急性胰腺炎診治指南（2021）解讀主講人：XXX2025.5急性胰腺炎的診斷01急性胰腺炎的早期治療02急性胰腺炎的后期治療03急性胰腺炎的隨訪策略04目錄指南的臨床應用與展望05急性胰腺炎的診斷01010302診斷標準急性胰腺炎的診斷標準包括上腹部持續性疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍、腹部影像學檢查結果符合急性胰腺炎影像學改變，符合2項即可診斷。診斷時需結合臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查，其中影像學檢查可幫助明確胰腺病變范圍及程度，實驗室檢查中脂肪酶特異度優于淀粉酶。病因診斷膽石癥是我國急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒，其他原因還包括藥物、ERCP術后、高鈣血癥等，明確病因有助于針對性治療及預防復發。對于可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時或發病初期應常規進行超聲檢查明確是否存在膽道系統結石，必要時可行MRCP或EUS檢查。影像學檢查腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學檢查方法，早期典型表現為胰腺水腫、胰周滲出等，CT增強掃描可準確反映胰腺壞死及其范圍。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全等患者，其檢查胰腺水腫的靈敏度優于CT，但對診斷積聚液體中氣泡的靈敏度較差。診斷標準與方法RAC將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），MAP病死率極低，MSAP病死率低，SAP病死率高。RAC分級簡單實用，被廣泛應用于臨床，其依據是器官功能障礙持續時間和局部并發癥情況，器官功能障礙的診斷基于改良Marshall評分系統。01修訂版Atlanta分級（RAC）DBC基于器官功能障礙和感染兩項預后因素進行分類，分為輕型、中型、重型和危重型急性胰腺炎，重型和危重型病死率高。DBC分級需明確是否存在胰腺和（或）胰周感染，不適用于病程早期，與RAC分級在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。02基于決定因素的分級（DBC）目前尚無準確的SAP預測系統，臨床上曾提出多種評分系統，但均存在不足，不能滿足臨床需求，嚴密監測患者生命體征及器官功能至關重要。對存在器官功能障礙的患者，應進入ICU治療，早期識別可能進展為重癥的病例，并采取更積極的監護及治療措施，有助于改善患者預后。03預測系統嚴重程度分級01早期與后期急性胰腺炎的病程可分為早期（發病≤2周）和后期（>2周），早期特點為出現SIRS及器官功能障礙，后期特點為可能出現持續存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發癥。兩個階段相互重疊，分別對應病程中的兩個死亡高峰，早期與后期的臨床特征存在一定重疊，但分期系統的意義在于提示此臨床階段患者主要的病理生理特點，并給予相應的治療。03全身并發癥全身并發癥主要有SIRS、膿毒癥、MODS、ACS等，ACS是SAP早期的嚴重并發癥，表現為腹內壓增高及繼發性器官功能障礙，是SAP病人死亡的重要原因。新版指南延續并再次強調了對ACS病人早期采用積極保守治療的策略，不建議早期進行開放手術，同時增加了關于ACS的早期處理、器官功能監測和支持的推薦意見。02局部并發癥隨著病程進展，可在胰腺局部或周圍形成不同形態特征的壞死性病灶，依據有無液體積聚和組織壞死，將局部并發癥分為APFC、ANC、PPs和WON。無癥狀的PPs及WON無需外科干預，而當胰腺壞死合并感染時需要手術治療，手術應遵循延遲、引流和清創的原則。病程分期急性胰腺炎的早期治療02目標導向性液體治療模式有助于改善組織灌注，指導液體入量，以乳酸林格液和生理鹽水為首選，補液速度控制5~10mL/（kg·h）。通過監測尿量、平均動脈壓、血清尿素氮水平及紅細胞比容作為判斷復蘇是否有效的參考指標，充分體現出了目標導向液體治療模式在臨床治療中的優勢。液體復蘇過程中需密切監測患者的生命體征和血流動力學指標，及時調整補液速度和量，避免液體負荷過重導致的組織水腫及器官功能障礙。