縣域糖尿病分級診療技術(shù)方案

我國是糖尿病患者數(shù)最多的國家，我國成人糖尿病的患

病率為11.9%,患者總數(shù)約有L25億，約占全球糖尿病患者

的27%O近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升且發(fā)病日趨

年輕化，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，但農(nóng)村

人群患病率增長快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并

發(fā)癥，心血管疾病已成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、致殘的主要

原因。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和高

凝狀態(tài)等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥

的風(fēng)險，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者

采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其并發(fā)癥的發(fā)生和進展

風(fēng)險、致殘率和病死率。本方案的制定對推動落實縣域醫(yī)療

機構(gòu)功能定位，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，降

低國家和患者的疾病負擔(dān)有著積極作用。

一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

承擔(dān)糖尿病一級預(yù)防（即在一般人群中開展健康教育，

提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、

控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康

生活方式，控制2型糖尿病的危險因素，預(yù)防2型糖尿病的

發(fā)生）及二級預(yù)防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康

干預(yù)，指導(dǎo)其進行自我管理，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；

對已診斷的糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生）的責(zé)任，負責(zé)糖

尿病高危人群篩查，并負責(zé)患者定期隨訪工作；有條件的村

衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

（-）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

負責(zé)所轄區(qū)域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分并

發(fā)癥）的診斷及基本治療。對糖尿病高危人群、糖尿病前期

及治療后病情穩(wěn)定患者進行隨訪評估。實施糖尿病患者年度

體檢，并發(fā)癥篩查。對糖尿病診斷困難、并發(fā)癥嚴(yán)重、治療

困難者，以及基層醫(yī)師判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況

或疾病，上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院。接收由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診斷和治

療方案明確且病情穩(wěn)定的糖尿病患者，提供繼續(xù)治療和護理

服務(wù)。負責(zé)村級醫(yī)療機構(gòu)健康教育培訓(xùn)。負責(zé)中醫(yī)診斷治療、

隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

（三）縣級醫(yī)院。

對疑似糖尿病急危重癥患者進行評估、診斷及治療。對

需明確診斷和分型者、治療困難及并發(fā)癥嚴(yán)重患者，診斷明

確并確定治療方案。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實

際情況制定規(guī)范化的治療方案。實施糖尿病患者年度專科體

檢，并發(fā)癥篩查C接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的糖尿病患

者，對超出自身診療服務(wù)能力的患者需上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)。

負責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)糖尿病管理質(zhì)量控制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立糖尿病健康教育分級培訓(xùn)

體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）

的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)

行。

二、分級診療服務(wù)路徑

圖1縣域糖尿病分級診療臨床路徑

注：①-?的具體內(nèi)容對應(yīng)文中相應(yīng)編號的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1?通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病,

需要明確診斷者。

2.糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異?；蚩刂撇患?，或出現(xiàn)藥

物不良反應(yīng)等。

3.疑似糖尿病急危癥?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙，呼氣有爛蘋

果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，心慌、出汗，食欲減退、

惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥?？崭寡?/p>

（fastingplasmaglucose,FPG）216.7mmol/L,應(yīng)高度

懷疑高血糖危象；隨機血糖V3.Ommol/L,應(yīng)考慮有嚴(yán)重的、

需要關(guān)注的顯著低血糖；以上任一情況應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，并進行

轉(zhuǎn)診前處理。

4.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害者。急性心腦

血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變

及黃斑病變導(dǎo)致的視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺

血性癥狀；糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺及運動受損及靶器官

損害；糖尿病足。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

L并發(fā)癥嚴(yán)重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處

理患者。

（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不

伴意識障礙者［糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）、高滲高血糖綜合征或乳

酸性酸中毒］。

（2）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病

變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療

效評估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理有困難者。

（3）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救

治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或

大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿

病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加

劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡

化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染

征象；骨髓炎等。

2.需要明確診斷和分型者。

（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。

（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。

（3）兒童和年輕（年齡〈25歲）糖尿病患者，尤其疑

似特殊類型糖尿病時。

（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。

3.治療困難者。

（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3~6個月）不達標(biāo)

