呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病基本診療規(guī)范

目錄

第一節(jié)急性上呼吸道感染................................................（1）

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎...............................................（2）

第三節(jié)慢性支氣管炎......................................................（3）

第四節(jié)阻塞性肺氣腫......................................................（4）

第五節(jié)支氣管哮喘........................................................（6）

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥......................................................（8）

第七節(jié)慢性肺源性心臟病................................................（10）

第八節(jié)呼吸衰竭..........................................................（12）

第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征...............................................（14）

第十節(jié)社區(qū)獲得性肺炎....................................................（15）

第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎....................................................（17）

第十二節(jié)吸人性肺炎........................................................（18）

第十三節(jié)真菌性肺炎........................................................（19）

念珠菌肺炎.......................................................（19）

肺曲菌病..........................................................（20）

笫十四節(jié)艾滋病并發(fā)肺部感染...............................................（22）

第十五節(jié)肺膿腫............................................................（23）

第十六節(jié)肺結(jié)核病..........................................................（24）

第十七節(jié)間質(zhì)性肺疾病......................................................（27）

特發(fā)性肺纖維化....................................................（28）

結(jié)節(jié)病............................................................（29）

第十八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌...................................................（31）

第十九節(jié)胸腔積液...........................................................（34）

腫瘤性胸腔積液.....................................................（34）

結(jié)核性胸膜炎.......................................................（35）

膿胸...............................................................（36）

第二十節(jié)氣胸................................................................（37）

第二十一節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征................................................（39）

第二十二節(jié)肺栓塞.............................................................（41）

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弟—P急性上呼吸道感染

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）臨床上可分以下類(lèi)型：

（_）普通感冒：又稱(chēng)急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急,

初期有咽于、咽癖或燒的感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕,

2?3天后變稠，可伴有咽痛、聽(tīng)力減退，流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個(gè)別病

例有低熱，畏寒、頭痛。檢查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一

般5?7天痊愈。（：

（三）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎的

特征為聲嘀.講話困難，咳嗽時(shí)喉部疼痛,常有發(fā)熱，咽炎和咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水

腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

痢疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約1周。檢查可見(jiàn)

咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表

潰瘍。

咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結(jié)合膜明顯

充血，病程4?6天，兒童多見(jiàn)。

細(xì)菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫

可達(dá)39℃以上.檢查可見(jiàn)咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血,

表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異

常體征。

二、檢查

血象：病毒性感染血細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)

增多和核左移現(xiàn)象。

（二）病毒和病毒抗體測(cè)定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類(lèi)型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。

【治療】

一、以對(duì)癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

二、對(duì)癥處理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如乙酰

胺基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。

抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用抗感染藥物,

經(jīng)驗(yàn)用藥可選用青霉素，第一代頭胞菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟

喳諾酮類(lèi)等抗生素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床癥狀完全消失。

二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕

三、未自臨床癥狀無(wú)改善或有并發(fā)癥出現(xiàn)。

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。噴嚏、咽痛，聲嘶等。

（二）咳嗽、咳痰，可延續(xù)2?3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉(zhuǎn)為粘液膿

性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。

伴有支氣管痙率，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。

全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥

狀。

（五）兩肺呼吸音常正常，可以聽(tīng)到散在于濕性羅音。

二，檢查

（一）周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)多無(wú)明顯改變，病毒感染時(shí)血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染

時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。

X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。

（三）必要時(shí)痰涂片染色和撥培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

【治療】

一、一般治療休息。保暖，多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙.避免接觸刺激性氣體。

抗菌藥物治療根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌

藥物治療。一般未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果前，可選用大環(huán)內(nèi)酯

類(lèi)（紅霉素，羅紅霉素、阿奇霉素、乙酸螺旋霉素等）；青霉

素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；嗖諾酮類(lèi)（氧氟沙星，環(huán)丙沙

星等）；頭抱菌素類(lèi)（第一代頭抱菌素、第二代頭抱菌素等）。

多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或

靜脈滴注。

三、對(duì)癥治療咳嗽無(wú)痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、

咳美芬10mg、或可待音15?30mg,3次/日。刺激性咳嗽可

用生理鹽水霧化吸入。祛痰可選用棕色合劑10ml、溟已新

（必嗽平）8?16mg、沐舒坦30mg或強(qiáng)力稀化粘素0.3,3

次/日。支氣管痙攣可選用茶堿類(lèi)和82—受體激動(dòng)劑如氨茶

堿0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg,3次/日口服。如有

發(fā)熱、全身酸痛者，可用阿司匹林0?3?0.6g,3次/日。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床癥狀完全消失。

二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕。

三、未愈臨床癥狀無(wú)改變或加重。

第三節(jié)慢性支氣管炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）慢性（每年持續(xù)或累計(jì)3個(gè)月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時(shí)咳嗽有力、

