衛生部十八項醫療核心制度演講人：日期:目

錄CATALOGUE02質量安全核心制度01基礎醫療制度體系03患者管理制度04診療操作規范05院感控制制度06監督改進機制基礎醫療制度體系01定義與內涵診療過程要求首診負責制是指病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，對其接診的病人負責到底。首診醫師必須詳細詢問病史，進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。首診負責制對急危病人的處理對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等臨床診療工作負責，確保病人得到及時救治。特殊情況處理對于非自己專業范圍或無法處理的疾病，首診醫師應先行急救處理，并及時請相關科室會診或轉診。三級查房制度上級醫師查房要求查房頻率查房內容查房記錄上級醫師需定期查房，對下級醫師的診療工作提出指導性意見，確保醫療服務質量。包括了解病人的病情、診斷、治療及護理情況，重點解決危重病人的醫療問題。根據病人病情和醫療級別，制定查房頻率，確保病人得到及時關注。查房后需及時記錄查房內容，對上級醫師的指導意見進行落實和執行。當遇到疑難病例時，主治醫師需及時向上級醫師或相關科室提出會診申請。會診可以采用科內會診、科間會診、全院會診等形式，必要時可邀請院外專家參與。會診時需詳細匯報患者病情、診療經過及目前存在的問題，共同商討解決方案。會診后需及時記錄會診意見和結果，以便后續治療和跟蹤。疑難病例會診制度會診申請會診形式會診要求會診記錄質量安全核心制度02醫療質量管理制度醫療質量定義醫療質量是醫療服務的安全性、有效性、經濟性和患者滿意度的綜合體現。醫療質量管理原則以患者為中心，全員參與，持續改進，系統管理。醫療質量管理策略建立醫療質量管理體系，加強醫療質量控制，實施醫療質量監測和評估，持續改進醫療質量。醫療質量管理措施完善醫療制度，加強醫療技術管理，強化醫療安全教育，提高醫務人員素質。危急值報告制度危急值定義指患者檢查結果中出現可能危及生命的異常值。02040301危急值處理措施醫生接到危急值報告后，應立即采取相應措施，如復查、會診、治療等，并詳細記錄處理過程和結果。危急值報告流程檢驗科發現危急值后，應立即通知相關醫生，并詳細記錄報告時間、接收人、患者信息、檢驗結果等。危急值管理要求醫療機構應建立危急值管理制度，加強危急值的監控和管理，確保患者安全。確保手術患者、手術部位、手術方式等信息的準確性，避免手術錯誤。手術安全核查目的手術醫生、麻醉醫生、護士三方共同參與核查，并簽字確認。手術安全核查流程手術前、手術中、手術后三個時段分別進行核查，內容包括患者信息、手術部位、手術方式、手術物品等。手術安全核查內容010302手術安全核查制度醫療機構應建立手術安全核查制度，加強手術安全核查的培訓和管理，確保手術安全。手術安全核查要求04患者管理制度03患者安全目標制度確保患者在接受醫療服務過程中不受到傷害，提高醫療服務的質量和可靠性。患者安全和醫療質量包括患者身份識別、用藥安全、手術安全、感染控制等方面。患者安全目標制度的內容鼓勵醫務人員主動報告患者安全事件，建立患者安全文化，促進患者安全。患者安全文化的建設身份識別雙核查制度身份識別的重要性在醫療活動中，準確識別患者身份是確保醫療安全的重要前提。身份識別雙核查的要求身份識別雙核查的實施在醫療活動過程中，同時采用至少兩種身份識別方式，如姓名、出生日期、病歷號等，以確保患者身份的正確性。在關鍵環節，如給藥、輸血、手術等，應嚴格執行身份識別雙核查制度。