醫院超聲科制度規范匯總

超聲科工作制度

一、自覺遵守醫院的各項規章制度，遵守醫德規范，按時接診，維護好秩序，不與病人

發生爭執，廉潔行醫，接受監督。

二、當班所有醫師上班前5分鐘參加科內朝會，報告錄入員做好各種準備，按時開診,

嚴格遵守操作規程，保證檢查質量，發現疑難病例應請上級醫師復查或申請科內會診，必要

時與臨床醫師聯系床邊會診。

三、急診病人隨到隨檢。危重病人及老年患者對不宜搬動的病人應到床旁檢查。急診病

例檢查時將結果口頭告之主管醫師，檢查結束后30分鐘內書寫或打印報告。常規檢查報告2

小時內完成，疑難病人診斷報告延發時間不應超過24小時。

四、按超聲報告書寫規范書寫診斷報告，所有診斷報告，均應由本院具有執業醫師資格

的醫師簽字，由本科主治醫師以上資格人審核簽發。

五、各種特殊檢查，應事先預約。六、與臨床合作積極開展新業務。

七、重點病人應按規定送行詳細的記載，新開展技術項目病例名字前加“*”，需隨訪病例

名字前加“？”符號以便復查、追蹤隨訪，危急值報告病例名字前加“！”以便登記。

八、愛護儀器設備，嚴格遵守操作規程，保證工作正常運轉。檢查結束后，關機斷電，

全面整理室內環境衛生，下班時，關好門窗。注意安全用電，愛護操作儀器并指定專人保養，

定期進行檢修。

九、全科工作人員應積極參加醫療、科研、教學等工作，互相配合，努力完戊各項工作

任務。

超聲科安全制度

一、嚴格按照國家和醫院關于安全方面的規章制度，強化醫療安全的觀念，克服麻痹大

意的思想，努力做好醫療安全工作。

二、落實各種防范措施，做到勤檢查，勤布置，確保安全。

二、專業工作中，嚴格執行操作規程，按技術說明書的安全要求開展檢直。四、注意用

電安全，發現可疑情況，及時切斷電源，保證患者的人身安全。五、正確使用防火器材，各

診室禁止吸煙，防止火災。

六、下班前，各診室關閉各種電器設備的電源開關，水源開關，門窗是否關好。值夜班

醫師接班時再次檢查各診室的水、電、門窗的關閉情況，并記錄備查。

超聲科報告時限要求

一、普通門診病人當時發放報告。

1

二、急診椅杳，即時發放口頭報告，30分鐘內發放書面報告。

三、常規檢查2小時內發放報告。

四、床邊檢查，會診病例及疑難病例24小時內發放報告。

超聲科急救藥械和造影劑的使用保管制度

一、超聲科的急救藥械和造影劑的使用保管指定專人負責，按相關規定管理。二、急救

藥械的配備按醫院統一規定配備。

三、負責人定期清理儲各情況，及時更換過期藥品，檢查急救用品的完好。四、急救藥

械和造影劑的使用嚴格按相關規定執行。

五、各班使用急救藥械和造影劑后，應向指定負責人交班。

六、急救藥械和造影劑的使用保管過程中出現問題，向科主任報告。

超聲科進修、實習生管理制度

一、進修實習工作由科室根據醫院有關規定統一計劃安排。

二、科室指定專人負責進修實習工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人

員條件。選派有經驗的醫務人員進行指導。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期

檢查，努力完成。

三、進修實習人員要遵守醫院的各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，

進修生的上班時間應與帶教老師同步，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

四、經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，征求意見，改進工作。

五、進修實習人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯

誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

六、進修實習期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

超聲科影像重點病例隨訪及跟蹤制度

一、科室指定專人負責進行隨訪登記。

二、門診及住院需隨訪病例均應在檢查過程中保存完整資料和圖片，在姓名前加“？”

