協(xié)同治理視^鑄人的轆關(guān)懷

摘要：在人口老齡化的時代大背景下，為提升國民健康質(zhì)量，黨中央提出了

“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略。老年人臨終關(guān)懷作為老齡人口的重要需求之一，其建設(shè)發(fā)

展呈現(xiàn)出碎片化趨勢，陷入了多元主體協(xié)作能力不足、共建意識不足、共建體制

缺失和共建角色不明的困境。針對上述問題，需要通過提升各主體能力為協(xié)同治

理打下基礎(chǔ)，進一步理順政府、社會組織及患者和家屬三者在臨終關(guān)懷中角色所

在，從而理清協(xié)同治理的秩序，促進臨終關(guān)懷事業(yè)有序發(fā)展。本文分析了老年人

臨終關(guān)懷協(xié)同治理面臨的問題，提出協(xié)同治理建設(shè)的出路。

關(guān)鍵詞：協(xié)同治理；人口老齡化；臨終關(guān)懷；健康中國

中國是當今世界上人口老齡化最為迅速、規(guī)模最大的發(fā)展中國家，目前處于

人口快速老齡化階段。黨的十九大報告明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，積極應(yīng)

對人口老齡化。江蘇作為較早進入老齡化社會且程度較高的省份，在《江蘇省

“十四五”老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中指出：到2025年，老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的格局

基本形成，和老年人相關(guān)的基本公共服務(wù)體系進一步健全，非基本公共服務(wù)供給

更加多層次、多樣化。同時，江蘇省不斷探索多主體協(xié)同治理老齡人口臨終關(guān)懷

制度，以此緩解急劇增加的老齡化問題，給全國老齡化工作提供新的思路。

協(xié)同治理是指政府與企業(yè)、社會組織以及公民等利益相關(guān)者，為解決共同的

社會問題，以適當方式進行互動和決策，并分別承擔相應(yīng)責任。當前臨終關(guān)懷建

設(shè)處于碎片化管理狀態(tài)，問題的本質(zhì)在于多元主體協(xié)同治理的理念不足、主體職

責邊界不清、共建體制缺失等，因此，我們需要不斷探求老齡化社會臨終關(guān)懷協(xié)

同治理新格局，最終實現(xiàn)各主體“各司其職”，完成協(xié)同共建體系的建設(shè)和發(fā)展，

從而更好地應(yīng)對老齡化問題，推動“健康中國”建設(shè)發(fā)展。

一、探求臨終關(guān)懷協(xié)同治理的意義

21世紀中國經(jīng)濟快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量和醫(yī)療健康水平有了顯著的提

高，平均壽命也在逐步上漲，探索臨終關(guān)懷的多主體協(xié)同治理新秩序，對應(yīng)對社

會結(jié)構(gòu)的老齡化發(fā)展方向有重要意義。[1]

（一）提高社會資源的利用效率

臨終關(guān)懷服務(wù)機制的各個環(huán)節(jié)，涉及多個主體，如政府、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、社區(qū)、

家庭等，因此規(guī)劃和協(xié)調(diào)社會資源尤為重要，科學合理地整合臨終服務(wù)的各種資

源，加快突破各種碎片化的壁壘，能夠促進各類主體、各種資源優(yōu)勢互補、有機

融合、有序流動。

（二）形成資源共享機制

進入新時代，不同層次的臨終關(guān)懷服務(wù)獨立發(fā)展，導(dǎo)致各個主體功能之間的

割裂，居家養(yǎng)老無法提供醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)專業(yè)化的治療，機構(gòu)養(yǎng)老無法解決老人內(nèi)心的

家庭依賴觀念，因此無法滿足老年人多樣化的臨終服務(wù)需求，不符合國家社會與

經(jīng)濟發(fā)展的趨勢。加強各層次的系統(tǒng)性，促進信息資源共享和平臺資源共享，是

在以人民為中心的發(fā)展思想下，提高老年人晚年生活獲得感和幸福感的重要方式

和途徑。

（三）理清矛盾問題，明確權(quán)責邊界

打造臨終關(guān)懷服務(wù)的協(xié)同共治格局，解決家庭與社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)等多元主體

之間的矛盾沖突，加強聯(lián)系和合作，既滿足了家庭和老年人兩方的物質(zhì)精神需求,

又能提供更為精細全面的專業(yè)服務(wù)，推動分工合理、職責清晰，提升社會各界對

臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)的重視程度。

二、面臨的問題

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，在老年人臨終關(guān)懷協(xié)同治理碎片化發(fā)展

