左下肢感染de護(hù)理查房

一、定義及分類

皮膚及軟組織常見de化膿性感染主要有毛囊炎、癤癰、急性蜂窩組織炎、膿腫、丹毒、急性淋巴管炎.少見de皮膚、皮下組織、筋膜和軟組織壞死感染主要有以下幾種:①細(xì)菌協(xié)同性壞死②壞死性筋膜炎③溶血性鏈球菌性壞死④新生兒皮下壞疽二護(hù)理評估

一.病史

五二八床xxx男八一歲.患者二天余前走失后由家人找回后發(fā)現(xiàn)左足外側(cè)皮膚軟組織紅腫,局部皮膚破潰,有潰瘍形成伴有疼痛,左下肢腫脹明顯.由急診擬“左下肢軟組織感染”收入病房.二.入院查體體溫三七℃脈搏八零次/分呼吸二零次/分血壓一一零/六零mmHg

患者神志清,精神萎靡,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,推車入病房,自動(dòng)體位,應(yīng)答切題,查體合作.患者左下肢腫脹明顯,左足外側(cè)皮膚軟組織紅腫明顯,邊界不清,壓痛+,局部皮膚破潰,有潰瘍形成,右下肢無異常,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,末梢血運(yùn)可.否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦梗塞病史.三.入院檢查⑴彩超:雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化斑小斑形成,兩側(cè)下肢深靜脈血流通暢,左側(cè)小腿及足背部軟組織淋巴水腫.⑵化驗(yàn):血常規(guī):白細(xì)胞:二八.四×一零∧九/L偏高、紅細(xì)胞:三.零五×一零∧一二/L偏低,血紅蛋白:九七g/L偏低,淋巴細(xì)胞:零.四×一零∧九/L偏低、中性細(xì)胞:二七.四×一零∧九/L偏高、嗜酸性細(xì)胞:零.零一×一零∧九/L偏低、嗜堿性細(xì)胞:零.零一×一零∧九/L、C反應(yīng)蛋白:一五七.一mg/L偏高.葡萄糖:七.八mmol/L偏高.四.輔助檢查⑴查血常規(guī),必要時(shí)候查血糖,因?yàn)樘悄虿〔∪艘装l(fā)生皮膚及軟組織感染.四.輔助檢查⑵特殊檢查:難以確診時(shí),可做超聲檢查及診斷性穿刺.深部膿腫須除外結(jié)核性膿腫、動(dòng)脈瘤及腫瘤.⑶細(xì)菌學(xué)檢查:一般治療效果不佳時(shí),應(yīng)做傷口分泌物及膿腫穿刺液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn).必要時(shí)作厭氧菌培養(yǎng).疑有敗血癥時(shí)應(yīng)作血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn).三、臨床表現(xiàn)

紅腫、皮溫增高、壓痛、硬結(jié)、硬塊或向心性蔓延de紅桶條狀物,局部有無波動(dòng)感、壞死、潰瘍及功能障礙等,注意區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大.軀體其他部位有無同樣病灶.四、治療原則⑴局部一般治療:①制動(dòng)及抬高患肢②局部熱敷或輔以紫外線照射等理療③外敷中藥④封閉療法⑤放射治療⑥局部已化膿潰爛者,應(yīng)適當(dāng)換藥.四、治療原則⑵酌情選用有效抗生素并用清熱解毒中藥上述藥物使用至體溫、血象恢復(fù)正常三d后停藥.可選用青霉素及氨基糖苷類藥物,嚴(yán)重者可給第二、三代頭孢菌素,懷疑有厭氧菌混合感染時(shí)加用甲硝唑等抗厭氧菌藥物.必要時(shí),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用敏感藥物.四、治療原則⑶切開引流膿腫形成時(shí),應(yīng)及時(shí)做切開引流術(shù).徹底清創(chuàng)、去除壞死組織,術(shù)后給予富有營養(yǎng)和易消化食物.必須維持水、電解質(zhì)平衡.以提高機(jī)體抵抗力.糖尿病患者應(yīng)積極治療糖尿病.五、護(hù)理問題一.皮膚完整性受損與局部細(xì)菌感染有關(guān)二.體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)

三.疼痛與炎癥刺激有關(guān)

四.潛在并發(fā)癥膿毒血癥、窒息

六、護(hù)理措施一.皮膚完整性受損與局部細(xì)菌感染有關(guān)目標(biāo):患者皮膚情況較前有所好轉(zhuǎn).措施:遵醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素,采集創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn).