者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。

（2）反復(fù)發(fā)生低血糖者。

（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強

化治療方案者。

4.其他。

（1）診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應(yīng)由?？漆t(yī)

師進行一次全面評估。

（2）基層醫(yī)師判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的任何情

況或疾病。

5.對具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況

之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務(wù)時。

（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。

（三）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評

估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。

3.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。

4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患

者（且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務(wù)時）。

5.醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩(wěn)定。

2,糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評

估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。

3.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進

行定期隨訪、健康管理。

四、患者篩查、診斷與評估

（-）篩查。（①）

糖尿病篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)?！吨袊?型

糖尿病防治指南（2020年版）》建議在一般人群使用糖尿病

風(fēng)險評分表（表1）評估糖尿病風(fēng)險。對于成年人的2型糖

尿病高危人群（表2）,宜及早開始進行糖尿病篩查。

對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,

建議其每年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康

指導(dǎo)。對篩查出的糖尿病前期人群，進行有針對性的健康教

育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員

的健康指導(dǎo)。有條件可以開展糖尿病前期人群管理?？崭寡?/p>

糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方

法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能進行口服葡

萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)檢

測靜脈空腹血糖和糖負荷后2h血糖。

考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹

毛細血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對象

先進行空腹毛細血管血糖檢測；空腹毛細血管血糖V

5.6mmol/L為初篩陰性；25.6mmol/L為初篩陽性，其中2

5.6mmol/L且V8.0nimol/L者進一步行OGTT試驗，2

8,Ommol/L者僅檢測空腹靜脈血糖。注意識別疑似糖尿病急

危癥患者。

表1糖尿病風(fēng)險評分表

評分指標(biāo)分值

年齡(歲)

20?240

25?344

35-398

40?4411

45?4912

50?5413

55~5915

60?6416

65?7418

身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)

<220

22~23.91

24~29.93

N305

腰圍(cm)

男性＜75,女性＜700

男性75?79.9,女性70?

3

74.9

男性80~84.9,女性75?

5

79.9

男性85?89.9,女性80?

7

84.9

男性90~94.9,女性85?

8

89.9

男性295,女性29010

收縮壓(mmHg)

<1100

110~1191

120~1293

130~1396

140?1497

150~1598

N16010

糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

無0

有6

性別

女性0

男性2

注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分225

必須行OGTT,確定是否患糖尿病。

表2成年人中2型糖尿病高危人群

在成年人（年齡＞18歲）中，具有下列任意1個及以上糖尿

病危險因素者：

?年齡240歲

?糖尿病前期史

?BMI224kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍290cm,女

性腰圍285cm）

?缺乏體力活動者

?一級親屬中有糖尿病家族史

?女性有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病病史

?高血壓或正在接受降壓治療

?血脂異常，HDL-C^O.91mmol/L(^35mg/dl)和(或)TG

22.22mmol/L(^200mg/dl),或正在接受調(diào)脂治療

?動脈粥樣硬化性心血管疾病史

?有類固醇藥物使用病史

?有多囊卵巢綜合征病史的女性

?長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療

?伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮癥等)

?中國糖尿病風(fēng)險評分總分225分

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex)；HDL-C：

高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoprotein

cholesterol)；TG：甘油三酉旨(triglyceride)

(二)診斷與評估。(②③④⑤)

目前我國糖尿病的診斷采用2011年世界衛(wèi)生組織(WHO)

推薦標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細血管血糖值僅作

為參考?？崭寡獫{葡萄糖或75gOGTT2h血漿葡萄糖(2hPG)