的情況下，臨終關(guān)懷事業(yè)的建設(shè)速度難以與老年人的需求增加相匹配，協(xié)同治理

愈加成為臨終關(guān)懷發(fā)展的重要趨勢，其建設(shè)過程中不免存在著一些問題。

（一）多元主體協(xié)作能力不足

從整體上看，我國臨終關(guān)懷的主要載體為獨立的臨終關(guān)懷醫(yī)院或在護理院、

醫(yī)院設(shè)立的臨終關(guān)懷病區(qū)（病房）和居家臨終關(guān)懷病床。［2］臨終關(guān)懷涉及多個

主體包括政府、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、社區(qū)、家庭等，各主體有限的協(xié)同能力阻礙臨終關(guān)懷

整體進一步發(fā)展。

具體來看，居于首要地位的居家臨終關(guān)懷模式，最為突出的問題是經(jīng)濟壓力

沉重、關(guān)懷能力薄弱。調(diào)杳顯示有35%的家庭要贍養(yǎng)4位老人、49%的城市家

庭要贍養(yǎng)2—3位老人，如果獨生子女下一代還是獨生子女，那么第三代就要面

對一對年輕夫婦最多贍養(yǎng)12位老人的局面，［3］說明子女承擔著巨大的贍養(yǎng)老人

的經(jīng)濟負擔，且繁重的社會壓力耗費著子女的精力，很難真正給予老人足筑I的關(guān)

懷。對于相關(guān)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu).最為突出的問題是臨終關(guān)懷機構(gòu)普及度有限、功能薄弱、

運行狀態(tài)不理想等,其提供的服務(wù)大多徒具形式，僅限于疼痛治療或日常陪護等。

同時，相關(guān)醫(yī)護人員存在著綜合素質(zhì)較低的問題，現(xiàn)階段中國臨終關(guān)懷的專業(yè)人

員大約有五萬人，以醫(yī)護人員為主，學歷主要為專科、中專，專業(yè)的臨終關(guān)懷教

育缺少造成從業(yè)人員能力不足、總體素質(zhì)偏低，不符合臨終關(guān)懷服務(wù)要求。［4］

對于相關(guān)社會組織，其主要可以分為營利或者公益組織。營利性的社會組織大多

數(shù)追求穩(wěn)妥，不會輕易涉及臨終關(guān)懷相關(guān)行業(yè)或產(chǎn)業(yè)鏈，導(dǎo)致老年人臨終關(guān)懷市

場相對低迷；而公益組織存在著人員良莠不齊、人才流動性大等問題，組織成員

許多是業(yè)余時間參與活動，多數(shù)缺少專業(yè)醫(yī)護知識，難以給予老人有效的服務(wù)，

且成員的流動性又導(dǎo)致組織很難長期且保質(zhì)地與相關(guān)機構(gòu)形成更加深度的合作。

（二）多元主體協(xié)作共建意識不足

在臨終關(guān)懷多元共建發(fā)展中，多元主體除了社會組織有較強的附著性外，其

余都處于較為分散、獨立的狀態(tài)，共建意識不足的問題是造成該現(xiàn)象的重要原因。

首先，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)作為老年人臨終關(guān)懷服務(wù)主要且專業(yè)的提供者，缺乏主體意識,

在臨終關(guān)懷建設(shè)過程中與家庭、社區(qū)、社會組織的合作處于被動地位，不能充分

調(diào)動一切可利用資源建設(shè)臨終關(guān)懷事業(yè)。在實地調(diào)研中，我們了解到蘇州中高端

醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)尚未認識到自己的重要地位，對于臨終關(guān)懷的共建發(fā)展構(gòu)想較為局限且

未能有效整理形成方案。其次，其余臨終關(guān)懷服務(wù)參與的各個主體普遍缺乏共建

積極性，各主體發(fā)展往往是聚焦于自身，缺乏有效的共建引領(lǐng)挖掘自身社會責任

所在。同時，政策鼓勵多側(cè)重于各主體自身發(fā)展建設(shè)，而缺少對于未來合作共建

的構(gòu)想，未能重視合作共建所帶來的廣泛的經(jīng)濟、社會效益。最后，各主體內(nèi)部

之間不同的機構(gòu)、組織也很少展開互動，尤其是相關(guān)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)，由于各自在市場

