兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀主講人：XXX2025.501共識背景與意義02診斷標準與評估03抗感染治療策略04血流動力學管理05器官功能支持與并發癥管理目錄CONTENTS共識背景與意義01全球范圍內，兒童膿毒癥每年發病人數約22例/10萬，病死率4%~50%。國內兒童重癥監護室膿毒性休克患病率1.5%~5.2%，病死率18.3%~27.6%。全球與國內發病情況膿毒性休克是導致重癥感染患兒疾病進展甚至死亡的常見病因。世界兒童健康和死亡預防監測網絡的調查顯示，2016至2020年非洲和亞洲5歲以下兒童直接死亡原因中膿毒癥居首位（36.7%）。兒童膿毒性休克的危害近10年來，隨著重癥醫學的發展，兒童膿毒性休克診斷及治療方案不斷優化。2025年版共識在2015版基礎上更新修訂，以更好地指導臨床實踐。共識的必要性兒童膿毒性休克的現狀33位學組成員對每項共識意見進行打分評估，最終形成22條推薦意見。推薦意見形成由中華醫學會兒科學分會急救學組等組織國內兒科專家，基于改良德爾菲法，結合國內外臨床研究進行修訂。制定方法參考2015年1月至2024年5月PubMed、Medline、中文相關數據庫發表的兒童和成人資料。證據來源020301共識的制定過程診斷標準與評估022005年標準基于系統炎癥反應綜合征（SIRS）。2024年新標準采用PhoenixSepsisScore，更強調器官功能障礙。新舊標準對比兒童膿毒癥：懷疑感染且PhoenixSepsisScore≥2分。膿毒性休克：膿毒癥基礎上存在心血管功能障礙，即PhoenixSepsisScore中至少有1個心血管功能障礙點。新標準的具體內容提高了診斷的特異性，減少了誤診。更適用于不同資源水平的醫療機構。新標準的優勢診斷標準的更新包括心率、血壓、意識狀態等，用于初步判斷患兒病情。臨床觀察指標通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標，評估患兒的血容量和心功能。血流動力學監測血常規、血氣分析、血乳酸等檢查有助于進一步明確診斷和評估病情嚴重程度。實驗室檢查評估工具與指標抗感染治療策略03經驗性抗感染治療診斷膿毒性休克后1小時內應立即展開經驗性抗感染治療，并迅速清除感染源。根據可能的病原體選擇廣譜抗生素，覆蓋常見的細菌、病毒和真菌。病原學檢測與目標治療盡可能在使用抗感染藥物前采集病原學檢測標本。根據病原學檢測結果調整抗感染藥物，實現精準治療。抗感染治療的療程一般情況下，抗感染治療的療程為7~10天。對于病情復雜或有并發癥的患兒，療程可能需要延長。抗感染藥物的選擇聯合用藥對于嚴重感染或耐藥菌感染，可采用聯合用藥方案。聯合用藥應根據藥敏試驗結果和患兒的病情進行個體化調整。藥物監測對于使用特殊抗感染藥物的患兒，如萬古霉素、氨基糖苷類等，需進行藥物濃度監測。根據藥物濃度調整劑量，確保藥物的有效性和安全性。藥物劑量調整根據患兒的年齡、體重、腎功能等因素調整藥物劑量。對于腎功能不全的患兒，需減少藥物劑量或延長給藥間隔。抗感染治療的優化血流動力學管理04010203液體復蘇的原則膿毒性休克患兒早期實施液體復蘇是關鍵，建議每次復蘇液體量為10-20mL/kg，在5-20分鐘內完成注入。若患兒存在嚴重肺損傷或心功能不全，則需降低輸注速度，并在每次復蘇后進行容量和心肺功能的評估。液體復蘇的液體選擇首選平衡晶體液或生理鹽水進行液體復蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時加用白蛋白。液體復蘇的監測與評估在液體復蘇過程中，需密切監測患兒的血壓、心率、尿量等指標。通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓等血流動力學監測指標，評估液體復蘇的效果。液體復蘇血管活性藥物的使用時機如果在充分液體復蘇后患兒仍存在低血壓或灌注不足，需及時開始使用血管活性藥物。血管活性藥物的調整根據患兒的血壓、心率、尿量等指標，調整血管活性藥物的劑量。當患兒的血流動力學穩定后，逐漸減少血管活性藥物的劑量。血管活性藥物的選擇首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線藥物。在需用大量兒茶酚胺維持血壓時則引入血管升壓素；若出現低心排血量綜合征且一線藥物無效，可以適當加用其他類型的正性肌力藥物。血管活性藥物的應用器官功能支持與并發癥管理05呼吸支持的時機膿毒性休克盡早進行呼吸支持治療。當患兒出現呼吸窘迫、低氧血癥等情況時，應及時給予呼吸支持。呼吸支持的方式初始復蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經鼻高流量氧療或無創通氣支持。若呼吸窘迫無改善或加重、患兒對液體復蘇和血管活性藥物輸注無反應，應盡早行有創機械通氣。呼吸支持的管理對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患兒，按照“兒童ARDS診斷和管理指南（第二版）”的推薦給予呼吸支持。采取肺保護性通氣策略，優化呼吸機參數，減少呼吸機相關肺損傷。呼吸支持治療根據患兒的病情和資源條件，選擇合適的腎臟替代治療方式，如連續性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析。膿毒性休克合并液體過負荷或利尿劑治療無反應的急性腎損傷（AKI）患兒進行腎臟替代治療（RRT）。腎臟替代治療的管理在腎臟替代治療過程中，需密切監測患兒的血電解質、酸堿平衡等指標。根據患兒的病情變化，及時調整腎臟替代治療的劑量和模式。腎臟替代治療的方式腎臟替代治療的指征腎臟替代治療01動態監測膿毒性休克患兒凝血指標，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數等。凝血功能障礙的評估02兒童膿毒性休克抗凝治療的時機，需根據患兒的凝血功能狀態確定。抗凝治療的時機03對于存在高凝狀態或血栓形成風險的患兒，可考慮使用低分子量肝素等抗凝藥物。抗凝治療過程中需密切監測患兒的出血風險。抗凝治療的方法凝血功能障礙的管理通過檢測血清中細胞因子、免疫球蛋白等指標，評估患兒的免疫功能狀態。免疫功能紊亂的評估不推薦膿毒性休克患兒常規使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。對于部分原發性和繼發性免疫缺陷合并膿毒性休克患兒可考慮應用。免疫調節治療在免疫調節治療過程中，需密切監測患兒的感染情況和免疫功能變化。根據患兒的病情變化，及時調整治療方案。免疫治療的監測免疫功能紊亂的管理控制血糖目標7.8～11.1mmol/L，不推薦嚴格控制血糖。血糖控制的目標定期監測患兒的血糖水平，根據血糖結果調整胰島素劑量。避免血糖過高或過低，減少血糖波動。血糖監測與管理血糖管理營養支持的時機在確認胃腸道血流灌注穩定且無腸內營養禁忌證情況下，可啟動早期腸內營養。1營養支持的管理根據患兒的病情和營養需求，制定個體化的營養支持方案。定期評估患兒的營養狀況，及時調整營養支持的劑量和方式。3營養支持的方式同時密切監測胃腸道并發癥；使用血管活性藥物不是腸內營養的禁忌證，可早期滋養性喂養以改善胃腸道血流和功能。