值可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時

檢查FPG及2hPGo

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病典型癥狀(多飲、多尿、多

食及不明原因的體重下降)加上隨機血糖NILlnmiol/L或加

上空腹血糖27.0mmol/L或加上糖負荷后2h血糖2

11.Immol/Lo無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認。急性

感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，若無

明確糖尿病病史，可根據(jù)此時的血糖水平診斷糖尿??；須在

應(yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦在采用

標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法［溯源到IFCC和（或）NGSP的檢測儀器及其

配套試劑］,且有嚴(yán)格質(zhì)量控制①獲得IFCC和（或）NGSP溯

源認證；或②參加全國糖化血紅蛋白正確度驗證計劃或中國

糖化血紅蛋白一致性研究計劃成績合格且室內(nèi)質(zhì)控CV<2%

（NGSP單位）、CV<3%（IFCC單位）的醫(yī)療機構(gòu)可以將糖

化血紅蛋白（HbAlc），6.5%（NGSP單位）L48mmol/mol（IFCC

單位）］作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

我國目前采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根

據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿?。ǚ置庖呓?/p>

導(dǎo)性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿

病。

經(jīng)培訓(xùn)考核合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及縣級醫(yī)院專

科醫(yī)師和全科醫(yī)師具備糖尿病的診斷資質(zhì)，也可在機構(gòu)內(nèi)根

據(jù)患者檢驗結(jié)果做出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至

縣級醫(yī)院。

根據(jù)2020年制定的《2型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專

家共識》對確診糖尿病的患者需進行全面的初次評估，以掌

握患者有無合并癥、慢性并發(fā)癥和靶器官損傷。

L病史采集。（③）

（1）年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）。

（2）飲食、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和

青少年要了解生長發(fā)育情況。

（3）是否接受過糖尿病教育。

（4）復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbAlc記錄）、

目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的隨礙、

飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)

果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況。

（5）DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。

（6）低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。

（7）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史。

1）微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、

糖尿病神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性

功能異常和胃輕癱等）。

2）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈病

變。

3）合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸

血癥。

4）其他：家族史、吸煙飲酒史、心理問題、口腔疾病

等。

2.體格檢查。（③④）

（1）身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。

（2）血壓、心率、心電圖。

（3）視力、眼底檢查。

（4）甲狀腺觸診。

（5）皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。

（6）詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏

動觸診、膝反射、振動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）。

3.實驗室檢查。（③④）

（1）血糖［包括空腹和餐后2h（或0GTT2h）血糖］。

（2）HbAlc：如果沒有3個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定。

（3）在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定。

1）血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C,HDL-C和甘油三酯。

2）肝功能。

3）尿微量白蛋白和尿肌酎，并計算比值。

4）血清肌酎和估算的腎小球濾過率（eGFR）。

5）1型糖尿病、血脂異常癥和年齡＞50歲的婦女需測定

血清TSHo

注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbAlc：糖化血紅蛋白；

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoprotein

cholesterol)；IIDL-C：高密度脂蛋白膽固醇(highdensity

lipoproteincholesterol)；eGFR：估算的腎小球濾過率

(estimatedglomerularfiltrationrate)；TSH：促甲

狀腺激素(thyroidstimulatinghormon)o

4.糖尿病慢性并發(fā)癥評估。(⑤)

(1)糖尿病腎?。好磕隀z測尿常規(guī)2次，檢測尿白蛋

白/尿肌酎或尿微量白蛋白排泄率、血肌酎/尿素氮每年至少

一次。

(2)糖尿病神經(jīng)病變：評估患者神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，

五項體征檢查評估神經(jīng)功能，每年一次，必要時上床可進行

神經(jīng)電生理檢查等檢查。

(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變：檢查視力和視野，散瞳后眼

底篩查，無視網(wǎng)膜病變的患者每年進行一次檢查，有視網(wǎng)膜

病變患者應(yīng)上轉(zhuǎn)進一步評估，條件允許使用免散瞳眼底照相

儀或遠程診斷系統(tǒng)。

(4)糖尿病下肢血管病變(lowerextremityarterial

disease,LEAD)：對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)

進行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險因素(如合并心腦血

管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上)

的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動

脈搏動檢查，有條件可開展踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,

ABI)的檢查，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院完成血管評估。

5.糖尿病的中醫(yī)診斷。（④）

糖尿病的中醫(yī)診斷遵循“四診合參”原則，重點進行病

史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評后患

者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)會2011年制定的《糖尿病中醫(yī)