對持續存在低血壓的急性胰腺炎患者，可在液體復蘇過程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓，以維持有效的組織灌注。對于老年患者、合并心血管疾病或腎功能不全的患者，液體治療需更加謹慎，根據患者的具體情況調整液體種類和用量，避免加重心臟負擔或引起腎功能進一步惡化。目標導向性液體治療液體復蘇的監測與調整特殊情況下的液體治療液體治療針對急性胰腺炎的鎮痛藥物主要包括非甾體藥物、阿片類藥物等，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮痛效果優于嗎啡和芬太尼，對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的患者，可考慮使用硬膜外鎮痛。目前推薦對急性胰腺炎患者按照圍手術期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯合，患者自控鎮痛與多模式鎮痛聯合）進行鎮痛治療，以提高鎮痛效果，減少藥物不良反應。鎮痛藥物的選擇明顯疼痛的急性胰腺炎患者應在入院24小時內接受鎮痛治療，治療過程中需密切觀察患者的疼痛程度和生命體征變化，及時調整鎮痛藥物的劑量和給藥方式。定期對患者的疼痛進行評估，采用視覺模擬評分法（VAS）等量化工具，以確保鎮痛效果達到最佳，同時避免過度鎮痛導致的呼吸抑制等不良反應。鎮痛治療的時機與評估在鎮痛治療過程中，需注意藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，及時采取相應的措施進行處理，同時加強對患者的護理和監測，確保患者的安全。鎮痛治療的注意事項鎮痛治療03.01.02.腸內營養的重要性早期腸內營養支持對急性胰腺炎患者恢復有促進作用，有助于保護腸黏膜屏障，抑制胃腸道細菌易位，從而降低感染性胰腺壞死和全身炎性反應的發生風險。與腸外營養相比，腸內營養可降低感染性并發癥、MODS和死亡的發生率，且鼻胃管有較好的安全性和可行性，在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸內營養。腸內營養的實施對于不能經口進食的患者，優先選用鼻胃管或鼻空腸管進行腸內營養，營養制劑的選擇應根據患者的具體情況，一般推薦使用短肽型或整蛋白型營養制劑。腸內營養的輸注速度應逐漸增加，初始可采用低速輸注，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應，若耐受良好，則逐漸增加輸注速度和量，直至達到目標喂養量。腸外營養的應用對于存在腸內營養禁忌或腸內營養無法滿足營養需求的患者，可考慮使用腸外營養，但需嚴格掌握適應證，避免過度使用腸外營養導致的并發癥。腸外營養的配方應根據患者的身體狀況、營養需求和肝腎功能等情況進行個體化調整，同時注意監測患者的血糖、電解質等指標，及時糾正異常。營養支持膽源性胰腺炎的ERCP治療急診ERCP僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎（入院24小時內）或持續膽道梗阻（可放寬至入院后72小時內）的患者，對于緩解膽源性胰腺炎的病情無益。對于可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應在入院時或發病初期常規進行超聲檢查明確是否存在膽道系統結石，以確定是否需要行ERCP治療。01ERCP治療的注意事項ERCP操作過程中需嚴格遵守無菌操作原則，避免引起膽道感染等并發癥，同時應由經驗豐富的內鏡醫師進行操作，以提高手術成功率和降低并發癥發生率。術后需密切觀察患者的病情變化，注意有無發熱、腹痛加重、黃疸加重等膽道感染或胰腺炎加重的表現，及時給予相應的處理措施。02急診ERCP的指征和時機ACS是SAP早期的嚴重并發癥，當腹內壓>20mmHg時，常伴有新發器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。診斷ACS需綜合考慮患者的臨床表現、腹內壓監測結果及器官功能障礙情況，及時識別ACS的發生，以便早期進行干預。