日重，并發(fā)肺氣腫，肺心病后咳嗽多無(wú)力，夜間和早晨為重）、咳痰（多為大量白色

粘液痰，清晨夜間較多。合并感染時(shí)痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不

易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。

急發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干限性羅音，肺底居多,

或可聞哮鳴音。

二、檢查

（一）調(diào)線檢查早期無(wú)異常。可見(jiàn)兩肺紋理增粗，紊亂，呈條索/斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀陰影，通常以

兩肺下野多見(jiàn)。

（-）肺功能檢查早期無(wú)異常。重癥患者第?秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）

的比值減少，即FEVI/FVC可V70%。

（三）血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時(shí)，可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型

者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無(wú)異常。

（四）痰液檢查

①涂片中可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞，并可見(jiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性或陰

性球菌和域桿茵；喘息型者可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

②培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、蔡瑟氏球菌等常見(jiàn)致病菌。

三、分型和分期

（-）分型1.單純型：主癥為咳嗽、咳痰。2.喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有

咳嗽、咳痰后伴喘息、，通常無(wú)明顯家族史或過(guò)敏史，少數(shù)病人氣道反應(yīng)性可見(jiàn)增

高。

（二）分期

①急性發(fā)作期：

2.指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，或痰量明顯增加（V50亳升為（+）,50

亳升?100左升為（++）,2100亳升為（+++）,或可伴發(fā)熱等其它炎癥表現(xiàn)。

①或一周內(nèi)咳嗽，咳痰，喘息三癥中任何一項(xiàng)明顯加劇者。

②慢性遷延期：

③指不同程度的咳、痰。喘癥狀遷延日久不愈。

或急性發(fā)作經(jīng)治療癥狀減輕，但一個(gè)月后仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平者。

3.臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解已達(dá)兩個(gè)月。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（-）具有，述臨床及鋪助檢查表現(xiàn)。（二）排除心肺等其它疾患所致者。

【治療】

一、急性發(fā)作用及遷延期

（一）控制感染

1.急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時(shí)采用注射療法。常用抗生素有青霉素、

紅霉素類(lèi)及第一代頭抱菌素，必要時(shí)亦可選用瞳諾酮類(lèi)。

2.遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。

（二）對(duì)癥治療

1.應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復(fù)方甘草片合

劑、氯化胺合劑；浪己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、a-糜蛋白酶；或中藥。

2.有喘息、哮鳴音時(shí)使用平喘藥（參考第四節(jié)支氣管哮喘）。

二、臨床緩解期

（一）戒煙和/或避免煙霧刺激。

（二）加強(qiáng)體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。

（三）清除鼻、副鼻竇及肺內(nèi)感染病灶。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

用于急性發(fā)作期及遷延期：一、治愈咳、

痰或咳，痰、喘主要癥狀及體征完全緩解。

二、好轉(zhuǎn)咳、痰或咳、痰，喘主要癥狀及

體征明顯減輕。三、未愈咳，痰或咳，痰,

喘主要癥狀及無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。

第!1!阻塞性肺氣腫

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

(-)典型表現(xiàn)是在慢性支氣管炎或長(zhǎng)期吸煙(通常用吸煙指數(shù)表示，即吸煙支數(shù)/天、

吸煙年數(shù)，＞300)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了逐漸加重的勞力性呼吸困難。

早期體檢僅有氣促、呼氣延長(zhǎng)。明顯肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)胸廓前

后徑增大，呈桶狀，語(yǔ)音震顫減弱，叩診呈過(guò)清音，心濁音

界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長(zhǎng)等肺氣腫

征；可見(jiàn)杵狀指：有時(shí)兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴

音；心率加快。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強(qiáng),P2亢進(jìn)。

二、檢查

（一）x線檢查可見(jiàn)胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加,

外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長(zhǎng)。

（_）心電圖可見(jiàn)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

（三）肺功能檢查

①第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計(jì)值之百分率（即FEV1

/FVC%）＜60%o②

②殘氣量（RV）增加,RV占肺總量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增加（36%?