防治指南》和2019年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》

進行中醫(yī)診斷和辨證。

五、患者治療

（一）穩(wěn)定期治療。（⑥⑦⑨⑩）

1.治療目標(biāo)。

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》確定具

體治療目標(biāo)。糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控

制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血

管多重危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進行必要的藥物

治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。根據(jù)

患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重程

度、低血糖風(fēng)險等確定個體化的控制目標(biāo)。

2.健康生活方式及危險因素控制。（⑨）

（1）合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂

肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食

物的攝入。

（2）適量運動，控制體重。

（3）戒煙限酒。

(4)保持心理平衡。

3.中醫(yī)健康管理。(⑩)

(1)中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。

(2)生活質(zhì)量測評。

(3)運動調(diào)養(yǎng)：堅持做適合自己的運動，應(yīng)循序漸進、

量力而行、動中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃

中。選擇個性化運動方式(如太極拳、八段錦等)，合理控

制運動量、運動時間和運動頻率。有并發(fā)癥的患者原則上避

免劇烈運動。

(4)情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動等，

調(diào)暢情志，愉悅心情。

(5)辨證施膳：根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物

性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，同時，指導(dǎo)患者控制總熱量的攝入、

脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。

4.藥物治療。(⑥⑦)

(1)如果單純生活方式干預(yù)3個月不能使血糖控制達

標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。

(2)降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素

和胰高糖素樣肽T(glucagonlikepeptide-l,GLP-1)受

體激動劑。

(3)根據(jù)《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心

血管疾病指南》《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》

和《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》制定符合基層

需求的2型糖尿病診療路徑。

(4)個體化治療與合理用藥一致性原則綜合評估T2DM

患者病情(如病程、年齡、起始HbAlc.預(yù)期壽命、并發(fā)癥

等)、藥物效果(作用機制、劑量、降糖效力和心血管獲益

等)、藥物安全(不良反應(yīng)風(fēng)險、體重增加風(fēng)險、低血糖風(fēng)

險和其他不良反應(yīng))以及治療成本等。

(5)以安全控糖達標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略不伴確診的動

脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic

cardiovasculardisease,ASCVD)或慢性腎臟病(chronic

kidneydisease,CKD)及其高危因素(高血壓和血脂紊亂

等)的患者，以安全達標(biāo)為基層糖尿病管理的主要原則。在

控制血糖達標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能選擇低血糖風(fēng)險小的降糖

藥物。

(6)以ASCVD獲益為導(dǎo)向的治療策略。對糖尿病患者

進行心血管風(fēng)險分層(表3),T2DM患者合并確診的ASCVD

或CKD以及其他高危因素(高血壓和血脂紊亂等)時，無論

HbAlc水平如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。

表3糖尿病心血管風(fēng)險分層簡易評估法

極高危糖尿病合并已確診的心血管疾病

或其他靶器官損害

或N3個主要危險因素

或早發(fā)1型糖尿病，病程＞20年

高危糖尿病不伴有靶器官損害，且病程210年或合

并任意1個及以上危險因素

中危年輕患者（1型糖尿?。?5歲或2型糖尿病V

50歲）且糖尿病病程V10年，不伴有其他危險

因素

（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。

1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對確診的2型糖尿病患者，根據(jù)指南

推薦進行降糖藥物的選擇；對1型糖尿病患者，根據(jù)血糖水

平給予相應(yīng)的胰島素治療方案，并對患者進行糖尿病并發(fā)癥

和心血管風(fēng)險的全面評估，有條件的可以制訂或調(diào)整糖尿病

治療方案，主動予以單藥治療、聯(lián)合治療和基礎(chǔ)胰島素方案,

根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，并對患者進行心血管風(fēng)險的

初步評估。

2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療隨訪評估后病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)至村衛(wèi)