中處于競爭關(guān)系且發(fā)展狀況各不相同，他們普遍缺乏協(xié)作意識，導(dǎo)致發(fā)展建設(shè)的

有益經(jīng)驗不能交流，一定程度上阻礙了老年人臨終關(guān)懷服務(wù)的建設(shè)發(fā)展。

（三）多主體協(xié)作共建體制缺失

面對人口老齡化壓力和傳統(tǒng)居家養(yǎng)老服務(wù)日益復(fù)雜的環(huán)境，構(gòu)建多主體協(xié)同

治理模式必須以政府為主導(dǎo)，而政府“單一”治理模式日漸式微，［5］不再符合當

今時代發(fā)展的趨勢，存在著許多的不足。一方面，政府的相關(guān)政策缺少有關(guān)臨終

關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容的規(guī)定。隨著我國老齡化速度加快，老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的多

重需求越來越強，政府針對養(yǎng)老問題出臺一系列政策，營造良好的執(zhí)行環(huán)境，為

養(yǎng)老服務(wù)的順利進行提供良好的條件，但是涉及臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容和舉措方面的

政策較為稀缺。另一方面，政府政策法規(guī)的落實缺少監(jiān)督管理的標準和機制。直

到2022年12月我國才正式發(fā)布第一個專門針對養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管問題的文件：《關(guān)

于建立健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度促進養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，強調(diào)建立

健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度，不斷優(yōu)化營商環(huán)境，更好適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展

要求，更好滿足人民群眾日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求。但在監(jiān)管的標準方面，并沒

有明確提出相關(guān)的內(nèi)容，說明政府層面對老年人臨終關(guān)懷服務(wù)運營的監(jiān)督和檢查

暫時缺位。

（四）多主體共建角色不明

我國老年人臨終關(guān)懷事業(yè)仍處于起步階段，對于多主體共建模式仍處于探索

實踐過程中，其中存在各主體角色不明的問題，這里主要選取幾個較為突出的問

題進行闡述。

1.醫(yī)務(wù)工作者

在實地調(diào)研走訪臨終關(guān)懷機構(gòu)過程中，發(fā)現(xiàn)相關(guān)機構(gòu)普遍存在對醫(yī)護工作者

定位模糊的情況。大多數(shù)機構(gòu)設(shè)定有醫(yī)務(wù)人員、義工、醫(yī)務(wù)社工等相關(guān)職位，在

實際運營過程中卻存在職責的交叉甚至沖突。如醫(yī)護人員不僅需要負責患者的身

體狀況，還需要時刻關(guān)注心理狀況，一定程度上存在專業(yè)性不強、工作量過大的

問題。目前.，臨終關(guān)懷相關(guān)機構(gòu)都未對義工進行準確定位，導(dǎo)致義工職責和護工

職責高度重合。同時，義工也未明確自身應(yīng)該履行的職責，甚至在某些極端情況

卜被曲解為不計酬勞的免費勞動力，患者及其家屬對義工存在歧視、不配合的情

況，將醫(yī)務(wù)人員的工作強加到義工身上，一定程度上打擊了臨終關(guān)懷建設(shè)過程中

義工群體的積極性。此外，醫(yī)務(wù)社工這一職位在大多數(shù)機構(gòu)被定義為行政工作者,

處理機構(gòu)業(yè)務(wù)或制訂簡單的活動計劃，缺少實務(wù)性的工作。究其原因，是醫(yī)務(wù)社

工對自身角色認識不清，并未深刻理解社會工作的真正含義，這反映出高校臨終

關(guān)懷教育所存在的弊病。

2.教育工作者

當前老年人臨終關(guān)懷機構(gòu)屢屢受到民眾誤解和排斥，家屬和患者不能平和地

看待臨終關(guān)懷，互相隱瞞病情，［6］其本質(zhì)上都是由于教育工作者的角色缺失。

在之前的臨終關(guān)懷研究中常常會忽略這一重要問題，作為搭建臨終關(guān)懷社會共建

體系的重要角色，教育工作者的重要性不容置疑。對普通民眾來說，受到中國傳

統(tǒng)儒、釋、道思想理念的熏陶和影響，對“死”的話題盡可能回避，而作為引導(dǎo)

者的教師群體對生命教育也并不關(guān)注，長此以往形成惡性循環(huán)，嚴重阻礙臨終關(guān)

