運動系統常見疾病的照護課題二骨折照護課題三骨關節炎照護課題四課題一椎間盤突出癥照護人工關節置換術康復期照護運動系統由骨、關節、肌肉、肌腱、滑膜、神經、血管、淋巴等組織和器官組成，主要功能是運動，還有支持、維持身體姿態和保護臟器的功能。運動系統常因損傷導致骨折，常見疾病有骨關節炎、椎間盤突出癥等。學習目標◆掌掌握骨折、骨關節炎、椎間盤突出癥的臨床特點及照護要點，掌握人工關節置換術康復期的照護要點，能夠為照護對象提供科學合理的照護措施。◆熟悉骨折、骨關節炎、椎間盤突出癥的治療要點，熟悉人工關節置換術的定義。◆了解骨折、骨關節炎、椎間盤突出癥的病因及發病相關因素，了解人工關節置換術的手術要素。骨折照護課題一李某，女性，34歲，上班路上騎電瓶車時與其他車相撞而摔倒在地，右手臂撐地，當時即感右上臂疼痛難忍，不能活動。好心人將其急送至醫院就診，X線示肱骨干骨折，無移位。醫生給予石膏固定，用吊帶托起，囑回家修養。李某因無法上班而焦慮，擔心工資受影響。作為照護者，你認為該照護對象目前存在的主要問題是什么？應該如何進行照護？骨折是指骨的完整性和連續性中斷。骨折可由創傷和骨骼疾病引起，其中創傷性骨折多見。根據骨折的程度和形態，可將骨折分為完全骨折和不完全骨折。完全骨折按骨折線的方向及形態可進一步分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、壓縮骨折、嵌插骨折等，不完全骨折按形態可分為裂縫骨折、青枝骨折等。案例導入1.直接暴力暴力直接作用于骨骼導致骨折，常伴有軟組織的損傷。2.間接暴力暴力通過傳導、杠桿、旋轉和肌肉收縮等方式使受力點以外的骨骼發生骨折，如跌倒時手掌撐地，暴力可向上傳導導致橈骨骨折。3.疲勞性骨折長期、反復的直接或間接外力可導致某一特定部位骨折，如長途行軍易致跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。一、病因4.病理性骨折骨質由于某些疾病遭到破壞，輕微外力作用即可發生骨折，稱為病理性骨折，如骨腫瘤所致的病理性骨折。骨折后局部可表現為疼痛和壓痛，患肢腫脹，出現功能障礙，皮膚呈紫色、青色或黃色，壓力大者可出現張力性水皰。骨折的特有體征包括肢體畸形、反常活動、出現骨擦音或骨擦感等。嚴重骨折和多發性骨折可導致休克甚至死亡。二、臨床表現外傷后出現骨折的臨床表現，結合輔助檢查可確診。最常用的方法是X線檢查，可了解骨折的部位、類型、有無移位等，對骨折的診斷和治療具有重要價值。三、診斷要點1.現場急救在現場急救時，如果懷疑有骨折，應妥善固定，以防止骨折斷端活動。固定物可以是夾板，也可以是就地取材的木板、木棍或樹枝等。2.復位采用手法復位或切開復位，使移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨支架。切開復位可加重軟組織損傷，適用于手法復位失敗、并發血管或神經損傷、多處骨折等。四、治療要點3.固定固定是指將骨折斷端維持在復位后的位置直至骨折愈合，常用的方法有外固定和內固定。外固定使用的工具有小夾板、石膏繃帶、外展支具、持續牽引、外固定器等。內固定是指切開復位后使用內固定物如接骨板、螺絲釘、髓內釘和加壓鋼板等，將骨折段固定在解剖位置，需要二次手術取出內固定器材。4.功能鍛煉在不影響固定的情況下，盡早進行患肢功能鍛煉，恢復肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織的活動，同時可預防墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、關節僵硬、肌肉攣縮等并發癥。骨折的愈合是一個漫長的過程，應做到固定牢固、減輕疼痛、協助功能鍛煉、提高生活自理能力、預防并發癥等。1.固定牢固骨折后有的手術進行內固定，有的則行石膏或牽引進行外固定。