疾病保險核保核心要點演講人：日期:目

錄CATALOGUE02風險評估維度01核保基本概念03核保流程規范04特殊病例處理05核保政策體系06風險控制與優化核保基本概念01疾病保險定義與分類01疾病保險定義疾病保險是指以保險合同約定的疾病發生為給付保險金條件的保險。02疾病保險分類按照保障范圍可以分為重大疾病保險、特定疾病保險和輕癥疾病保險等。核保目標與原則識別風險，防止逆選擇，維護保險公司穩健經營。核保目標最大誠信原則、風險評估原則、公平合理原則。核保原則0102核保責任邊界界定保險公司承擔因疾病導致的醫療費用和收入損失等風險。醫學責任根據保險合同約定，保險公司給付或報銷保險金的責任。保險責任因特定原因導致的損失，保險公司不承擔賠償責任，如先天性疾病、艾滋病等。除外責任風險評估維度02健康史與體檢數據分析了解被保險人的既往病史和家族病史，評估疾病風險。既往病癥和家族病史體檢數據醫學診斷報告通過體檢數據，如血液檢查、尿液檢查、心電圖等，評估被保險人的身體健康狀況。分析醫學診斷報告，了解被保險人是否有潛在疾病或異常指標。投保人財務狀況評估收入狀況了解投保人的收入水平，評估其支付保費的能力。支出狀況資產配置了解投保人的支出狀況，包括日常生活開銷、債務負擔等，以評估其財務穩定性。分析投保人的資產配置，包括儲蓄、投資等，以確定其是否有足夠的資金應對未來可能產生的醫療費用。123職業及生活習慣風險居住環境考慮被保險人的居住環境，如是否處于污染嚴重的地區或存在其他環境風險。03了解被保險人的生活習慣，如吸煙、飲酒、飲食等，以評估其對健康的影響。02生活習慣職業風險評估被保險人職業所帶來的風險，如是否從事高風險行業或工種。01核保流程規范03確認投保人提供的資料齊全，包括個人基本信息、病史資料、體檢報告等。完整性審查核實投保人提供的資料是否真實，如存在疑點需進一步調查。真實性核查檢查投保申請是否符合公司規定及相關法律法規要求。合規性審查投保申請資料初審醫學核保與分級決策醫學評估根據投保人提供的病歷、體檢報告等資料，對其健康狀況進行醫學評估。01風險分類根據醫學評估結果，將投保人分為不同風險等級，以決定是否承保及承保條件。02專業判斷對于復雜或疑難病例，需借助醫學專家或專業團隊進行核保決策。03核保結論通知機制及時將核保結論通知投保人，包括承保、拒保、延期、加費或附加條件等決定。核保結論通知拒保原因說明申訴流程對于拒保決定，需向投保人詳細解釋拒保原因，并提供相關醫學依據。投保人如有異議，可提出申訴請求，由公司重新審核并給出最終結論。特殊病例處理04慢性病核保策略慢性病定義及范圍個性化核保風險評估明確慢性病的定義和所涵蓋的疾病類型，建立相應的核保策略和標準。評估慢性病患者的風險程度，包括疾病的穩定性、并發癥、治療情況等，以決定是否接受投保或調整承保條件。針對不同慢性病的特點和患者的具體情況，采取個性化的核保措施，如調整保險責任、增加保費、設置觀察期等。遺傳性疾病篩查標準明確遺傳性疾病的定義和范圍，以及與之相關的基因檢測和遺傳咨詢等服務。遺傳性疾病的定義制定遺傳性疾病的篩查方法和流程，包括家族史調查、基因檢測、醫學檢查等環節。篩查方法和流程根據篩查結果，評估患者的風險等級，并制定相應的健康管理措施和保險策略。篩查結果的評估和應用既往癥認定爭議處理既往癥定義及認定明確既往癥的定義和認定標準，避免在理賠過程中出現爭議。既往癥與保險責任的關系爭議處理機制分析既往癥對保險責任的影響，確定是否屬于保險責任范圍，以及如何進行賠付。建立爭議處理機制，包括投訴渠道、爭議調解和仲裁程序，保障投保人和保險公司的合法權益。123核保政策體系05監管法規合規要求保險法規定疾病保險核保必須遵循保險法的相關規定，包括保險利益原則、最大誠信原則等。01監管政策核保過程中需遵循監管部門制定的疾病保險相關政策和規定，如保險責任、責任免除等。02行業自律保險公司需遵守行業自律組織制定的疾病保險核保規范和標準，確保核保的公正性和客觀性。03行業通用核保規則除外條款對于某些特定疾病或醫療條件，保險公司可能會設置除外條款，以規避潛在風險。03通過對投保人的健康狀況、家族遺傳、生活習慣等因素進行綜合評估，確定風險等級和保險費率。02風險評估醫學標準核保決定應基于醫學知識、臨床經驗和統計數據，確保核保決定的科學性和合理性。01保險公司內部細則保險公司應建立完善的核保流程，包括初審、復審和核保決定等環節，確保核保的準確性和嚴謹性。核保流程核保手冊核保培訓保險公司應制定詳細的核保手冊，明確各類疾病的核保標準和操作流程，為核保人員提供指導。保險公司應定期對核保人員進行專業培訓，提高核保人員的專業素質和業務水平，確保核保決定的準確性和公正性。風險控制與優化06利用AI和機器學習技術，實現自動化核保，提高核保效率和準確性，同時降低人為風險。核保技術智能化應用人工智能和機器學習通過對投保數據、理賠數據等進行分析，識別風險因子，建立風險預測模型，為核保決策提供依據。大數據分析運用云計算和存儲技術，實現數據實時共享和高效處理，支持核保決策的及時性和準確性。云計算和存儲技術逆選擇風險防范措施要求投保人充分告知被保險人的健康狀況、家族病史等信息，以便保險公司進行風險評估。嚴格投保告知要求根據被保險人的風險狀況，制定合理的保險費率，以覆蓋潛在風險。風險定價策略在保險合同中明確約定保險責任、免責條款等內容，防范逆選擇風險。合同條款設計核保效率提升路徑培訓和技能提升