45%為輕度.46%?55%為中度，＞56%為重度）。

③最大通氣量（MVV）低干預(yù)計(jì)值的80%。

（四）血?dú)夥治鲋匕Y患者可見(jiàn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

升高。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有慢性支氣管炎病史和/或吸煙指數(shù)＞300。

（二）臨床表現(xiàn)有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長(zhǎng)及肺氣腫征。

（三）具有上述X線和/或肺功能檢查表現(xiàn)者。

【治療】

（-）臨床緩解期

I.戒煙。

2.長(zhǎng)期氧療：鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m,15h/d。

（二）因人而異地堅(jiān)持體力，耐寒能力（洗臉/腳或淋浴，堅(jiān)持先冷水后熱水，逐步延長(zhǎng)冷水

浴時(shí)間，最后過(guò)渡到常年完全冷水?。┘昂粑」δ埽葱馗孤?lián)合緩慢深大吸氣后,

縮唇并用力吹氣）鍛煉。

（三）中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時(shí)使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機(jī)體免疫力,

預(yù)防感冒和肺部感染。

（四）急性加重期

1.抗生素：原則.匕僅用于急性加重者。一線抗生素為復(fù)方新諾明，氨羊青霉素、

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，第一、二代頭抱菌素。喳諾酮類(lèi)等。

2.祛痰劑：常用藥物有復(fù)方甘草片合劑，氯化鉉合劑；浜己新（必嗽平）、乙酰

半胱氨酸，a.糜蛋自酶；或中藥。

3.支氣管擴(kuò)張劑：口服氨茶堿和/或特布他林（博利康尼）；或吸人演化異丙托

品（愛(ài)喘樂(lè)）與喘樂(lè)寧,2噴/次，交替使用，根據(jù)癥狀決定間隔時(shí)間。

4.糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對(duì)重癥患者可短期使用。

5.呼吸興奮劑僅用于重癥II型呼吸衰竭/肺性腦病未能機(jī)械通氣的患者。

（五）長(zhǎng)期家庭氧療：鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m,12?I5h/d。

（六）外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

主要用于急性加重期及遷延期一、治愈主要癥狀體征完全緩解。二、好轉(zhuǎn)主要癥狀明顯

緩解。三、未愈主要癥狀無(wú)明顯緩解或加重。

第五節(jié)支氣管哮喘

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時(shí)咳嗽為唯

一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）多與接觸變應(yīng)原。

病毒感染。運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。（三）發(fā)作時(shí)雙肺可聞

及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。

二、檢查

（-）外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時(shí)可增高，血清IgE可升高。

（二）痰液涂片可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登（CharcOUeyden）結(jié)晶、粘液栓等,

（三）胸部調(diào)線檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透痙度增加，充氣過(guò)度，緩解期多尤明顯異常。有合并

癥時(shí)則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。

（四）哮喘發(fā)作時(shí)心電圖除竇性心動(dòng)過(guò)速外，有時(shí)可見(jiàn)電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)

阻滯，室性早搏等。

（五）血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒.

皮膚敏感試驗(yàn)：哮喘緩解期用可疑的過(guò)敏原作皮膚劃痕或皮

內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)相應(yīng)的過(guò)敏原可呈陽(yáng)性反應(yīng)。應(yīng)注意有時(shí)可能誘

發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣量(FEV1)或最

大呼氣流速(PEF)等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用

抗原，組胺，乙酣甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動(dòng)

激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管

舒張?jiān)囼?yàn)：發(fā)作期患者吸人82一受體激動(dòng)劑后FEV1增加

15%以上。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(-)反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染。運(yùn)動(dòng)或某些刺

激物有關(guān)。

(二)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性。以呼氣期為主的哮鳴音。

(三)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

(四)排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

對(duì)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下

一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①如基礎(chǔ)FEVI（或PEF）V80%正常值，吸

人82—激動(dòng)劑后FEV1（或PEF）增力口15%以上：②PEF

變異率220%。③支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽(yáng)性。

臨床上一些特殊類(lèi)型的哮喘，如①職業(yè)性哮喘；②阿斯匹林

哮喘：③運(yùn)動(dòng)性哮喘。診斷時(shí)應(yīng)與一般的支氣管哮喘區(qū)別開(kāi)

來(lái)。

【治療】

一、根據(jù)患者的癥狀、夜訶憋醒的次數(shù)和肺功能（FEV1或PEF）的情況進(jìn)行分級(jí)，然后進(jìn)

行適級(jí)治療。

二、哮喘防治

（一）長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、

布地奈德或丙酸氟地卡松。

（二）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的B2?受體激動(dòng)劑。如沙丁胺醇、特

布他林和福莫特羅，每天不大于3?4次。

三、規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長(zhǎng)效B2—激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白

三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸入激素量。

四、重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘

發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢夏最佳水平和PEF波動(dòng)率正常2?4天后，逐漸減

少激素用量，部分病人經(jīng)過(guò)強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。

五、綜合治療

（一）消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。

（二）防治合并存在的疾病，如過(guò)敏性鼻炎。返流性食管炎等。

（三）免疫調(diào)節(jié)治療。

（四）經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。

六、急性發(fā)作用的治療

（一）輕度哮喘患者I.按需吸人B2-激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服B2-激動(dòng)劑控釋片。2.