對于外固定者，注意保持有效固定或牽引，觀察局部肢體血液循環，防止壓瘡、水皰等皮膚損傷。五、照護重點2.減輕疼痛造成疼痛的原因有很多，骨折的創傷、傷口感染、搬動不當等均可引起疼痛。應觀察傷口恢復情況，及時發現傷口感染等異常；輕柔搬動肢體，避免動作粗暴。疼痛較輕時，可鼓勵其聽音樂、看電視等轉移注意力，或采用局部冷敷、抬高患肢來減輕水腫等以緩解疼痛，嚴重時可告知醫護人員給予鎮痛藥。3.協助功能鍛煉骨折復位后，遵醫囑將患肢維持于固定體位，保持關節功能位。在保證牢固固定的前提下，協助進行患肢功能鍛煉，早期做肌肉等長舒縮運動，兩周后配合器械或支架輔助鍛煉，增加運動范圍和強度。待外固定支具拆除后，協助增大關節活動范圍，加強肌力鍛煉，并配合理療、按摩、針灸、藥物熏洗等促進恢復。4.提高生活自理能力在患肢固定制動期間，協助完成進食、進水、排便、翻身等，鼓勵進行力所能及的活動。5.預防并發癥骨折愈合過程緩慢，注意觀察有無并發癥，如壓瘡、下肢深靜脈血栓、關節僵硬、損傷性骨化、創傷性關節炎、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮、感染等。若有異常表現如疼痛、關節活動障礙等，及時告知醫護人員。李女士因外傷導致肱骨干骨折，用石膏給予外固定治療。為促進李女士骨折愈合，照護者應注意患肢制動，用吊帶托起其患肢，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹疼痛；協助其盡早進行功能鍛煉，手指做屈伸運動，上臂肌肉做主動伸縮運動，但禁止做上臂旋轉運動；2～3周后，指導其進行腕、肘關節屈伸運動及肩關節外展、內收運動，逐漸增加運動量和活動頻率；6～8周后，指導其加大運動量，做肩關節旋轉運動。李某是在上班路上受的傷，可向單位申請工傷，不會影響工資收入，讓其安心養病，并按時到醫院復查，直至完全愈合。案例分析王某，男性，72歲，喪偶，子女在外地工作，長期獨居，平時生活可以自理，今日外出購物時不慎滑倒，感到右下肢疼痛難忍。好心人將其送到醫院，確診為股骨頸骨折，醫生建議行髖關節置換術。作為照護者，應該如何進行照護？照護要點提示：1.做好生活照護；2.觀察疼痛程度，及時通知醫護人員；3.按時進行功能鍛煉；4.觀察有無并發癥表現；5.執行人工關節置換術康復期照護要點。拓展訓練骨關節炎照護課題二王某，女性，74歲，平時不愛活動，喜歡安靜，6年前出現雙膝關節慢性疼痛，開始能忍受，所以沒有去醫院檢查，近2年疼痛越來越重，在子女勸說下去醫院就診，醫生診斷為骨關節炎，給予路蓋克口服。王女士服用藥物后，開始止痛效果較好，后來止痛效果越來越不明顯，而且出現惡心、頭痛等癥狀，故停藥。王女士近1周疼痛加劇，晚上不能入眠，走路越來越困難，起床、如廁時不能自由蹲起。她擔心影響子女工作，強忍著不去看病。作為照護者，面對此情況應該如何處理？骨關節炎是一種退行性病變，是以關節軟骨退化損傷、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生為主要表現的疾病。案例導入骨關節炎的病因不詳，與年齡過大、肥胖、勞損、創傷、職業性過度使用等因素有關，好發于負重關節及活動量較多的關節，如頸椎、腰椎、膝關節、髖關節等。過度負重或使用這些關節，均可促進骨關節退行性病變的發生。一、病因骨關節炎的主要癥狀為關節疼痛，休息后出現疼痛，活動片刻可緩解，但活動過多后疼痛又加劇；關節僵硬，常出現在早晨起床時或關節長時間保持一定體位后。骨關節炎查體可見關節腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或出現“咔嗒”聲，病情嚴重者可出現肌肉萎縮及關節畸形。二、臨床表現骨關節炎依據病史、臨床表現及輔助檢查進行診斷。輔助檢查X線可顯示關節間隙不等寬、關節處骨質疏松、骨質增生、關節膨大、骨贅形成等。CT可顯示關節骨質增生、關節內的鈣化和游離體。