123良好的醫患溝通是醫療活動的基礎，有助于增強患者信任，減少醫療糾紛。醫患溝通告知制度醫患溝通的重要性包括患者病情、治療方案、風險、費用等方面的告知，以及患者意見和選擇的反饋。醫患溝通告知制度的內容醫務人員應主動與患者及其家屬進行溝通，確保患者充分知情，并簽署相關知情同意書。醫患溝通告知制度的實施診療操作規范04分級護理制度患者分級護理病情交接制度護士巡視記錄根據患者病情和自理能力，將患者分為特級、一級、二級、三級護理，并分別在病房設置不同顏色標識。護士需按照分級護理要求，定時巡視患者，觀察患者病情變化，記錄護理過程和效果。實行床旁交接制度，確保每位患者都得到連續、安全的護理服務。病歷書寫管理制度病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，符合《病歷書寫基本規范》要求。病歷書寫規范建立病歷質控體系，實行病歷質控員、主治醫師、科主任三級質控，確保病歷質量。病歷質控機制患者出院后，病歷應當及時歸檔，并按規定年限保存，以備查閱。病歷歸檔與保存抗菌藥物分級制度抗菌藥物分級管理根據抗菌藥物的抗菌譜、作用特點、安全性等因素，將抗菌藥物分為一線、二線、三線，實行分級管理。抗菌藥物使用權限不同職稱的醫師具有不同級別的抗菌藥物使用權限，需嚴格按照規定使用。抗菌藥物使用監測加強抗菌藥物使用監測，定期開展抗菌藥物臨床應用監測和評估，確保用藥安全、有效。院感控制制度05醫院感染防控制度醫院感染防控組織架構成立醫院感染管理委員會，明確各部門職責，建立有效的醫院感染防控體系。02040301醫院感染風險評估定期開展醫院感染風險評估，針對存在的風險因素采取有效的防控措施。醫院感染監測與報告制定并實施醫院感染監測計劃，定期匯總、分析監測數據，及時報告醫院感染情況。醫院感染防控培訓加強醫務人員醫院感染防控知識培訓，提高醫院感染防控意識和能力。消毒隔離執行標準消毒滅菌原則消毒滅菌監測消毒滅菌方法消毒滅菌記錄遵循無菌技術操作原則，確保使用的醫療器械、器具和物品達到消毒滅菌要求。根據物品的性質和污染程度選擇合適的消毒滅菌方法，如高壓蒸汽滅菌、化學浸泡等。定期對消毒滅菌效果進行監測，確保消毒滅菌效果符合要求。建立完善的消毒滅菌記錄，記錄消毒滅菌的時間、溫度、壓力等關鍵參數。醫療廢物管理制度醫療廢物分類收集按照醫療廢物的種類和特性進行分類收集，避免交叉感染。醫療廢物暫存與轉運建立醫療廢物暫存和轉運制度，確保醫療廢物在暫存和轉運過程中不被污染。醫療廢物處置嚴格按照醫療廢物處置規定進行處置，確保醫療廢物得到安全、有效的處理。醫療廢物管理監督加強對醫療廢物管理的監督檢查，發現問題及時整改并記錄。監督改進機制06建立醫療不良事件信息收集、記錄和上報的規范化程序，確保及時、準確、完整地報告不良事件。包括患者基本信息、不良事件情況、涉及人員、可能的原因及改進措施等，要求內容詳實、準確。明確不良事件上報的時限要求，確保在規定時間內完成上報工作。保證上報信息的保密性，同時及時將處理結果反饋給相關科室和人員，以便及時改進。醫療不良事件上報制度上報程序上報內容上報時限保密與反饋臨床用血審核制度用血申請臨床用血需提前提出申請，說明用血理由、預計用血量及輸血指征等，經上級醫師審核批準后方可用血。用血監督定期對臨床用血情況進行監督檢查，發現問題及時整改，確保臨床用血的合理性和安全性。用血審核輸血科或血庫負責臨床用血的審核工作，核對患者信息、輸血申請單、血袋標簽等，確保用血安全。用血記錄臨床科室需詳細記錄輸血過程、輸血效果及輸血后反應等，以備查閱和評估。信息安全與保密制度信息系統