號，并由負責人在一定時間內完成隨訪并完成記錄。

三、手術病例隨訪記錄內容應包括超聲所見及可能診斷，手術所見、病理診斷。

四、介入治療病人由經治醫師全程隨訪并填寫完整隨訪表。

五、檢查醫生每月查看大人的隨訪病例，科主任每月查看所有的隨訪病例，并選取一定

病例進行全科病例討論，并形成會議記錄備查。

六、隨訪資料由負責人每月進行統計，管理。

2

超聲科與臨床診斷的復核制度

一、在科主任領導下，全科人員共同遵守質量管理制度。

二、由質控員根據病案抽查隨訪記錄，計算科室診斷符合率，統計個人的診斷符合率。

三、本科室診斷符合率控制在90%以上，對不達標的限期改正。

超聲科值班醫師制度

一、按醫院作息時間提前10分鐘交接班，了解交柒班的遺留問題并立即投入工作。

二、負責處理當時或上一班的遺留問題，負責每天一次的安全巡查。

三、夜班醫生應具有本專業執業醫師資格，嚴格按照操作規程檢查急診患者。四、使用

急診報告程序，急診疑難病例或跨專業病例需請求科主任安排上級

醫師會診，并按急診規定時間發放報告。

五、非急診的疑難病例或跨專業的病例，與臨床醫生及患者充分溝通后交到白班復查。

六、工作時間保持值班電話暢通。

七、參加科室朝會，報告當班期間發生的特殊事件及交班事宜。

超聲科重點疑難病例分析討論制度

一、科室每月在隨訪病例及歸檔手術病例中選擇較特殊的疑難病例召開分析討論會。

二、每次疑難病例討論會時，必須事先做好準備，負責檢查的醫生應將有關材料加以整

理，盡可能做出書面摘耍，發給參加討論的人員，預作發言準備。

三、開會時由主任或副主任醫師主持，由檢查醫生負責介紹及解答有關病情、診斷、治

療、聲像圖表現及報告書寫等方面的情況，并提出診斷意見，參加討論人員均可積極發言，

提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

四、疑難病例討論會由專人負責紀錄。

超聲科科內學習制度

一、制定科內業務學習計劃，包括學習時間、學習地點、學習內容、授課人，堅持每月

一次的科內業務學習。

二、授課人按照學習內容準備PPT講義。

三、鼓勵各級醫務人員參加專業學術活動、學習班、培訓班等各項繼續教育學習，不斷

更新知識，提高專業技術理論水平。

四、每年進行醫療衛生管理法律、法規、規章的培訓，增強醫務人員的法律意識。

超聲科報告審核制度

3

3、請本科上級醫師椅杳復核，確認椅杳結果的準確性。

4、做好搶救藥品和器械的準備，隨時準備搶救。

5、科主任為制度管理者，有違反.上述要求者，按超聲科質量管理制度處罰。

超聲科診斷報告書寫規范

報告單上分為患者基本信息、靜態圖像、檢查所見、檢查提示。

1、基本信息填寫病人姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、檢查編號、檢查項口等。

2、檢查時應按超聲科各臟器圖像控制標準采集圖像，報告上的靜態圖像一般為單幅或多

幅圖像，主要為無陽性發現的臨床鑒別診斷圖像，或有陽性發現診斷圖片。

3、檢查所見欄是檢查時的客觀所見，應細致、客觀、文字簡練，描述全面，不需加入任

何主觀判斷。一般描述為外形、輪廓、組織結構、管道及臟器實質回聲，以及必要的測量數

據。病變描述首先敘述為彌漫性或局灶性，以及各種臟器中各聲像圖的不同表現。局灶性病

變應做定位、測量及其他重點描述。

4、檢查提示欄為超聲檢查后提示的診斷意見，包括有無病變以及病變的性質。

（1）病變的部位或臟器。

（2）病變在超聲聲像圖上所表現的物理性質（液性、實質性、混合性、氣體、纖維化、

鈣化等）。