關節液檢查常為清晰、微黃、黏稠度高。三、診斷要點骨關節炎的治療要點是減少關節負重和過度大幅度活動，延緩病變進程。可使用拐杖或手杖，以減輕關節的負擔。理療及適當鍛煉可保持關節的活動范圍。癥狀嚴重者可使用消炎鎮痛藥，但不宜長期使用。口服硫酸氨基葡萄糖能緩解癥狀，改善功能，可長期服用。晚期病例可行人工關節置換術。四、治療要點骨關節炎患者的照護重點是減輕疼痛、運動指導、安全防護、人工關節置換術康復期照護。1.減輕疼痛經常評估疼痛程度，評估時常用10分法。對于3分以下能耐受、不影響睡眠的疼痛，可采用轉移注意力、深呼吸等方法來減輕疼痛；對于4分以上的疼痛，可根據醫囑協助口服消炎鎮痛藥或外噴藥物止痛。2.運動指導骨關節炎的疼痛特點是不活動即疼痛，活動后可緩解，但又要避免活動過度。骨關節炎患者應經常鍛煉，如散步、打太極拳、做八段錦等，既可活動關節，又可防止肌肉萎縮，鍛煉呼吸功能。五、照護重點3.安全防護骨關節炎患者活動多有不便，走路不穩，因此在起床、蹲坐、走路等活動過程中一定要動作緩慢，穩起穩坐；走路時可使用手杖、拐杖等輔助用具，必要時給予協助，防止發生跌倒等意外。4.人工關節置換術康復期照護嚴重骨關節炎影響功能時，可考慮行人工關節置換術。照護重點可參照本模塊“課題四人工關節置換術康復期照護”相關內容。王女士確診為骨關節炎多年，病情越來越重，已經嚴重影響生活質量，應該立即就醫治療。作為照護者，可將情況先告訴其子女，在他們的配合下說服王女士立即就醫。照護的重點是生活照護、保證安全，觀察疼痛程度，病情好轉后協助進行適度鍛煉。如果王女士行人工關節置換術，則應做好相應的康復期照護。案例分析李某，男性，68歲，1年前開始出現雙膝關節疼痛，晨起抬腿困難，稍活動后好轉方能下床。李某近1個月疼痛加劇，去醫院檢查，CT顯示關節退行性病變、骨質增生、關節內鈣化灶。醫生給予扶他林噴劑，囑口服硫酸氨基葡萄糖，但效果不佳。他心里著急，擔心生活質量下降，出現消極、埋怨情緒。針對此情況，作為照護者應該如何處理？照護要點提示：1.按時服藥，觀察疼痛程度，達到能耐受為目標；2.提供生活照護，防止受傷；3.此病恢復不佳，做好心理疏導；4.必要時行人工關節置換術。拓展訓練椎間盤突出癥照護課題三馮某，男性，34歲，辦公室職員，長時間在計算機前工作。最近1個月他出現左側手臂麻木感，未在意，也未做任何處理，但癥狀越來越重，近幾天出現疼痛，晚上不能入睡。作為照護者，應該如何進行照護？脊椎是人身體的支柱，起著負重、減震、保護、運動等功能。脊椎共33塊，包括7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、5塊骶椎和4塊尾椎。相鄰的兩個椎體都有椎間盤相連。椎間盤由髓核、纖維環和椎體上、下軟骨板共同組成。椎間盤突出癥是臨床上較常見的脊柱疾病之一，按發病部位分為頸椎間盤突出癥（簡稱頸椎病）、胸椎間盤突出癥和腰椎間盤突出癥（簡稱腰椎病）。案例導入當椎間盤各組成部分尤其是髓核發生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后（側）方或椎管內，從而導致相鄰的組織（如脊神經根和脊髓等）受到刺激或壓迫，出現頸、肩、腰、腿痛、麻木等一系列臨床癥狀。一、病因椎間盤突出的位置不同，臨床表現也各異。頸椎病主要表現為后頸部疼痛、僵硬、活動受限，上肢無力，有放射性疼痛或麻木。頸椎可出現臂叢牽拉試驗陽性。腰椎病主要表現為腰痛，向下肢放射，伴麻木感，可出現間歇性跛行，部分可出現大小便障礙。病變脊椎旁可有深壓痛、叩痛，局部活動障礙。受損部位神經根支配區皮膚感覺異常、肌力下降、肌肉萎縮和反射異常等。腰椎可出現直腿抬高試驗陽性。二、臨床表現椎間盤突出癥根據臨床表現，結合輔助檢查診斷不難。輔助檢查主要為X線、CT和MRI，可顯示病變部位及程度，如有無脊椎側突、狹窄，椎間盤突出的大小和方向，韌帶是否增厚，椎管形態及神經根和脊髓受壓情況等。