功能失調性性

子宮出血婦產科教研室吉小微第一頁，共三十五頁。教學要求了解：功能性子宮出血的病因和出血機理熟悉：功血的鑒別診斷要點掌握：功血的臨床類型及其表現特征和常見的診斷方法，功血的治療。第二頁，共三十五頁。功血〔DUB〕的概念由于調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血。分為兩類：

無排卵性功血占85%

青春期、絕經過渡期

排卵性功血

第三頁，共三十五頁。無排卵性功能失調性子宮出血婦產科教研室吉小微第四頁，共三十五頁。一、病因和病理生理精神緊張營養不良代謝紊亂慢性疾病環境或氣候驟變飲食紊亂過度運動酗酒、藥物影響第五頁，共三十五頁。一、病因和病理生理雌激素突破性出血低雌激素水平高雌激素水平組織脆性增加子宮內膜不完全脫落血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常自限機制缺陷第六頁，共三十五頁。二、子宮內膜病理改變〔一〕、子宮內膜增生癥1、單純性增生：腺體數量增加，腺腔囊性擴大，大小不一；腺上皮為單層或假復層，細胞呈柱狀，無異型性，癌變1%。2、復雜性增生：增生明顯，擁擠，結構復雜，背靠背現象；腺上皮呈高柱狀，可見復層排列，癌變3%。3、不典型增生：層次增多，極性紊亂，體積增大，可見核分裂象，癌變1/3。不屬于功血范疇。第七頁，共三十五頁。二、子宮內膜病理改變〔二〕、增殖期子宮內膜與月經周期增殖期內膜相同，后半期、月經期仍為增殖期形態。〔三〕、萎縮型子宮內膜菲薄萎縮、腺體少而小，腺管狹而直，間質少而密，膠原纖維增多。第八頁，共三十五頁。三、臨床表現子宮不規那么出血：最常見，月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多，甚至大出血。第九頁，共三十五頁。三、臨床表現異常子宮出血的類型包括：月經過多：周期規那么，經期延長〔>7天)或經量增多〔>80ml〕。子宮不規那么過多出血：周期不規那么，經期延長或經量增多。子宮不規那么出血：周期不規那么，經期延長而經量正常。月經過頻：月經貧乏，周期縮短，<21日。

第十頁，共三十五頁。四、診斷排除診斷排除的疾病有：妊娠相關出血，生殖器官腫瘤，感染，血液系統及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統發育畸形，外源性激素及異物引起的不規那么出血。〔一〕、病史〔二〕、體格檢查〔三〕、輔助檢查第十一頁，共三十五頁。四、診斷〔三〕、輔助檢查血球分析：貧血程度凝血功能：排除凝血和出血功能障礙尿妊娠或血HCG：排除妊娠。超聲檢查：子宮內膜厚度、回聲，有無占位及生殖道器質性病變。根底體溫測定：根底體溫單相。血清性激素測定：血睪酮、催乳激素、甲狀腺功能。

第十二頁，共三十五頁。四、診斷7、子宮內膜取樣：⑴診斷性刮宮：時機：隨時刮宮；經前期或月經來潮⑵子宮內膜或組織檢查：Karman套管或小刮匙8、宮腔鏡檢查：直視下，病變區活檢。第十三頁，共三十五頁。四、診斷

病史、體檢、輔助檢查無生殖器官或全身臟器疾病

<35歲>35歲

非甾體抗炎藥子宮內膜取樣物激素治療

藥物治療無效增殖期不典型增生子宮內膜有生育無生育要求要求子宮切除宮腔鏡/刮宮宮腔鏡診刮/內膜切除根據結果仍有出血定治療

子宮切除

第十四頁，共三十五頁。五、鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發癥生殖器官腫瘤生殖器官感染性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物引起出血全身性疾病：血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病第十五頁，共三十五頁。六、治療〔一〕、止血：⑴性激素1〕聯合用藥低劑量避孕藥：21日，停藥7日復方單相口服避孕藥：1片/6-8h，血止后每3日遞減1/3量直至維持量，共21日。