生室，繼續(xù)行為干預(yù)及藥物治療。村衛(wèi)生室醫(yī)師對治療后病

情穩(wěn)定的糖尿病患者遵從?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師治療方案以

及隨訪調(diào)整劑量，進行健康教育及中醫(yī)健康管理。對于糖尿

病高危人群及糖尿病前期人群進行二級預(yù)防。在高危人群中

開展糖尿病篩查、及時發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時進行健康干預(yù)等,

在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在一般人群中

進行一級預(yù)防，開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知

曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、

戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體

的糖尿病防治意識。

（8）縣級醫(yī)院。

內(nèi)分泌?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師參與糖尿病全程綜合管理,

對患者進行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險的全面評估，根據(jù)治

療目標(biāo)調(diào)整治療方案，主動予以單藥治療、聯(lián)合治療和各種

胰島素方案，對治療困難患者可提供胰島素強化治療方案。

5.中醫(yī)藥治療。（⑥⑦）

根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2011年制定的《糖

尿病中醫(yī)防治指南》、2019年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療

指南》根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

6.并發(fā)癥和并發(fā)癥的識別和治療。（⑤）

1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者診斷時應(yīng)進行以

下糖尿病慢性并發(fā)癥和并發(fā)癥的檢查及隨診（表4）,根據(jù)

結(jié)果制定生活方式處方、藥物治療方案。

表4糖尿病患者并發(fā)癥及并發(fā)癥的檢查要求

針對針

的對的

檢查項目頻率檢查地點

并發(fā)合

癥并疾病

體重/身高肥胖每月一次村醫(yī)室

腰圍肥胖每月一次村醫(yī)室

血壓高血壓每月一次村醫(yī)室

每月兩

次

（一次村醫(yī)或鄉(xiāng)

空腹/餐后血糖

空腹鎮(zhèn)衛(wèi)生院

一次餐

后）

在治療之初

每3個月檢

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

測一次，一旦

糖化血紅蛋白院或縣級

達到治療目

醫(yī)院

標(biāo)可每6個

月檢查一次

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

糖尿病腎

尿常規(guī)每半年一次院或縣級

病

醫(yī)院

總膽固醇/高/低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

血脂異

密度脂蛋白膽固每年一次院或縣級

常

醇、甘油三酯醫(yī)院

尿白蛋白/尿肌酎糖尿病腎鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

每年一次

比值病院或縣級

醫(yī)院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

糖尿病腎

肌酎/血尿素氮每年一次院或縣級

病

醫(yī)院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

肝功能

肝功能每年一次院或縣級

異常

醫(yī)院

甲狀腺

促甲狀腺激素功能異必要時進行縣級醫(yī)院

常

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

心臟大血

心電圖每年一次院或縣級

管并發(fā)癥

醫(yī)院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

糖尿病視

眼：視力及眼底每年一次院或縣級

網(wǎng)膜病變

醫(yī)院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

足：足背動脈搏動糖尿病足每年4次院或縣級

醫(yī)院

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

神經(jīng)病變的相關(guān)周圍神經(jīng)

每年一次院或縣級

檢查病變

醫(yī)院

（二）糖尿病急危癥的治療。（⑧）

縣級醫(yī)院對糖尿病急危癥患者進行治療，治療方案參照

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南（2020

年版）》。

L擬診糖尿病酮癥或酮癥酸中毒者：對于隨機血糖與

16.7mmol/L者,查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陽性者，擬診

糖尿病酮癥。行血氣分析，及時建立靜脈通道，生理鹽水補

液，小劑量靜脈使用胰島素。

2.擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)者：對于隨機血糖2

33.3mmol/L<,查尿常規(guī)，尿糖陽性、尿酮體陰性者，擬診

糖尿病高血糖高滲狀態(tài)。及時建立靜脈通道，生理鹽水補液,

小劑量靜脈使用胰島素，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）等治療。

3.疑似嚴(yán)重低血糖的患者：隨機血糖W3.0mmol/L者，

伴有或不伴有意識障礙，立即靜脈或口服補充葡萄糖或替代

物，并在15min后再次檢測血糖進行評估。

4.中醫(yī)藥治療。（⑧）

六、患者管理

（一）醫(yī)療機構(gòu)管理。（?（g??⑤）

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對糖尿病患者進行分類管理，不同類型患者

進行分類干預(yù)（圖2）。

圖2糖尿病患者分類管理流程

1.糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。

（1）常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)

癥穩(wěn)定的患者。