三、診斷要點1.非手術治療非手術治療為椎間盤突出癥的基本療法，適用于初次發作、病程較短、經休息后明顯緩解、影像學檢查無嚴重突出者，80%～90%可治愈。非手術治療包括以下幾方面。（1）臥床休息，活動佩戴頸圍、腰圍臥床休息，活動佩戴頸圍、腰圍，可減少椎間盤承受的壓力，限制脊椎過度活動，緩解脊柱旁肌肉痙攣引起的疼痛，且不影響日常生活。四、治療要點（2）牽引牽引可解除肌肉痙攣，增大椎間隙，減少椎間盤壓力，使滑膜復位，減輕對神經、血管的壓迫和刺激。牽引重量根據病情而定，療程要足夠。（3）推拿推拿可減輕肌肉痙攣，改善局部血液循環。注意，推拿要由專業推拿人員完成。（4）理療理療包括熱療、磁療、超聲療法等，可改善局部血液循環、松弛肌肉、消炎止痛。（5）藥物治療皮質激素可減輕神經根周圍的炎癥與粘連，可與利多卡因聯合應用行硬膜外注射。疼痛嚴重影響睡眠者，可配合應用鎮靜止痛藥。2.手術治療經非手術治療無效者，或出現明顯脊髓壓迫癥狀，影像學表現有明顯的椎間盤突出或椎管狹窄者，需進行手術治療。手術方式由臨床表現、影像學表現以及醫師經驗決定，包括開窗減壓、髓核摘除、椎板切除、椎管成形、突出椎間盤摘除、椎間植骨融合術等。椎間盤突出癥患者的照護重點為保持正確姿勢、注意休息、提高生活自理能力、正確佩戴支具、功能鍛煉、預防并發癥、心理照護等。1.保持正確姿勢有脊椎病變者日常生活中注意保持正確姿勢，糾正不良坐姿、站姿等。例如，保持頸部正直、微微前傾，不要扭轉、傾斜；工作時間超過1小時要休息幾分鐘，做做運動或按摩。盡量減少負重，搬運重物時采取正確的姿勢。坐位時使用靠背墊。五、照護重點2.注意休息臥床休息可減輕體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛。急性發作時應臥床休息，限制活動量。疼痛影響睡眠者，遵醫囑口服鎮靜止痛劑，保證睡眠質量。一般選擇硬板床，不要睡彈簧床，以保護脊椎。枕頭軟硬、高度適宜，以15°～30°為宜。睡眠時協助上下床、擺好舒適體位等。頸椎病患者取平臥位時頸部稍前屈，側臥位時枕與肩寬同高。行手術者翻身一定要保持頭、頸、軀干呈一條直線，防止發生軀干彎曲。3.提高生活自理能力協助完成生活自理，如進食、洗漱、如廁等。4.正確佩戴支具椎間盤突出癥患者下床活動時，需根據病變部位選擇頸圍、腰圍或胸部支具等，以限制脊椎的屈伸活動，加強穩定性。5.功能鍛煉行手術治療者術后遵醫囑繼續行功能鍛煉，早期進行肢體的主動、被動運動，促進血液循環，預防肌肉萎縮、關節僵硬、下肢深靜脈血栓形成等。方法為按摩、活動各關節、主動屈伸、直腿抬高鍛煉、腰背肌鍛煉、行走訓練等。6.預防并發癥（1）脊髓或神經管損傷注意觀察肢體感覺和運動情況，發現加重表現應立即就診，以防止脊髓或神經管損傷。（2）肌肉萎縮和關節僵硬鼓勵定時做四肢主動活動，以增強肢體肌肉力量。肢體不能活動者，協助做各關節的被動運動，如按摩、抬放肢體、屈伸旋轉各關節部位等，以防止肌肉萎縮和關節僵硬。（3）跌倒或燙傷等意外損傷有肢體麻木、肌力下降者，容易摔落物品或發生跌倒，照護者應告知其不要擅自做危險動作，如倒開水等，以防止燙傷；要穿平跟鞋，走路慢穩等，以防止步態不穩發生跌倒。（4）下肢深靜脈血栓形成椎間盤突出癥患者若臥床時間長、運動少，容易發生下肢深靜脈血栓。照護者應告知照護對象臥床期間多進行床上活動，主動做踝泵運動、直腿抬高鍛煉等。7.心理照護椎間盤突出癥治療周期長，容易反復，術后恢復可能需要數月，照護者應鼓勵照護對象保持樂觀心態，增強治療信心。根據馮先生長期從事伏案工作，以及上肢出現感覺異常、疼痛的臨床表現，可初步判斷其可能患有頸椎病。照護者應囑其去醫院檢查，做頸部CT或MRI以確定病變的性質及程度，根據病情行非手術治療或手術治療。案例分析李某，男性，54歲，最近半年經常出現腰痛，勞累后加重，休息后緩解，未予以重視。