ACS的診斷與評估ACS的治療策略ACS的治療原則是及時采用有效的措施降低腹內壓，包括增加腹壁順應性、清除胃腸內容物、引流腹腔及腹膜后積液等，不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術的指征。常用的治療措施包括使用鎮痛藥、鎮靜藥、肌松藥等藥物，胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等，必要時可行經皮穿刺引流，以減輕腹內壓，改善患者的病情。ACS治療的注意事項在治療ACS過程中，需密切監測患者的腹內壓變化及器官功能狀態，及時調整治療方案，同時注意避免過度降低腹內壓導致的低血壓等不良反應。對于經保守治療無效的患者，需重新評估病情，必要時可考慮手術治療，但手術時機和方式需根據患者的具體情況慎重選擇。ACS的處理01抗菌藥物的選擇與調整選擇抗菌藥物時需根據感染的可能來源和病原菌種類，選用廣譜、抗菌活性強且對胰腺組織穿透性好的藥物，同時注意藥物的不良反應和相互作用。在治療過程中，應定期復查血常規、C反應蛋白等炎癥指標，評估抗菌藥物的治療效果，若治療效果不佳或出現耐藥菌感染，應及時調整抗菌藥物方案。02抗菌藥物使用的注意事項抗菌藥物的使用需嚴格遵循醫囑，避免濫用或長期使用，同時加強對患者的護理和監測，注意觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、腹瀉、肝腎功能損害等，及時給予相應的處理措施。03抗菌藥物使用的指征對于無感染證據的急性胰腺炎，不推薦預防性使用抗菌藥物，預防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風險。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統、肺部、泌尿系統、導管相關感染等）的患者，可經驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液培養，根據細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗菌藥物。預防性抗菌藥物的使用中藥（大黃、芒硝及復方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進患者胃腸道功能恢復，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。中藥治療需根據患者的具體病情和體質進行辨證施治，采用個體化的治療方案，同時注意中藥的煎煮方法和服用時間，以提高治療效果。中藥治療02對于高脂血癥性急性胰腺炎，除急性胰腺炎的常規治療外，還需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平，如使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段。其他如質子泵抑制劑等藥物在急性胰腺炎治療中的作用尚需進一步明確，需根據患者的具體病情和并發癥情況謹慎使用。其他藥物03目前有關蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質量的臨床證據，其在急性胰腺炎治療中的作用仍需進一步研究。在臨床實踐中，對于部分病情較重或有高危因素的患者，可在綜合考慮患者的具體情況后，謹慎使用胰酶抑制劑，但需注意其可能帶來的不良反應，如低血糖、電解質紊亂等。胰酶抑制劑01其他藥物治療急性胰腺炎的后期治療03IPN的診斷IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染，發熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用，部分感染嚴重的患者可出現全身情況惡化。動態監測白細胞計數、C反應蛋白、IL-6、降鈣素原等實驗室指標有助于IPN的診斷及療效判斷，影像學檢查對判斷感染范圍、評估嚴重程度及選擇后續治療措施有至關重要的作用。IPN的手術時機與方式IPN的手術干預時機應至少延遲到發病4周以后，延遲手術至發病4周后是基于既往開腹手術時代積累的證據，即延遲手術病人預后優于早期手術者。目前，隨著更多高級別循證醫學證據的陸續發布，“Step-up”方式已經成為IPN的首選治療策略，但并非所有患者均需要“Step-up”方式，對部分全身狀態較好的IPN患者，可考慮進行“一步法”手術。