內(nèi)鏡清洗消毒管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗消毒管理，規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒工作流程，確保內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，防止因內(nèi)鏡清洗消毒不徹底導(dǎo)致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有使用的內(nèi)鏡及其配套器械的清洗、消毒、滅菌工作。包括但不限于胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡、膽道鏡、膀胱鏡等各種軟式和硬式內(nèi)鏡。3.基本原則內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)遵循以下基本原則：先清洗后消毒，再根據(jù)不同情況進(jìn)行滅菌處理。遵循正確的清洗消毒方法和流程，確保清洗消毒效果。嚴(yán)格遵守消毒滅菌劑的使用說明，保證消毒滅菌效果的同時(shí)避免對(duì)內(nèi)鏡造成損壞。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。二、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)制度、規(guī)范和流程，并監(jiān)督執(zhí)行情況。定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。組織開展內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的感染防控意識(shí)和技能。2.內(nèi)鏡診療科室負(fù)責(zé)本科室內(nèi)鏡的日常使用、清洗、消毒和保養(yǎng)工作。安排專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗消毒工作，確保工作人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒流程。對(duì)內(nèi)鏡及配套器械進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告器械損壞情況。配合醫(yī)院感染管理部門做好內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。3.消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及可復(fù)用器械的集中清洗、消毒、滅菌工作。按照規(guī)范要求配備必要的清洗消毒設(shè)備和設(shè)施，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)清洗消毒后的內(nèi)鏡及器械進(jìn)行質(zhì)量檢查，合格后方可發(fā)放至各科室使用。做好內(nèi)鏡及器械清洗消毒記錄的保存工作。4.后勤保障部門負(fù)責(zé)提供內(nèi)鏡清洗消毒所需的水、電、氣等能源供應(yīng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，及時(shí)維修故障設(shè)備。5.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程，正確使用和處理內(nèi)鏡及配套器械。做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。積極參加內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。三、清洗消毒流程1.預(yù)處理內(nèi)鏡使用后，應(yīng)立即用含有酶的清洗液擦拭鏡身，去除表面的黏液、血液等污染物。將內(nèi)鏡放入專用的清洗槽內(nèi)，流動(dòng)水沖洗內(nèi)鏡表面和管道，去除殘留的污染物。2.測(cè)漏采用專用的測(cè)漏裝置對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏，確保內(nèi)鏡無漏水現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)漏水，應(yīng)及時(shí)維修，禁止帶故障內(nèi)鏡進(jìn)入清洗消毒程序。3.清洗手工清洗：拆卸內(nèi)鏡的各個(gè)部件，如活檢鉗、吸引器等，分別放入專用的清洗液中浸泡清洗。使用軟毛刷輕輕刷洗內(nèi)鏡的管道內(nèi)部，去除污垢和雜質(zhì)。流動(dòng)水沖洗各部件和管道，直至清洗液徹底沖洗干凈。機(jī)械清洗：將內(nèi)鏡放入全自動(dòng)清洗消毒機(jī)內(nèi)，按照機(jī)器操作規(guī)程進(jìn)行清洗。清洗參數(shù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡的類型、污染程度等進(jìn)行調(diào)整，確保清洗效果。4.消毒根據(jù)內(nèi)鏡的使用情況和風(fēng)險(xiǎn)程度選擇合適的消毒方法：高水平消毒：適用于進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等?？刹捎?%堿性戊二醛浸泡消毒，消毒時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書的要求，一般為2045分鐘。中水平消毒：適用于進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及附件，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等?？刹捎?%堿性戊二醛浸泡消毒，消毒時(shí)間一般為1015分鐘；也可采用過氧乙酸、過氧化氫等消毒劑進(jìn)行消毒，具體方法和時(shí)間應(yīng)參照產(chǎn)品說明書。消毒過程中，應(yīng)確保消毒劑完全浸泡內(nèi)鏡及各部件，達(dá)到規(guī)定的消毒時(shí)間。5.終末漂洗消毒后的內(nèi)鏡，使用無菌水或純化水進(jìn)行終末漂洗，去除殘留的消毒劑。漂洗應(yīng)徹底，直至內(nèi)鏡表面和管道內(nèi)無消毒劑殘留。6.干燥使用專用的干燥設(shè)備對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行干燥處理，如壓縮空氣吹干、熱風(fēng)干燥等。確保內(nèi)鏡各部件完全干燥，防止生銹和滋生細(xì)菌。7.滅菌（如需）對(duì)于需要滅菌的內(nèi)鏡及附件，如進(jìn)入人體無菌組織、器官的內(nèi)鏡，應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法進(jìn)行滅菌處理。滅菌過程應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保滅菌效果。8.儲(chǔ)存干燥后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)存放在專用的儲(chǔ)存柜內(nèi)，儲(chǔ)存柜應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好。內(nèi)鏡應(yīng)懸掛或平放在儲(chǔ)存架上，避免相互擠壓和碰撞。定期對(duì)儲(chǔ)存柜進(jìn)行清潔消毒，防止交叉感染。