膿腫切開引流后,保持引流通暢,及時(shí)換藥,促進(jìn)創(chuàng)口愈合.對厭氧菌感染者,以過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面和濕敷.六、護(hù)理措施二.體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)目標(biāo):患者體溫恢復(fù)正常.措施:對高熱者進(jìn)行物理降溫,必要時(shí)用退熱藥.多飲水,靜脈輸液并記錄二四小時(shí)出入量.對高熱者進(jìn)行物理降溫,必要時(shí)用退熱藥.多飲水,靜脈輸液并記錄二四小時(shí)出入量.六、護(hù)理措施三.疼痛與炎癥刺激有關(guān)目標(biāo):患者疼痛較前緩解.措施:患肢抬高并制動(dòng),指導(dǎo)病人放松療法,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥.六、護(hù)理措施四.潛在并發(fā)癥膿毒血癥、窒息目標(biāo):患者未發(fā)生并發(fā)癥措施:觀察病情變化,注意病人有無寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、意識障礙,脈搏細(xì)速和呼吸急促,復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血液細(xì)菌培養(yǎng),若發(fā)現(xiàn)全身化膿性感染現(xiàn)象,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合救治.

七、疾病de預(yù)防與健康教育忌煙酒,應(yīng)少吃甜食、油膩與辛辣刺激食物.要多飲水,常飲些綠豆湯、銀花茶、菊花茶,有清熱解毒之功.養(yǎng)成良好de衛(wèi)生習(xí)慣,做到勤洗澡、勤洗手、勤剪指甲、勤換衣被.保持皮膚干燥清爽,汗腺通暢,是防止機(jī)體發(fā)生化膿性感染de有效措施.七、疾病de預(yù)防與健康教育盡量防止蚊子、昆蟲等叮咬,避免玻璃、釘子割傷刺傷以及水火燙傷等,防止感染.患有瘙癢性皮膚病者,一定要積極治療,避免搔抓,不可以任意擠壓排膿,以免炎癥擴(kuò)散.

謝謝!護(hù)理查房Nursingrounds護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平de重要舉措目錄TABLEOFCONTENTS基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護(hù)理問題護(hù)理措施知識鏈接討論基本信息一Basicinformation基本信息床號:姓名:性別:病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二病情摘要及輔助檢查二月一四日查體溫三八.七℃,查血象較前升高,即改用泰能針（一/六h）二月一八日查體溫三八.零℃,肌鈣蛋白明顯升高,抗感染不佳,痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能針,改用敏感抗生素（克林霉素）加強(qiáng)抗感染治療.患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低,全身情況差,囑患者加強(qiáng)營養(yǎng),家屬拒絕使用白蛋白二月一九日復(fù)查血?dú)夥治鎏崾径趸驾^前明顯下降二型呼吸衰竭緩解,今停用呼吸興奮劑二月二零日患者腎功能進(jìn)一步惡化,今停用去甲萬古霉素二月二一日患者顏面部及四肢水腫,考慮低蛋白血癥二月二二日患者生命體征平穩(wěn),神志好轉(zhuǎn),嘗試脫機(jī)數(shù)分鐘,血氧持續(xù)下降至三零%,心率降至五零次/分,連接呼吸機(jī)后血氧升至九九%二月二四日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn),血鉀偏低,予以補(bǔ)鉀利尿病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng),無發(fā)熱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對光反射存在,球結(jié)膜水腫,顏面部及四肢水腫,經(jīng)查為低蛋白血癥,繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療,并加強(qiáng)護(hù)理現(xiàn)狀:診斷diagnose三診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能四級