李先生1天前搬重物，突然腰部劇烈疼痛，不敢移動，家人急送醫院就診，行CT檢查顯示為腰椎退行性病變，L1～2、L2～3、L3～4椎間盤膨出，伴椎管狹窄。醫生建議手術治療，但李某因擔心手術后不能負重一直不接受，目前在康復中心進行牽引、烤燈等治療。作為照護者，應該如何進行照護？照護要點提示：1.急性期臥床休息；2.提供生活照護；3.平時活動注意保持正確姿勢，必要時戴腰圍；4.按時去康復中心進行牽引、烤燈治療，保證療程；5.關注心理狀況，及時疏導焦慮、急躁等不良情緒；6.及時到醫院復診，根據病情調整治療方案，必要時采取手術治療。拓展訓練人工關節置換術康復期照護課題四李某，女性，75歲，15年前雙膝關節出現疼痛，活動時加劇，醫生給予對癥處理，但癥狀反復，病情逐漸加重。3個月前李某膝關節疼痛劇烈，右腿活動受限，入院診斷為骨關節炎，行右側膝關節置換術，術后右側膝關節仍疼痛、活動受限，她比較著急，后悔手術。作為照護者，你認為該照護對象存在的主要問題是什么？應該如何進行照護？案例導入人工關節置換術是指根據人體關節的形態、構造及功能，運用金屬、高分子聚乙烯等材料制成人工關節假體，通過外科手術植入人體內代替患病關節的功能，從而減輕疼痛，達到維持關節功能的目的。人工關節置換術包括髖關節、膝關節、踝關節、手指關節、腳趾關節等關節置換術，目前膝關節置換術和髖關節置換術是人工關節置換術中最常見的兩類手術。人工關節置換術主要用于終末期關節疾病，如嚴重的骨關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、發育畸形、骨關節腫瘤、股骨頭壞死、股骨頸骨折等。股骨頸骨折是老年人行髖關節置換術最主要的原因之一。股骨頸骨折的常見原因有：①暴力因素，分為間接暴力因素和直接暴力因素，車禍撞擊、暴力擊打、跌倒等都會造成嚴重骨折；②身體因素及其他，與骨質量等有關。年老體弱者骨質疏松導致骨質量下降時，輕微暴力即可發生骨折。一、人工關節置換術的適應證以上疾病符合以下標準才適宜進行人工關節置換術：①有關節面骨和軟骨破壞的影像學改變；②有中度到重度的持續性疼痛；③經過至少半年的保守治療，疼痛和功能障礙無改善；④能夠積極配合治療，有良好的依從性。隨著生物材料的進步、手術技術的不斷提高，各種假體設計日趨完善，年齡已經不是人工關節置換術的決定因素。由于人們對生活質量要求的不斷提高，越來越多的高齡人群和年輕人因為嚴重的關節疾病而接受人工關節置換術。人工關節置換術的主要目的是緩解關節疼痛，糾正關節畸形，恢復關節功能，提高生活質量。成功的人工關節置換術需要具備以下四個要素。1.嚴格的適應證人工關節置換術雖然取得了很大進步，但對于年輕人活動量大、長期使用的要求仍難以滿足；對于伴有其他器官嚴重疾患的高齡患者，或者難以配合醫生進行早期關節功能康復者，均不適宜進行人工關節置換術。二、人工關節置換術的手術要素2.成熟的手術操作技術人工關節置換術對醫生的手術操作技術要求很高。醫生必須具備扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和熟練的操作技術，才能達到關節安裝準確、假體穩定性好、能恢復關節的正常運動功能等手術效果。3.假體的選擇人工關節假體種類繁多，醫生應熟知各種假體的特性，根據患者情況選擇合適的假體。要擯棄“越貴越好，越新越好”的觀念。4.圍手術期管理人工關節置換的成功，是一個團隊共同努力的結果。手術醫生、麻醉師、護士、康復師、照護人員均發揮著重要的作用。術前準備、麻醉實施、手術操作、術后治療照護、康復訓練等各個環節均需要采用標準化處理流程，才能保證手術的安全性和成功率。處于人工關節置換術康復期的患者，其照護重點為取合適體位、功能鍛煉、早期下床活動、防止意外受傷、觀察不適癥狀等。1.取合適體位根據手術部位及時間決定術后體位，保持關節功能位。人工髖關節置換術后應保持患肢外展中立位，人工膝關節置換術后應保持膝關節屈曲10°，兩側可放置沙袋以保持中立位等。三、康復期照護重點2.