口服小劑量控釋茶堿。3.每FI定時(shí)吸入糖反質(zhì)激素（200-600ug）o4.夜間哮

喘可吸入長(zhǎng)效B2-激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。

（二）中度哮喘患者I.規(guī)律吸人B2激動(dòng)劑，或口服長(zhǎng)效B2—激動(dòng)劑，必要時(shí)使用持

續(xù)霧化吸人。2.口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3.加用抗膽堿藥物吸入。4.

每日定時(shí)吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。5.必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。

七、重度和危重患者I.持續(xù)霧化吸人B2—激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺

醇。2.靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。

八、靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4.注意維持水電解質(zhì)平衡。

5.避免嚴(yán)重的酸中毒,pH值V7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6,氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通

氣。7.防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8.祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染

九、哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案

（一）間歇至輕度按需吸入B今一激動(dòng)劑或口服B凡激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿可

考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（V200ug/d=或口服白三烯調(diào)節(jié)劑

（二）中度每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（200?600ug/d）。按需吸人B2激動(dòng)劑。效果

不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服B2—激動(dòng)劑的控釋片，夜間哮喘可

吸入長(zhǎng)效B2—激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物。

重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、82激動(dòng)劑、M一受體桔抗劑

等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

適用于非急性發(fā)作期和急性加重期

一、治愈喘息，胸悶，咳嗽等主要癥狀及體征完全緩解。

二、好轉(zhuǎn)主要癥狀基本緩解

三、未愈主要癥狀未能緩解或加重。

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。

（-）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百亳升，伴厭氧菌感染者

則有臭味。

（三）反復(fù)咯血，占50%?75%,血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一

定相關(guān)。

（四）反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。

反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食

欲下降和貧血等。

體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有

杵狀指（趾）。

二、檢查

（一）痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為拈液，下層為膿性物和壞死組織，鏡

檢下可見(jiàn)彈力纖維、膿細(xì)胞和大量細(xì)胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。

（二）胸部x線平片早期僅見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見(jiàn)粗亂肺紋理

中有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可見(jiàn)氣液平面。

（三）CT檢查見(jiàn)管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串或成簇的囊性擴(kuò)張，混合型則見(jiàn)念珠狀外形,

典型的支氣管擴(kuò)光表現(xiàn)為“寶石戒指”征。

支氣管造影可用碘油或稀鋼漿，可確定支氣管擴(kuò)張的存在、

部位、性質(zhì)和范圍。

纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞

的部位，取痰標(biāo)本做培養(yǎng)，革蘭氏染色和細(xì)胞學(xué)檢查。

【治療】

一、去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。

二、保持呼吸道通暢（一；祛痰劑常用有氯化胺，浪己新。亦可用浪己新8mg溶液霧化吸入,

或生理鹽水超聲霧化吸人使痰液變稀。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙

丁胺醉等。（三）體位引流其作用有時(shí)比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的

部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開(kāi)口朝下，有利于痰液流

入大支氣管和氣管而排出，每日引流2?3次，每次15?30分鐘,（四）纖維支氣管鏡吸

引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標(biāo)本行病原體培養(yǎng),

痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用30?50ml生理鹽水沖洗2?3次，吸凈后再行注

藥。

三、控制感染可選用II服青霉素和第一、二代頭抱菌素，或喳諾酮類(lèi)抗菌藥物如阿莫西林

0.5g,每日3次，環(huán)丙沙星0.5g,頭電吠新酯0.5g,或頭泡羥氨節(jié)0.5g,每日2次。嚴(yán)重

感染時(shí)可用氨羊西林4?6g,或一、二代頭電菌素加阿米卡星0.4g靜脈滴注。支擴(kuò)多有

銅綠假單胞菌感染，故也可選用抗假單胞菌的抗牛素.

四、手術(shù)治療如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過(guò)二葉肺，尤以局限性

病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。如病變較廣泛

累及兩惻肺，又伴呼吸功能和心臟功能?chē)?yán)重?fù)p害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。

五、大咯血的處理

（-）對(duì)癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。

（二）止血藥垂體后葉素：I0U+20?30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后10?20U+5%

葡萄糖液（GS）500ml靜脈點(diǎn)滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠。

（三）降低血管通透性藥①卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10mg肌注，每日2次，或50?IDOmg

+5%GS500ml靜滴。②糖皮質(zhì)激素：潑尼松每日30mg,1?二周為一療程。

（四）緊急外科手術(shù)適應(yīng)證:①咯血量＞500nll/24h,②在12h內(nèi)在大量咯血達(dá)600ml

以上。③一次量達(dá)200ml并在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生，④曾有咯血窒息史，禁忌證：晚

期肺癌出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向，體質(zhì)極差伴有肺功能不全，出

血部位難以確定。

（五）纖維支氣管鏡止血治療。

大咯血窒息的搶救：①體位引流：采取頭低腳高45。俯臥位,

拍擊健側(cè)背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身

垂于床沿外，拍擊背部引流。②吸引：可用有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)