（3）能從圖形資料作出疾病確定診斷者，可提示病名診斷（或可能診斷）。

（4）如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。

（5）考慮可能為多種疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建議。

5、超聲檢查報告應用計算機打印方式生成，無涂改，避免錯別字。在任何情況下不得出

具假報告。

6、用中文及阿拉伯數字書寫報告，以厘米為單位，用英文cm表示，由具有執業醫師證

的醫師簽名發放報告。急診報告需報告時間具體到分鐘。

超聲科質量控制管理制度

一、在科主任的領導下，設立質量管理小組，由科主任任組長。

二、科主任負責加強科內人員的政治及業務學習，提高科內工作人員的政治水平和道德

修養，樹立全心全意為患者服務的思想。

三、設立質控員一名，專門負責進行檢查和日常工作的質量控制，做好各種質量記錄，

如差錯事故登記、臨床隨訪記錄、科內會診記錄、疑難病例討論記錄、危急值登記等。

5

四、設立教學組長一名，專門負責對進修、實習學生進行管理。同時負責組織科室內的

業務學習。

五、對診斷報告的書寫要求規范化，對圖像的采集要求標準化，質控員負責每月檢查一

次各種記錄、報告質量、圖像控制情況，并向科主任匯報。

六、科室每月組織一次圖像質量及報告質量評價會議，每月組織一次疑難病例討論分析

會，每季度組織一次質量控制分析會議，并記錄在冊。

七、科主任不定期抽查工作人員對工作制度、職責、技術操作規程的掌握和熟練程度。

八、隨時征求患者及臨床醫師給我科的服務及診斷方面的意見，了解服務質量的滿意情

況。

九、參與臨床科室的聯席會議，討論解決與臨床科室之間的協調問題。

十、對不符合質量要求的責任人應指出其錯誤，并即刻要求改正。

保護患者隱私權工作制度

一、檢查病人時，實行一人一房。

二、醫務人員要做到語言文明、儀表文明、舉止文明，保護患者的隱私權。三、醫務人

員不得對所掌握的患者的個人隱私進行披露、宣揚、威脅和不當使用。

四、醫生對身體作檢查時，盡量滿足患者對隱私權的保護要求。除了檢查醫生外，其他

人員回避。

五、做經陰道檢查或男性生殖器的檢查，可以有家屬陪伴檢查，必要時尊重患者意愿，

選擇同性醫生做檢查。

超聲科診斷報告書寫標準

報告單上分為患者基本信息、靜態圖像、檢查所見、檢查提示。

1、基本信息填寫病人姓名、性別、年齡、住院號、檢查編號等。

2、檢查時應按超聲科各臟器圖像控制標準采集圖像，報告上的靜態圖像一般為單幅或雙

幅圖像，主要為無陽性發現的臨床鑒別診斷圖像，或有陽性發現診斷圖片。

3、檢查所見欄是檢查時的客觀所見，應細致、客觀、文字簡練，描述全面，不需加入任

何主觀判斷。一般描述為外形、輪廓、支持結構、管道及臟器實質回聲，以及必要的測量數

據。病變描述首先敘述為彌漫性或局灶性，以及各種臟器中各聲像圖的不同表現。局灶性病

變應做定位、測量及其他重點描述。

4、檢查提示欄為超聲檢查后提示的診斷意見，包括有無病變以及病變的性質。

（1）病變的部位或臟器。

（2）病變在超聲聲像圖上所表現的物理性質（液性、實質性、混合性、氣體、纖維化、

6

鈣化等）。

（3）能從圖形資料作出疾病確定診斷者，可提示病名診斷（或可能診斷）。

（4）如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。

（5）考慮可能為多種疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建議。