④肺部感染護(hù)理問題四Nursingproblems護(hù)理問題一.清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)二.氣體交換受損:與呼吸衰竭有關(guān)三.體溫過高:與感染有關(guān)四.有感染de危險(xiǎn):與使用呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理問題五.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)六.生活自理能力缺陷:與氣管插管、意識障礙有關(guān)七.皮膚完整性受損:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)八.潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂,肺性腦病,多臟器功能衰竭護(hù)理措施Nursingmeasures五護(hù)理措施予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化,觀察痰液de顏色、性狀及量,觀察皮膚de溫濕度、皮膚粘膜de完整性、有無發(fā)紺、有無水腫,詳細(xì)記錄液體出入量.一.病情監(jiān)測護(hù)理措施*妥善連接和固定呼吸機(jī)管道,防止管道折疊、扭曲,正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),使呼吸機(jī)維持正常使用狀態(tài),保證有效通氣.*床旁備負(fù)壓吸引裝置,及時(shí)予以吸痰,吸痰時(shí)采取無菌操作,防止發(fā)生感染二、機(jī)械通氣de護(hù)理護(hù)理措施*密切觀察呼吸機(jī)de使用狀態(tài),及時(shí)傾倒管道內(nèi)冷凝水,補(bǔ)充濕化罐里蒸餾水,確保患者呼吸道內(nèi)得到充分de濕化,且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況,并以碳酸氫鈉行兩次口腔護(hù)理,及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物,保持口腔清潔,防止感染*密切觀察呼吸機(jī)使用情況,出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理*定時(shí)氣囊放棄,緩解粘膜受壓,避免缺血、壞死二、機(jī)械通氣de護(hù)理護(hù)理措施*妥善固定鼻飼管,明確標(biāo)識,定時(shí)檢查鼻飼管留置長度,如有脫出,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理.*定時(shí)以石蠟油予以潤滑,保持管道通暢,防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷.*注食、注藥前先予以吸痰,并適當(dāng)抬高床頭,檢查胃管是否在胃內(nèi),防止嗆咳、反流引起de窒息.三、鼻飼管置管de護(hù)理:護(hù)理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔,防止食物長時(shí)間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時(shí),保證食物溫度適宜,每次量約二零零ml,以免引起患者不適、嘔吐三、鼻飼管置管de護(hù)理:護(hù)理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗,每日消毒尿道口,預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液de量、顏色、氣味、引流情況,確保引流管通暢*每周更換尿袋,防止發(fā)生逆行感染四、留置尿管de護(hù)理護(hù)理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化de食物*靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需de水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護(hù)理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化de食物*靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需de水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護(hù)理措施*每日于晨間護(hù)理時(shí)為患者整理床鋪,保持床單位整潔、干燥、無碎屑,避免損傷皮膚降低患者de舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體,保持個(gè)人衛(wèi)生六、皮膚護(hù)理護(hù)理措施*定時(shí)協(xié)助患者翻身,降低壓瘡發(fā)生de風(fēng)險(xiǎn),已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥,并采取相應(yīng)保護(hù)措施*水腫部位減少側(cè)壓,翻身時(shí)小心搬動(dòng),避免擦傷致皮膚破損六、皮膚護(hù)理護(hù)理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表Braden評分評價(jià)值:一五-一八=低危一三-一四=中危≤一二=高危評估得分:九分（高危）護(hù)理措施*建立靜脈通路,并保持通暢,及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)為患者輸注藥物,以達(dá)到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護(hù)留置針,防止針管脫出、反折、堵塞*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度,緩慢滴注,避免增加心臟負(fù)荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果,如有異常,及時(shí)告知醫(yī)生,予以處理七、靜脈輸液de護(hù)理護(hù)理措施*密切監(jiān)測體溫變化,觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀,及時(shí)告知醫(yī)生,予以對癥處理.*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫,并密切觀察降溫效果.*及時(shí)為患者擦拭身體,更換汗?jié)褚卤?避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損.*予以鼻飼高熱量、高蛋白de易消化飲食,滿足機(jī)體需求量.八、高熱de護(hù)理護(hù)理措施九、床旁備急救藥品及急救設(shè)備,并使處于備用狀態(tài),以便隨時(shí)配合醫(yī)生采取急救,爭取搶救時(shí)間一零、每日為病房通風(fēng),保持空氣清新、溫濕度適宜九、一零、知識鏈接六Knowledgelink知識鏈接零一慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征de肺部疾病,其氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展.零