管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時(shí)行氣管插管或氣管切

開(kāi)。③高流量供氧。④窒息解除后，應(yīng)繼續(xù)各種相應(yīng)治療，糾

正酸中毒，補(bǔ)充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的

發(fā)生和再度大咯血的可能。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈感奧控制，癥狀消失、咯血停止，或病灶手術(shù)切除。

第七節(jié)好轉(zhuǎn)感染控制，癥狀和體證減

輕。

第八節(jié)未愈癥狀，體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。

第九節(jié)慢性肺源性心臟病

第十節(jié)【診斷】一、臨床表現(xiàn)

（-）（-）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代

償期①主要是原發(fā)病（如慢支，慢阻肺）的癥狀及體征。②具有肺動(dòng)脈高壓和域右

心肥大體征。（三〕肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，II型

呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見(jiàn)急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四）還可見(jiàn)

各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝/腎損害。休克、多臟器功能

損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的癥狀和體征。二、檢查

（二）X線診斷標(biāo)準(zhǔn)I.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：①右肺下動(dòng)脈干橫徑）15mm；②右肺下動(dòng)脈

干橫徑與氣管橫徑比值21.07；③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察右肺下動(dòng)脈干橫徑增寬2mm以上。

2.肺動(dòng)脈段突出度23mm。3.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。4.右

前斜位肺動(dòng)脈圓錐顯著凸出,或錐高前7mm。5.右心室肥大征（心尖圓隆上翹）。

凡具有上述五條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它疾病，可診斷為慢性肺心病。

（三）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要條件：①額面電軸＞+180”。②V1—R/S21,③V5—R/SW1。?aVR—R

/S或R/Q21。⑤VI—V3呈QS,Qr,qr,（除外心梗）。@RVI+SV5＞1.05mvo

⑦肺性P波：a.P電壓22.2mu；b.或P波高尖,電壓22.Omv且P電軸＞+80”；

c,或肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓時(shí)P＞l/2Ro

（四）次要條件：①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，②右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。凡具有上述

主要條件七條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病；具有上述兩

項(xiàng)次要條件，結(jié)合病史，排除其它，應(yīng)診斷為可疑肺心病者.

（五）超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

I.右室流出道內(nèi)徑230mm。

2.右室內(nèi)徑220mm。

3.右室前壁厚度25nmm。

4.左/右心室內(nèi)徑比值＜2。

S.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑iIXmmc

6.右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值21.4。

肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈有壓征：①a波低平或V2mm。②或出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征。凡具有

上述條件中兩條者，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病。

三.診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基

本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)中任何一項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排

除其它，可診斷為慢性肺心病。

【治療】

一、急性加重（肺、心功能失代償）期

（一）合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的

前提。（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關(guān)

鍵。

1.使用一切手段，包括祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑，定期翻身。拍背，濕化氣道并局部

用藥、吸痰等，以暢通呼吸道。

（二）2.持續(xù)低流量吸氧,鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m、15+h/d。

（三）3.使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)入工通氣（參考第八節(jié)呼吸衰竭）。

（四）謹(jǐn)慎使用利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑以糾正心力衰竭。

（五）積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝/腎損

害、休克等并發(fā)癥十分重要。

只有切實(shí)作好護(hù)理工作及心理和營(yíng)養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。二.緩解期的治療（肺

/心功能代償）請(qǐng)參閱第六節(jié)阻塞性肺氣腫。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

（-）主要用于急性加重（肺/心功能失代償）期。心功能失代償?shù)寞熜?biāo)準(zhǔn)參閱心力衰竭。

（二）呼吸衰竭的療效標(biāo)讓參閱呼吸衰竭。

（三）支氣管、肺感染的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱相關(guān)章節(jié)。

第八節(jié)呼吸衰竭

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。

（-）缺02和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見(jiàn)呼吸費(fèi)力,

輔助呼吸肌肉動(dòng)用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫維：是缺02及高碳酸血癥的

皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③

精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐，匕有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢

性C02潴留留早期可引起興奮，后可見(jiàn)抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反

射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽(yáng)性，精神錯(cuò)亂等。④多器官功能損害：循環(huán)系統(tǒng)損害

表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力

衰竭等，慢性缺02和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺

心?。?。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。

二、診斷依據(jù)和檢查

（一）根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病。

（二）有缺02和（或）C02潴留的臨床表現(xiàn)。

二、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<8kPa,可伴或不伴PaCO2>6.67kPa（海平面呼吸空氣時(shí)

還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。

三、分型

1型：缺氧而無(wú)CO2潴留留（PaO2V8kPa=,PaCO2降低或正常。

2型：缺02伴CO2潴留（PaO2V8kPa,PaCO2>6.67kPa。

【治療】

一、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正C02潴留。（三）糾正缺02

和改善氧合功能。四）保護(hù)器官功能，防治合并癥。五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持。