5、超聲檢查報告應用計算機打印方式生成。注意無涂改，避免錯別字。最好在任何情況

下不得出具假報告。

6、用中文及阿拉伯數字書寫報告，以厘米為單位，用英文cm表示，由具有執業醫師證

的醫師簽名發放報告。急診報告需報告時間到分鐘。

超聲影像與臨床診斷符合率標準

診精符合率采用百分制，定位診斷20%,描述性診斷60%,定性診斷80%,病理性診斷5%o

一、超聲影像描述

1、是否嚴格按照申請單內容對需檢查部位逐一對照檢查，無錯漏檢查。

2、能否發現病變部位，并對病變部位聲像圖特征進行詳細、客觀、全面地描述，包括形

態、大小、內部回聲、與周圍臟器關系、血流分布特征，以及此病可能出現的間接征象

二、結論：結論應為病灶的特征進行辯證、客觀、合理之推斷，不可武斷，也不可模棱

兩可。

1、定位定性診斷，為結論中最重要的部分。

2、病理診斷：此項難度最大，故均宜冠以“可能”，“考慮”字眼。

超聲科分診室工作標準

一、分診室提前5分鐘上班做好各項準備工作，按先后順序刷卡登記，并交代患者記好

自己號碼，在分診室等待叫號檢查。

二、對患者的詢問事項做好耐心的解釋，作。

三、密切觀察待檢患者的一般情況，對一般情況不好的或老年患者可優先安排檢查。有

醫生陪檢的急危重患者即時安排檢查。

四、特檢預約應詳細填寫各項內容，并交待檢查前的注意事項。

超聲科感染控制標準

一、科室清潔由醫院安排專人負責?，對分診室、走廊、各診室地面每天進行清潔消毒，

每周對各診室門窗做一次清潔擦洗。

7

二、各診室的消毒安排在中午下班時開紫外線燈管，半小時后由值中班人員負責關閉。

三、感染科患者、需接觸粘膜檢查的患者檢查時應在探頭上套i次性塑料保護套，并及

時更換床單。

四、腔內檢查探頭均套避孕套，疑有傳染性疾病患者檢查套兩層避孕套。五、對醫療廢

棄物指定專人送往指定地點。

六、遇重大疫情，積極配合各部門做好控制感染的相關工作。

超聲科會議記錄書寫標準

科室會議記錄原則上使用醫院統一訂制的會議記錄本。會議記錄應完善項目內容。

1、會議時間，應有年月日時分，為24小時制，如2015年8月24日16時30分。

2、會議地點，具體到房間，如超聲科四診室。

3、主持人，應為全名+職務，如XXX主任。

4、參加人員：應為參加人員的手寫簽名。

5、缺席人員：應為缺席人員的全名，并注明缺席原因。

6、會議內容：必須全面完整、真實準確、突出重點、條理清晰，語句通順。各種討論記

錄應記錄發言人的專業技術職務，并如實記錄針對病案討論的原話。

超聲科隨訪記錄書寫標準

一、對擬隨訪的病例詳細填寫姓名、性別、年齡、科別、床號、聯系方式、超聲所見及診

斷意見。

二、隨訪記錄應詳細填寫手術所見及病理診斷。三、隨訪結論書寫應詳細記錄診斷符合

率情況。

超聲科特檢預約、知情同意書寫標準

一、特檢預約書寫標準：

工、需進行特殊檢查，但當天因各種原因不能完成檢查的患者需進行特檢預約。

2、預約登記表應一式兩份，一份交與患者，一份留存科室備查。

3、登記表應詳細記錄患者姓名、病史、特檢項目、電話號碼、家庭住址、特檢前需患者

注意準備的事項。

4、用漢字及阿拉伯數字書寫。

二、知情同意書書寫標準：

1、知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受檢查者能夠理解的文字和語言，使

8

受試者能夠“充分理解”，“自主選擇”。

2、內容應包括特殊檢查的項目，檢查目的、檢查的風險及不能達到的效果。

3、由受檢者本人親自簽署知情同意書并注明日期。

超聲科危急值處理標準

一、危急值內容

