，心肺（-）。腹平軟，下腹壓痛（-），無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及