四、清洗消毒設(shè)備與設(shè)施1.清洗消毒設(shè)備醫(yī)院應(yīng)配備足夠數(shù)量的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，如全自動(dòng)清洗消毒機(jī)、超聲清洗器、干燥設(shè)備等。清洗消毒設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備的性能參數(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。定期對(duì)清洗消毒設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和檢測(cè)，保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。2.清洗消毒設(shè)施應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，清洗消毒室應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，地面、墻面應(yīng)易于清潔和消毒。清洗消毒室內(nèi)應(yīng)配備專用的清洗槽、消毒槽、漂洗槽、測(cè)漏裝置、干燥設(shè)備等設(shè)施。清洗槽、消毒槽、漂洗槽應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰，嚴(yán)格分開使用，防止交叉污染。五、質(zhì)量監(jiān)測(cè)1.日常監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡診療科室的工作人員應(yīng)每日對(duì)清洗消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行外觀檢查，包括內(nèi)鏡表面是否清潔、無污漬，管道是否通暢等。消毒供應(yīng)中心應(yīng)每日對(duì)清洗消毒后的內(nèi)鏡及器械進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括器械的完整性、清潔度、消毒滅菌效果等。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)返工處理。2.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率至少每月一次。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括化學(xué)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間、微生物指標(biāo)等。定期對(duì)內(nèi)鏡的生物學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行抽檢，抽檢比例應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。生物學(xué)監(jiān)測(cè)采用嗜熱脂肪芽孢桿菌作為指示菌，檢測(cè)內(nèi)鏡消毒后的合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，不得檢出致病性微生物。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果處理對(duì)于日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取有效的改進(jìn)措施。如監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求，應(yīng)立即停止使用相關(guān)內(nèi)鏡，并對(duì)已使用的內(nèi)鏡進(jìn)行追溯，采取相應(yīng)的處理措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。六、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)1.人員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括內(nèi)鏡診療科室、消毒供應(yīng)中心等相關(guān)科室的工作人員。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括內(nèi)鏡清洗消毒的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、操作流程、質(zhì)量控制、職業(yè)防護(hù)等方面的知識(shí)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗操作。2.職業(yè)防護(hù)從事內(nèi)鏡清洗消毒工作的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)防護(hù)規(guī)定，穿戴必要的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。在清洗消毒過程中，如接觸到患者的血液、體液等污染物，應(yīng)立即按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行處理，防止職業(yè)暴露。定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立職業(yè)健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。七、記錄與檔案管理1.記錄要求內(nèi)鏡清洗消毒過程中應(yīng)做好各項(xiàng)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括內(nèi)鏡的型號(hào)、編號(hào)、清洗消毒日期、操作人員、清洗消毒方法、消毒劑名稱及濃度、消毒時(shí)間、質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果等。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改和偽造。記錄應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。2.檔案管理醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒檔案，檔案內(nèi)容包括內(nèi)鏡清洗消毒管理制度、操作規(guī)程、質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告、人員培訓(xùn)記錄、職業(yè)健康檔案等。檔案應(yīng)妥善保管，便于查閱和追溯。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行整理和歸檔，確保檔案的完整性和規(guī)范性。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、清洗消毒流程、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況、質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、抽樣檢測(cè)等方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)內(nèi)鏡診療科室、消毒供應(yīng)中