1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人

2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm,合并心包填塞

3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血

4、晚期妊娠出現羊水過少、心率過快

5、主動脈瘤

6、胎盤早剝

7、急性膽囊炎合并膽囊穿孔

8、急性壞死性胰腺炎，胰周積液寬度

二、危急值報告流程標準

1、超聲科醫師在檢查過程中發現上述危急情況，第一時間電話聯系相關臨床科室醫生或

護十,告知病人基本信息及危急值診斷，并在本科內做好搶救準備。

2、專科醫師未到之前，請科內上級醫師檢查復核。

3、直至患者安全轉送相關臨床科室，超聲科應隨時準備投入搶救，給予初步的搶救措施

和藥品。

4、報告單上姓名前注明“！”，檢查提示欄記錄接電話人姓名，由專人做好危急值檢查登

記。

超聲科嚴格執行計劃生育政策的標準

一、凡孕11周以上的孕婦做超聲檢查，必須有兩名醫務人員在場，且互相監督，不得做

非醫學需要的性別鑒定。

二、凡超聲發現卵黃囊，診斷宮內早早孕，需做好孕檢登記，保證登記本與計算機登記

相符。

三、登記時應詳細填寫姓名、身份證、戶口地址、家庭住址、聯系電話，檢查原因、檢查

結果等。

9

四、常記必須有兩名醫務人員簽全名。

五、確需做醫學需要性別鑒定的，由相關部門出具各項證明，請示醫務科同意后，安排

有資質的醫務人員檢查。

六、涉及需引產的病例，需有超聲科三名醫生簽名的報告，單人簽名無效。

超聲儀器運行及巡檢記錄標準

一、每天上班前，均需對儀器做常規檢查，確認無異常方可開機。

二、每天下班前對儀器運行狀態做好記錄，對運行過程中出現的故障，應停止檢查，并

通知設備科維修。

三、夜班人員接班后對每個診室的水電器設備、設施再次檢查，并記錄。

超聲科疑難病例討論記錄書寫標準

一、科主任從會診及隨訪病例中選取一定的病例進行疑難病例討論。

二、科內指定專人負責記錄疑難病例討論記錄。

三、病例檢查醫生事前做好準備，將有關材料準備完善，做好發言準備。四、記錄內容：

討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及

討論目的、參加人員發言、討論意見等。

超聲科影像技術質量標準

一、檢查前的準備：

1、檢查超聲診斷儀性能是否符合標準。

2、檢杳膽、胰或胃腸氣體干擾影響檢杳效果的需空腹檢查。

3、檢查盆腔、膀胱、前列腺或其它充盈膀胱的，需憋尿檢查。

4、經直腸、經陰道超聲檢查須排空膀胱。

5、測殘余尿量時應在患者排空膀胱后立即檢查。

二、儀器條件準備：

根據檢查部位選擇合適探頭，彩超檢查還應注意彩色增益、壁濾波、基線、速度標尺的

調節。

三、靈活運用多種掃查方法和技巧：

1、各種掃查切面

2、探頭加壓的力度

10

3、患者配合呼吸

4、患者配合體位四、圖像質量控制

1、嚴格按照科室規定的各臟器標準圖像控制采集圖像，保證圖像的數量。

2、圖像質量應做到清晰可辨，明暗適中，必要時可局部放大、運用偽彩保證圖像的質量。

超聲科征求臨床意見記錄書寫標準

一、征求臨床意見包括下病房或電話聯系臨床醫生、醫技與臨床反饋意見調查表、患者

滿意度調查表、醫務科及分管院長下科室的指導意見等。

二、科內質控員對收集的意見和建議進行歸納匯總，詳細記錄事件的詳細經過，必要時

要當事人簽字確認，報告科主任，在科內質量會議上討論改進工作的意見，并形成合理的工

作模式反饋臨床科室。