六）防治感染。七）基礎(chǔ)疾病的治療。A）密切的監(jiān)護(hù)和護(hù)理。二、處理一）保持通暢的氣

道1.清除痰液：鼓勵(lì)患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)U腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治

嘔吐和返流等。2.祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，浪已新，親浪索等，使痰液稀釋。3.支氣管舒

張劑：霧化吸人B2一受體激動(dòng)劑（如0.1%?0.2%沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如

0.01%?0.015%溟化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時(shí)

做深部痰培養(yǎng)。5.建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無(wú)效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開(kāi)。

（二）氧療1.II型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度（<l.5L/m）持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸人

氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90%左右。2.I型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧

035%）,使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。（三）增加通氣量。減少CO2

潴留。I.呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑包括有尼可

剎米、洛貝林、嗎乙苯哦酮和阿米脫林等。2.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救病人生命的重要措

施。在輕一中度呼哀患者、可試用面罩或鼻罩無(wú)創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人

工氣道進(jìn)行人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)選用經(jīng)口插管,

經(jīng)鼻插管或氣管切開(kāi)。四）防治感染（見(jiàn)肺部感染節(jié)）在急性期，肺部感染是常見(jiàn)的急性加

重的原因之一，對(duì)于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。（五）糾正酸堿平衡

失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。六）防治合并癥：慢性呼衰常見(jiàn)的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功

能不全，慢性呼衰急性加重時(shí)期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出

血，休克，無(wú)尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈原發(fā)病控制.急性呼衰患者血?dú)夥治鰴z查，肺功能恢復(fù)至正常水平：慢性呼衰

急性加重者，血?dú)饣謴?fù)至接近病前水平。

二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機(jī)，急性呼衰者血?dú)夥治鰴z

杳大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血?dú)庥懈纳?，但未能恢?fù)至病

前的水平。

三.未愈原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機(jī)，血?dú)馕锤纳苹?/p>

惡化。

第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

［診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）具有ARDS的高危因素。

（二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。

（三）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫絹。

（四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實(shí)變?？梢?jiàn)

支氣管充氣相。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）具有發(fā)病的高危因素

（-）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫

（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2W200mmHg（26.7kPa,不論P(yáng)EFP高低）。

（四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤(rùn)影。

（五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）W18mmHg（2.4kPa）。

凡符合以上五項(xiàng)可診斷ARDS。如Pa02/Fi02N200W300mmHg則稱(chēng)為急性肺損傷（ALI）。

【治療】

一、治療原發(fā)病。

二、氧療與機(jī)械通氣

（一）氧療要保證機(jī)沐的氧供應(yīng)，維持動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和

度大于90%,在患者開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，在保證氧合的情況下，吸人氧濃度盡快降至0.6以下，

（-）機(jī)械通氣為保證患者的氧合功能，吸入氧濃度大于0.5時(shí)，機(jī)械通氣往往不可避

免。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1?無(wú)創(chuàng)人工通氣：早期可試用無(wú)創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和

雙相正壓通氣（BiPAP）,CPAP盡可能小于20cmH20,BiPAP設(shè)置建議IPAPI0?30cmH2O、

EPAP4-10cmH20o

2?傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開(kāi)的途徑進(jìn)行人工通氣。可根據(jù)情

況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）

等方式。

二、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理

包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。

四、綜合的治療

（一）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者

情況酌情補(bǔ)充液體。

（二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。

（三）其他綜合的治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床癥狀消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。

一、好希臨床癥狀明顯減輕，器官功能明顯改善。

三、未愈臨床癥狀及器官功能無(wú)明顯改善，或癥狀加重或器官功能下降。

第十節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)。

（-）典型表現(xiàn)

I.大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)

疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。

2.發(fā)熱。

3.咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咚血少見(jiàn)，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色

痰。

4.胸痛：病變累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。

5.全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、

意識(shí)障礙。驚厥等。

（二）體檢

I.急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動(dòng)。不同程度的紫納和心動(dòng)過(guò)速。重癥可出現(xiàn)感染性休

克。

2.肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。

3.早期胸部無(wú)異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音、呼

吸音降低、管狀音和濕性羅音。老年人肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多

同時(shí)累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。

二、檢查

（一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。

（-）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見(jiàn)第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎）。

（三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。

（四）胸部X線檢查

1.肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。

2.葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類(lèi)圓形陰影，或空洞形成。

3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（-）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。

（二）發(fā)熱。

（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。

（四）WBC>10.0x109,或V4.0x109,伴或不伴核左移。

（五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問(wèn)質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺

結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。肺嗜

酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等非感染性疾病。

以上1、2、3,4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義

可診斷。

【治療】

一、對(duì)癥治療

可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。

二、抗菌治療

先經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)可能的病原菌選擇敏感抗生素,2?3大后視病情，必要時(shí)改換抗

生素，并依病原菌資料選藥。

肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素、一代頭抱和氟睦諾酮

類(lèi)。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。

流感嗜血桿菌：首選氨葦西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭泡菌素,

舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。

他萄球菌：用青霉素G一代頭胞菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。產(chǎn)酶的

可用舒他西林、阿莫西林，隹酸或青霉素合用氨基糖昔類(lèi)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球

菌和表皮葡萄球菌可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。

肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖首類(lèi)加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟

瞳諾酮類(lèi)，舒他西林。

軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素，

支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氨口奎諾酮類(lèi)。

病毒性：可用抗病毒藥，如病毒嗖等。

肺炎療程一般7?14天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延

長(zhǎng)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。

二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。

三、未愈癥狀體征和胸部調(diào)線均無(wú)好轉(zhuǎn)。

第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎

［診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接

受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。

（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病人

無(wú)其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。

（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。

（四）醫(yī)院獲得性病毒性并炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫結(jié)，體檢肺呼吸音低，常

布滿哮鳴音。

二、檢查

（一）胸部X線：除病毒性（常無(wú)實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤(rùn)陰影。

（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞VI0個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞25個(gè)/

低倍視野或兩者比例VI:2.5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度210C/mK特殊菌

除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。

（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽(yáng)性。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

入院48小時(shí)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有

下列表現(xiàn)者：

（一）發(fā)熱。

（"）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。

（四）病原微生物檢查陽(yáng)性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù).

具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（一）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩

條者。可作出初步診斷：具有病原微生物檢查陽(yáng)性者，可作出病原學(xué)診斷。

【治療】

一、對(duì)癥治療

吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機(jī)械通氣。

二、抗感染治療

先臨床經(jīng)驗(yàn)治療，病原確定后針對(duì)治療：

（一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加能抑制劑制劑，頭抱他咤，頭

抱哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，軟曲南，阿米卡星，氧氟沙星或環(huán)丙沙星等，

單用或聯(lián)合用藥。

（二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。

（三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)能茵。

產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他陛巴但、頭電哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類(lèi)，碳

氫霉烯類(lèi)；產(chǎn)AmpC醵菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊?lèi)。

（四）嗜肺軍團(tuán)桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟喳諾酮類(lèi)。

（五）念珠菌和曲菌見(jiàn)第十三節(jié)真菌勝肺炎。

（六）k氏肺抱子蟲(chóng)用SMZco或戊烷瞇。

（七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟噗諾酮類(lèi)。

（八）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無(wú)特效藥，可用阿糖胞甘，阿糖腺甘或干擾素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。

二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。

三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。

第十二節(jié)吸入性肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）化學(xué)性吸人性抻炎

1.返酸后引起。

2.嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸人后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

3.喘息、羅音、紫糾、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。

4.32%患者低體溫。

（二）細(xì)菌性吸入性乖炎

1.急驟起病、畏寒、高熱。

2.咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1?2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。

3.大多伴有患側(cè)胸痛。

4.80%患者伴有咯血,

（三）阻塞性吸入性痛炎

1.吸人顆粒物質(zhì)史，包括吸人脂性物質(zhì)引起外源性類(lèi)脂性肺炎。

2.癥狀視吸入異物的大小而異，吸入較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，

阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。

3.合并細(xì)菌感染者有肺炎臨床表現(xiàn)。

二、檢查

（-）胸部X線

I.吸人I?2小時(shí)后即能見(jiàn)到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時(shí)

體位有關(guān)，常見(jiàn)于右肺中下肺野。

2.發(fā)生肺水腫時(shí)，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門(mén)向外擴(kuò)散。以?xún)煞沃?/p>

內(nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無(wú)肺靜脈壓增高征象。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（-）有吸人誘因史或昏迷等病史。

（-）因吸人誘因不同而表現(xiàn)在不同時(shí)間出現(xiàn)痙攣性咳嗽?？葷{液性泡沫痰或帶血、呼吸困

難伴紫綃、低血壓，

（三）胸部X線表現(xiàn)。

【治療】

一、去除誘因及對(duì)癥治療

治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。緊急情況，

應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行

相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。

二、糾正血容量不足

低血壓休克時(shí)可補(bǔ)充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負(fù)擔(dān)過(guò)重和膠體液滲

入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。

三、糖皮質(zhì)激素

如有適應(yīng)證.可考慮糖皮質(zhì)激素治療。

四、抗生素應(yīng)用

主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸人性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染,四大多吸人性肺炎有厭氧菌感

染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮對(duì)厭氧菌有抗菌活性的抗生素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)］