第十六頁，共三十五頁。六、治療2〕雌激素：大劑量促使子宮內膜生長，短期內修復。結合雌激素：1.25mg,1次/4-6h，血止后每3日遞減1/3量直至維持量。苯甲酸雌二醇：3-4mg/d，分2-3次肌肉注射，血止后每3日遞減1/3量。第十七頁，共三十五頁。六、治療3〕孕激素：使增生期子宮內膜轉化為分泌期炔諾酮：首劑5mg，1次/8h，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5mg-5.0mg，21日停藥，3-7日發生撤退性出血?！?〕刮宮術：止血、診斷絕經過渡期及病程長；青少年，不輕易做刮宮術第十八頁，共三十五頁。六、治療〔3〕輔助治療一般止血藥：氨甲環酸、酚磺乙胺等。丙酸睪酮：對抗雌激素矯正凝血功能：補充凝血因子矯正貧血：鐵劑、葉酸抗感染第十九頁，共三十五頁。六、治療

2、調整月經周期：⑴雌、孕激素序貫法：人工周期：模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，序貫應用雌、孕激素，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。第二十頁，共三十五頁。六、治療

⑴雌、孕激素序貫法：連續3個月，未建立，重復。⑵雌、孕激素聯合法：開始即用孕激素，限制雌激素的促內膜生長作用，使出血減少。適用于：生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血。第二十一頁，共三十五頁。六、治療⑶后半期療法：適用于青春期或活組織檢查為增殖期內膜功血。〔4〕促排卵：適用于有生育要求的無排卵患者。第二十二頁，共三十五頁。六、治療〔三〕、手術治療1、刮宮術：大出血、癌變2、子宮內膜切除術：經量多的絕經過渡期功血和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血。3、子宮切除術：各種治療方法無效。第二十三頁，共三十五頁。排卵性月經失調婦產科教研室吉小微第二十四頁，共三十五頁。

〔一〕月經過多

排卵性月經失調：少見，生育年齡多見。周期規那么、經期正常，經量增多。1、發病機制子宮內膜纖溶酶活性過高；前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調2、病理分泌期；腺體與間質不同步第二十五頁，共三十五頁。〔一〕月經過多3、臨床表現周期規那么、經期正常，經量增多>80ml4、診斷臨床表現；子宮內膜活檢；激素測定；5、治療止血藥宮內孕激素釋放系統孕激素內膜萎縮法復方短效口服避孕藥第二十六頁，共三十五頁。二、月經間期出血黃體功能異?！?〕黃體功能缺乏：1〕月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反響不良和黃體期縮短。2〕發病機制：FSH缺乏-卵泡發育緩慢-E2減少-反響缺乏LH峰值低、排卵后LH脈沖缺陷-黃體不全-P減少LH受體缺陷-顆粒細胞黃素化不良-P減少-分泌反響缺乏黃體分泌功能正常，維持時間短。高乳血癥、分娩后、絕經過渡期、內分泌疾病、代謝異常。第二十七頁，共三十五頁。二、月經間期出血3〕病理分泌期內膜腺體分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發育不同步。內膜活檢顯示分泌反響落后2日。4〕臨床表現周期縮短。局部周期正常，患者不孕、早期流產。第二十八頁，共三十五頁。二、月經間期出血5〕診斷病史，查體無器質性病變，根底體溫雙相，活檢顯示分泌反響落后2日。6〕治療①促進卵泡發育妊馬雌酮0.625mg、戊酸雌二醇1mg，連續5-7日氯米芬50mg，月經第3-5日，50mg,連服5日第二十九頁，共三十五頁。二、月經間期出血②促進月經中期LH峰形成檢測排卵-絨促性素5000-10000U，肌注③黃體功能刺激療法根底體溫上升-hCG1000-2000U,5次④黃體功能補充療法排卵后-黃體酮10mg，一日一次，共10-14日⑤合并高催乳激素血癥溴隱亭2.5-5.0mg⑥口服避孕藥第三十頁，共三十五頁。二、月經間期出血〔2〕子宮內膜不規那么脫落：月經周期有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規那么脫落?！惨弧硻C制HPO紊亂、溶黃體機制失常-黃體萎縮不全，孕激素影響，以致不能如期完整脫落。〔二〕臨床表現周期正常，經期延長，長達9-10日，出血多第三十一頁，共三十五頁。二、月經間期出血〔三〕診斷病史，病理檢查〔四〕治療①孕激素醋酸甲羥孕酮，10mg，連服10日，排卵后第1-2日或下次月經前10-14日②絨