懷教育的發(fā)展和宣傳。對于醫(yī)務(wù)工作者來說，在院校學習和崗位培訓過程中，集

中表現(xiàn)為對專業(yè)性知識的培養(yǎng)，將臨終關(guān)懷教育作為輔助或者選修課程，并未深

刻認識到臨終關(guān)懷教育對于醫(yī)務(wù)工作者的重要性。對于學術(shù)研究者來說，涉及臨

終關(guān)懷教育的相關(guān)文獻較少，大多數(shù)學術(shù)研究者更多聚焦在如醫(yī)療、思想、體制

等單一角度，較少與臨終關(guān)懷教育聯(lián)系，對臨終關(guān)懷教育的探索和實踐缺少應(yīng)有

的關(guān)注度。

3.政府引導(dǎo)者

當前在老年人臨終關(guān)懷工作中，政府仍未意識到自己作為領(lǐng)導(dǎo)者的中心地位。

首先，政府僅停留在制定偏向鼓勵性和倡導(dǎo)性的軟政策，并未將老仔人臨終關(guān)懷

納入國家醫(yī)療保障體系中，使得臨終患者缺少最基木的社會保障；其次，政府缺

少對老年人臨終關(guān)懷發(fā)展的實質(zhì)性支持，如思想宣傳幫助公眾理解、財政投入促

進醫(yī)療機構(gòu)改善、市場監(jiān)管規(guī)范行業(yè)標準等，制約了我國臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展；最

后，現(xiàn)存的臨終關(guān)懷服務(wù)體系傾向于以政府為中心、多部門與政府單向聯(lián)系的方

式，一定程度上造成多方主體工作職責重合，影響協(xié)同合作效果。

4.場地提供者

在國家政策的引導(dǎo)下，許多公立三甲醫(yī)院開始開設(shè)臨終關(guān)懷相關(guān)科室，主要

還是聚焦在“醫(yī)”，即疾病治療、緩解患者因為疾病帶來的痛楚，在一定程度上

提高了服務(wù)普及度、降低了收費標準，為普通民眾提供了一定基礎(chǔ)保障，但專業(yè)

性有限。與此同時，許多企業(yè)也開始將目光聚焦到臨終關(guān)懷建設(shè)，開設(shè)了收費相

對較高的私立安寧療養(yǎng)院，注重靈性關(guān)懷,致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,其專業(yè)性相對較高。

兩者之間各有優(yōu)劣，在建設(shè)方向上，醫(yī)院服務(wù)不斷探索“養(yǎng)，安寧療養(yǎng)院更多

注重“醫(yī)）導(dǎo)致職責存在重合。

三、臨終關(guān)懷協(xié)同治理建設(shè)的出路

協(xié)同治理是解決當前老齡年人臨終關(guān)懷發(fā)展問題的可行路徑，從宏觀層次來

看涉及不同類別主體之間的運作關(guān)系。探索協(xié)同治理視角下老齡年人臨終關(guān)懷建

設(shè)的出路，需要在提升各主體能力的基礎(chǔ)上理清角色秩序，促進政府、社會組織

及患者和家屬相互配合、相互協(xié)調(diào)。

（一）提升各主體能力為協(xié)同治理筑基

其一，針對普通民眾，依托社會多方渠道，普及社會生命教育。政府需要發(fā)

揮引領(lǐng)作用，經(jīng)過媒體、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)等多種方式進行宣傳教育，幫助民眾更好地

理解和接受臨終關(guān)懷教育。依托教育行業(yè)，將生命教育穿插于對學生的教育之中,

讓學生真正感悟生命的意義，樹立正確的生死觀；依托各類老年服務(wù)機構(gòu)和社區(qū),

以講座、宣傳冊、志愿服務(wù)和微電影等方式，在廣大社區(qū)普及生命教育和臨終關(guān)

懷相關(guān)知識，提高臨終關(guān)懷服務(wù)的接納度。[7]

其二，針對臨終關(guān)懷服務(wù)的提供者如醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、社會組織等，黨和政府必須

發(fā)揮好引領(lǐng)作用，為其建設(shè)發(fā)展提供良好的政策環(huán)境和資金支持，促進臨終關(guān)懷

服務(wù)普及化。針對臨終關(guān)懷服務(wù)人員，積極推廣臨終關(guān)懷專業(yè)課程的建設(shè)工作,

提供專業(yè)化培訓，促進其規(guī)范化發(fā)展。

其三，臨終關(guān)懷共建的各個主體需要始終自我反思，提高臨終關(guān)懷服務(wù)的水

平。例如，政府始終保持對于臨終關(guān)懷建設(shè)情況的關(guān)注，給予政策法規(guī)上的支持；

社會組織加強對臨終關(guān)懷項目參與的管理，提高對參與人員的要求，對于成員進

行相關(guān)培訓；醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提高對于醫(yī)護人員的能力要求的門檻，定期舉行臨終關(guān)懷