一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。

二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。

三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。

第十三節(jié)真菌性肺炎

念珠菌肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，城稠

如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。

（二）念珠菌肺炎多見(jiàn)于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有

酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。

二、檢查

（■）痰液痰中連續(xù)3次以上檢出念珠菌且涂片有菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。

（二）血清念珠菌特異性IgE抗體測(cè)定感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素。

（三）胸部X線表現(xiàn)①念珠菌支氣管炎：兩肺中下野紋理增粗。②念珠菌肺炎：雙下肺

紋理增多，纖維條索影伴放在的大小不等，形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀陰影：或融合為均勻大片狀浸

潤(rùn)，自肺門(mén)向周邊擴(kuò)展可形成空洞；雙肺或多肺葉病變時(shí)，病灶多變，偶見(jiàn)并發(fā)滲出性胸膜

炎。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有免疫功能低下，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，高齡，長(zhǎng)期住院等病史。

（一）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。

（三）胸部X線表現(xiàn)。

（四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽(yáng)性且有菌絲（確定診斷L

（五）血清特異抗體IgE（參考）。

【治療】

一、消除誘因

停用廣譜抗菌藥、依病情停用糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑；清除體內(nèi)留置的導(dǎo)管等。

二、抗真菌藥

氟康哇口服和靜脈滴注，200mg/d,重癥400mg/d。

（二）兩性霉素B用于重癥病例，用藥時(shí)間長(zhǎng)，毒副作用大，首次宜小劑量，每日0.Img

/kg溶于5%葡萄糖中緩慢避光靜滴，逐日增加5?10mg,至每日30?40mg（不超過(guò)5Qmg）,

維持治療1?3月。主要不良反應(yīng)有畏寒，發(fā)熱。心慌。心律不齊及肝腎損害，新型兩性霉素

B脂質(zhì)體，增加對(duì)真菌的去合性，降低毒副作用。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈癥狀體征消失，胸部調(diào)線陰影及真菌檢查陰性

二、好轉(zhuǎn)上述四項(xiàng)中有一項(xiàng)未恢復(fù)正常

三、未愈癥狀體征等有改善但不明顯未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)

肺曲菌病

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）支氣管肺炎型低熱，咳嗽?？茸攸S色痰。

（二）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病畏寒，發(fā)熱。乏力，刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘為

突出表現(xiàn)，兩肺可聞及哮鳴音。一般解痙平喘藥無(wú)效。

（三）曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔內(nèi)（肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞中）繁殖,

與纖維蛋白及粘膜細(xì)胞凝聚成曲菌球，無(wú)明顯臨床癥狀，僅有刺激性咳嗽?？捎蟹磸?fù)咯血。

（四）繼發(fā)性肺曲菌病有基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑者易發(fā)生，形成肺內(nèi)

局限性肉芽腫或肺膿腫，常伴壞死性血管炎，血栓及菌栓，甚至累及胸膜、腦膜、肝脾等，兩

肺可聞及干濕性羅音。

二、檢查

（一）痰涂片和組織學(xué)檢查多次涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣，可見(jiàn)菌絲及圓形棕色或

暗綠色抱子，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出灰綠色芽生菌落，鏡檢證實(shí)有抱子。變態(tài)反應(yīng)者痰

中有大量嗜酸性粒細(xì)胞。

（二）曲菌浸液皮試速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，（有igE抗體產(chǎn)生）血清沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性呈in型變態(tài)反

應(yīng)，（有IgG抗體）。

（三）胸部X線表現(xiàn)①肺曲菌球在原有的空洞內(nèi)形成團(tuán)狀影隨體位改變?cè)诳涨粌?nèi)移動(dòng);

②繼發(fā)性肺曲菌病X線呈現(xiàn)片或大片狀浸潤(rùn)性多發(fā)的楔形或孤立的團(tuán)塊陰影。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）免疫功能降低或肺部基礎(chǔ)疾病。

（二）胸部X線空洞內(nèi)有隨體位改變而改變的團(tuán)狀影（基本確診）或片狀團(tuán)狀影。

（三）痰涂片或培養(yǎng)或病理見(jiàn)菌絲和抱子（確診）。

（四）曲菌液皮試陽(yáng)性，血清沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性（參考）。

【治療】

（-）化膿性肺炎伴血行播散性曲菌病

1.兩性霉素B（見(jiàn)念珠菌肺炎）。

2?氟胞啥嗨每日50?l50mg/kg分3次口服，連服I?3個(gè)月；伊曲康嚏，每日200mg

分兩次口服，逐漸增至每日400mg,一般維持2?5個(gè)月。

（二）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病-

氣管滴人或霧化吸入兩性霉素B（易復(fù)發(fā)）。糖皮質(zhì)激素最有效，強(qiáng)的松口服,

0?5mg/Kg/d,兩周后改為隔日一次，維持3