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文檔簡介
工傷免賠償協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方提供勞動過程中發生工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經平等、自愿、充分協商,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時,因______原因發生工傷事故,致使乙方______部位受到傷害。事故發生后,乙方被送往______醫院進行救治,經診斷為______。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方工傷事故的詳細情況及治療進展。按照本協議約定,對乙方工傷賠償事宜進行處理。2.義務積極協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。根據乙方工傷實際情況及相關法律規定,為乙方提供必要的幫助和支持。按照本協議約定的方式和時間,向乙方支付相應的費用或提供相應的待遇。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷賠償費用或提供相應待遇。有權享受甲方按照本協議約定提供的其他權益。2.義務如實向甲方陳述工傷事故的發生經過及相關情況。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供所需的各種證明材料。按照醫生的建議進行治療和康復,遵守醫院的各項規章制度。不得就本次工傷事故再向甲方提出任何超出本協議約定范圍的賠償要求。三、工傷賠償事宜(一)醫療費用1.乙方因工傷事故所產生的醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,已由甲方全額支付。2.甲方支付醫療費用后,乙方不得再就該部分費用向甲方主張任何權利。(二)停工留薪期工資1.甲方同意按照乙方工傷前月平均工資標準,向乙方支付停工留薪期工資。乙方的停工留薪期自工傷事故發生之日起計算,共計____個月。2.甲方應在本協議簽訂后的____個工作日內,將停工留薪期工資一次性支付給乙方。停工留薪期工資計算方式為:月平均工資×停工留薪期月數。乙方工傷前月平均工資為____元,故甲方應支付乙方的停工留薪期工資為____元。(三)傷殘補助金及其他待遇1.經勞動能力鑒定,乙方的傷殘等級為____級。甲方同意按照國家及地方相關規定,向乙方支付一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金的標準為乙方本人____個月工資,共計____元。2.除一次性傷殘補助金外,甲方不再向乙方支付其他任何基于工傷應享有的待遇,包括但不限于一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費等。乙方不得再就上述待遇向甲方提出任何要求。(四)其他費用1.甲方同意支付乙方工傷期間的護理費____元。護理費支付方式為:在本協議簽訂后的____個工作日內,一次性支付給乙方。2.甲方同意支付乙方工傷期間的交通費、住宿費等其他合理費用____元。該費用在乙方提供相關有效票據后,于本協議簽訂后的____個工作日內支付給乙方。四、費用支付方式甲方應將上述各項費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________戶名:____________________賬號:____________________五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方支付各項費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協議約定的其他義務,給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方違反本協議約定,就本次工傷事故再向甲方提出任何超出本協議約定范圍的賠償要求,乙方應將甲方已支付的全部費用退還甲方,并按照甲方已支付費用總額的____%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協議約定的其他義務,給甲方造成損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):______
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