相關(guān)技能培訓等。

（二）理清角色秩序

1.患者及家屬是臨終關(guān)懷工作的發(fā)起者、受益者。整個臨終關(guān)懷工作都足圍

繞臨終關(guān)懷患者及其家屬產(chǎn)生的。作為發(fā)起者和最終受益人，首先需要認識到自

己是社會的一分子，在遇到困難的時候向社會尋求幫助；其次作為發(fā)起者，必須

樹立正確的生死觀，明白臨終關(guān)懷所承擔的義務(wù)和責任；最后作為受益人，要時

刻關(guān)注臨終關(guān)懷建設(shè)發(fā)展進程，關(guān)注這一社會問題。

2.政府是臨終關(guān)懷工作的引導(dǎo)者、輔助者、監(jiān)管者。政府通過政策法規(guī)推動

臨終關(guān)懷工作發(fā)展建設(shè)，主要從政策引領(lǐng)、政策鼓勵、政策監(jiān)管三個維度出發(fā)。

政策引領(lǐng)方面，政府需要不斷探索多主體共建制度，貫徹落實習近平總書記

關(guān)于“共建、共治、共享”的新理念，通過加強宣傳教育、將臨終關(guān)懷納入醫(yī)保

等相關(guān)政策規(guī)定,推動臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展o在實施方面，政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，

合理分配公共資源，根據(jù)各地實際情況制定相關(guān)規(guī)劃，發(fā)揮各個主體的優(yōu)勢，解

決老年人臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量問題，使臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)調(diào)有序發(fā)展。

政策鼓勵方面，政府要根據(jù)臨終關(guān)懷服務(wù)中出現(xiàn)的問題，制定出臺恰當?shù)恼?/p>

策，政府要發(fā)揮各項職能的作用，理清發(fā)展脈絡(luò)。其中最為主要的是資金支持,

即為臨終關(guān)懷提供常態(tài)化持續(xù)化的資金保障，為養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供合理的

運營優(yōu)惠，為選擇居家養(yǎng)老的家庭實施費用補貼等，多方協(xié)作養(yǎng)老，打造更為專

業(yè)化的臨終關(guān)懷服務(wù)。［8］同時，在臨終關(guān)懷服務(wù)上，提供相應(yīng)的社會保障和補

償機制，減少患者家屬生活壓力，同時對醫(yī)療機構(gòu)進行一定的補貼，激活臨終關(guān)

懷市場。

政策監(jiān)管方面，老年人臨終關(guān)懷工作涉及多主體參與，為確保臨終關(guān)懷工作

運行的適當與高效，政府要意識到醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)自身約束力度有限，應(yīng)當加強對臨終

關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)運營的監(jiān)督檢查。一方面，保證出臺的政策切實可行，整合多方力

量進行監(jiān)管，保證臨終關(guān)懷服務(wù)更為特色且專業(yè)；另一方面，要保障政府政策法

規(guī)的運用合理恰當，明確臨終關(guān)懷主管部門職責，鼓勵社會組織參與監(jiān)管，從而

保障各個主體始終保持正確、穩(wěn)定的發(fā)展方向。

3.社會組織是臨終關(guān)懷工作的支持者、提供者。社會組織作為臨終關(guān)懷工作

的中堅力量，通過提供資源鏈接、專業(yè)服務(wù)、人才建設(shè)等途徑促進臨終關(guān)懷工作

建設(shè)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)需要順應(yīng)政府的扶持政策，嚴格按照政策法規(guī)要求建設(shè)臨終

關(guān)懷科室、提供符合數(shù)量的床位、培養(yǎng)專業(yè)性強的醫(yī)護人員，為臨終關(guān)懷實施的

主要場所提供最基本的保障；醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)為患者及其家屬提供靈性關(guān)懷，緩解患者

心理上的痛苦。企業(yè)等營利性機構(gòu)要通過為醫(yī)療機構(gòu)提供資金支持、設(shè)備捐助等

多種方式幫助臨終關(guān)懷工作建設(shè)發(fā)展，解決臨終關(guān)懷患者及其家屬的困境，并且

在提升知名度、帶動品牌效應(yīng)的同時響應(yīng)國家號召、為社會發(fā)展建言獻策，是雙

贏的行為。醫(yī)學類院校需要專門開設(shè)臨終關(guān)懷專業(yè)，同時與醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)等