IPN的治療策略IPN的主要治療手段包括應用抗菌藥物、經皮穿刺引流（PCD）或內鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創或內鏡下清創及開腹手術。應用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，對考慮IPN的患者應經驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液細菌培養，根據藥物敏感性試驗結果調整抗菌藥物，以減少耐藥菌的產生。感染性胰腺壞死（IPN）的診斷與治療無癥狀的PPs及WON無需外科干預，對于有癥狀或并發癥的PPs和WON，可采用經皮穿刺引流、內鏡下引流或手術切除等方法進行治療。治療方式的選擇需根據囊腫的大小、位置、癥狀嚴重程度及患者的全身狀況等因素綜合考慮，同時注意預防感染等并發癥的發生。胰腺假性囊腫（PPs）和包裹性壞死（WON）急性胰腺炎后發生的腸瘺以結腸瘺常見，多由胰液腐蝕或手術操作等原因引起，治療方式包括通暢引流及造口轉流手術。對于發生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性出血，則行血管栓塞術治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續者，可行手術治療。出血、消化道瘺等并發癥其他局部并發癥的處理01MDT模式的必要性急性胰腺炎特別是伴多種并發癥的SAP的治療是涉及多個學科的復雜問題，采用MDT模式有助于優化醫療資源配置，各科室共同探討治療方案，提升診療水平。MDT模式可充分發揮各學科的優勢，為患者提供個體化的治療方案，提高治療效果，降低病死率和改善患者預后。03MDT模式的優勢MDT模式可提高診斷的準確性和及時性，避免誤診和漏診，同時減少不必要的檢查和治療，降低患者的醫療費用。通過多學科協作，可提高患者的治療效果和生活質量，縮短住院時間，降低病死率，為患者提供更全面、更優質的醫療服務。02MDT模式的實施MDT團隊通常包括外科、消化內科、急診科、重癥醫學科、感染科、介入科、營養科、康復科等多個學科的專家，團隊成員需密切協作，定期召開病例討論會，共同制定患者的治療計劃。在治療過程中，各學科需根據患者病情的變化及時調整治療方案，同時加強對患者的護理和監測，確保治療方案的順利實施。多學科綜合治療協作組（MDT）模式急性胰腺炎的隨訪策略04病因治療是預防急性胰腺炎反復發作的主要手段，針對不同病因采取相應的治療措施，如膽囊切除術預防膽源性胰腺炎復發，控制血脂預防高脂血癥性胰腺炎復發，戒酒預防酒精性胰腺炎復發。對于有復發風險的患者，需定期進行隨訪，監測相關指標，及時發現并處理可能導致復發的因素，降低復發率。預防復發01文獻報道，急性胰腺炎患者1年內胰腺外分泌功能不全的發生率為61%~85%，部分患者的外分泌功能不全會持續6~18個月；約1/3的患者會出現胰腺內分泌功能不全，約40%的患者會在急性胰腺炎后出現糖尿病或糖尿病前驅表現。定期隨訪可及時發現患者的遠期并發癥，如胰腺功能不全、糖尿病等，以便早期進行干預和治療，改善患者的生活質量。監測遠期并發癥02隨訪的重要性隨訪時間MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP及SAP患者至少持續至出院后18個月，每6個月對胰腺功能進行評估，并注意是否出現遠期并發癥及病因是否去除。隨訪時間的確定需根據患者的病情嚴重程度和恢復情況個體化調整，對于病情復雜或有高危因素的患者，可適當增加隨訪頻率。隨訪內容隨訪內容包括對胰腺功能的評估，如血清淀粉酶、脂肪酶、血糖、胰島素等指標的檢測，以及腹部超聲、CT等影像學檢查，了解胰腺的形態和功能變化。同時，還需關注患者的飲食、生活方式、精神狀態等，給予相應的指導和建議，幫助患者建立健康的生活方式，促進康復。隨訪的時間與內容在隨訪過程中，加強對患者的健康教育，向患者及家屬講解急性胰腺炎的病因、預防措施、生活方式調整等方面的知識，提高患者的自我保健意識和能力。教育內容包括飲食指導，如低脂飲食、避免暴飲暴食等；生活方式建議，如戒酒、避免過度勞累等；以及心理支持，幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒，增強戰勝疾病的信心。患者教育建立患者的長期管