醫院感染防控基本理論

一、院感防控的基本概念

院感防控是指醫療機構內醫院獲得性感染的預防與控制,

簡稱院感防控。

感染防控是指醫療機構為患者提供診療服務過程中預防

與控制感染(傳染)性疾病傳播所采取的措施。

疫情感染防控是疫情背景下感染防控的總稱，該概念范

圍較大，包含了院感防控的范疇。

本指南僅涉及院感防控的范圍。

二、院感防控的要素構建

院感防控工作是醫療質量管理的重要內容之一，也是疫

情防控工作的關鍵環節，政策引導是方向，領導重視是前提，

科學防控是核心，部門間合作是基礎，全員參與是關鍵。

(-)院感防控管理體系

轄區衛生行政部門應在市級衛生健康委的領導下，建立

木地區的院感防控管理體系，不斷完善院感質控中心及專家

團隊建設，負責本轄區院感防控的策略研究、上級文件落實、

督查和改進。在定期督導和檢查基礎上，梳理問題清單，限

期整改，最大限度地保障醫療質量安全。

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機構應依法、依規、依紀建立院感防控管理體系，有明

確的第一責任人、領導小組或工作小組；落實院感防控專（兼）

職人員配備要求；有開展相關工作的預算和足夠的資源；在

改擴建工作中應能充分考慮診療流程中的院感防控需要；有

促進各部門合作的協調機制。

（二）院感防控風險評估與規劃項目

1.開展院感防控工作應基于院感防控風險評估的基殆上,

根據優先策略規劃年度工作項目；

2.院感防控工作項目應有明確的目標、負責人、參與協

作部門、完成期限及預期成效；

3.有保障項目開展的預算；

4.項目負責人應接受過院感防控知識培訓，并有足夠的

時間參與項目落實。

（三）防感防控技術指南

1,應根據國家政策、規范、質量安全目標制訂地區和機

構院感防控工作制度和技術指南；

2.制訂指南時應結合地區或機構特點，基于國內外相關

標準、指南等作為循證的依據和參考；

3.指南應適用于本地區和機構工作的特點，至少應根據

國家和地區政策的調整進行及時更新；

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4.院感防控部門應積極開展指南的優化和院感防控措施

落實的標準化工作；

5.院感防控技術指南應充分體現各職能部門及臨床各科

室的職責。

（四）院感防控教育和培訓

1.地區和機構應建立院感防控培訓體系與方案；

2,為地區和機構提供院感防控基礎知識和技能提升的培

訓資源和內容；

3.培訓課程應得到地區衛生行政部門和機構的專家小組

認可；

4.制訂地區和機構年度培訓計劃，并開展培訓效果評價。

（五）院感防控監測、報告與暴發的處置

1.根據國家要求開展院感防控監測工作；

2.制訂地區和機構院感防控監測的方案和計劃；

3.機構監測小組的成員應接受院感防控監測項目培訓；

4.機構應按要求報告院感防控監測的數據。

（六）院感防控多部門合作模式實施策略

1.地區衛生行政部門應協調并支持機構院感防控的多學

科項目的實施和改進；

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員會制訂決策、院感防控部門監督指導、職能處室協同管理、

業務科室落實制度、全體員工崗位履職”的黨政同責、業務

行政協同、全員參與、全流程閉環管理工作體系。

2.組織框架

落實四方責任，建立分級院感防控體系，包括并不限于

院感防控領導小組、院感防控工作委員會、院感防控管理部

門、院感防控協同部門、臨床各科室院感防控小組、每位醫

務人員院感防控職責的層級進行要求與落實。

專職院感防控人員配備標準，非傳染病定點醫院按照每

150-200張床配備一名專職院感防控人員；100床以下實際使

用病床配備2名專職院感防控人員；100-500床按照實際使用

床位配備不少于4人；500床以上按照每增加150-200張床增

加一名院感防控專職人員。傳染病定點院感防控人員配備數

量應當為非傳病定點醫院的1.5-2倍，

專職院感防控人員的構成應當包括醫師、護士，可以包

括藥學、以及有衛生專業背景的管理人員等其他人員。醫師

占比不低于30%,護士占比不高于40%,其他人員占比不高于

30%0

逐步建立人員數量和專業配置符合要求，專業能力滿足

需求的高質量專職院感防控隊伍。

3.各部門職責

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(1)領導小組：向院黨委常委會、院長辦公會負責，全

面貫徹落實上級及醫院工作部署及要求；研究部署上級黨委

的通知、會議精神，制訂醫院相應管理辦法；定期聽取院感

防控管理部門工作匯報和專題匯報，推進院感防控工作的落

實和整改。

(2)管理委員會(專家組)

①結合本機構實際情況，進行院感防控策略和技術指南

的研究，對院感防控制度、預案和技術指南提供咨詢意見；

②審議院感防控方案、實施細則、工作計劃；

③掌握機構院感管理的各項工作，負責協調機構發生院

感防控事件的調查、分析并提出處理建議；

④對本機構院感防控的相關課題進行研究和審議；

⑤完成衛生行政部門交辦的其他相關任務。

(3)院感防控部門

①參與院級院感防控方案、管理制度和應急預案的制訂,

協調組織院感防控方案的落實。

②負責擬定院感防控工作計劃和重點科室和重點環節的

院感防控規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和效果

評價；

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③參與機構改擴建設計中關于重點科室的設置布局、基

本設施及診療流程中涉及院感防控相關的內容進行審議并提

出意見；

④開展醫院感染的主動監測，掌握醫院感染的流行趨勢,

負責對醫院感染暴發事件進行調查分析、報告、制訂控制措

施；協調、組織有關部門進行處理；

⑤參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；根據本院病原體

特點，開展耐藥菌的監測，掌握耐藥現狀，制訂控制措施，

定期評估控制效果；

⑥負責院感防控的培訓，及醫務人員職業安全防護工作

提供指導；

⑦開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

⑧對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫

療廢物管理等工作提供指導；

⑨負責院感防控工作的督促、檢查、考核，落實院感防

控工作閉環管理；

⑩完成院感防控管理委員會或者醫療機構負責人交辦的

其他工作。

（4）各科室（部門）院感防控小組

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①負責本科室本部門院感防控的各項工作，制訂本科室

的院感防控制度，并組織實施；

②組織本科室本部門進行院感防控工作自查，接受院感

防控部門的巡查，配合上級行政部門的檢查；

③定期召開工作會議，針對本科室本部門的問題進行分

析，提出整改措施并組織實施評價，做好持續改進記錄；

④主動監測醫院感染病例，發現有感染病例時按要求報

告，有流行或暴發趨勢時，積極協助調查。針對危險因素，

采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；

⑤監督檢查本科室抗菌藥物使用情況；

⑥組織本科室院感防控知識培訓、考核及記錄；

⑦督促本科室人員認真落實手衛生、無菌操作、消毒隔

離、安全防護等有關管理規定；

⑧做好屬地的衛生員(保潔人員)、配膳員、護工、陪

住及探視者等第三方人員的衛生監督管理。

(5)每位醫院員工職責

①遵守并執行院感防控的各項規章制度；

②醫務人員執行無菌技術操作規程和安全注射規范；

③落實醫務人員手衛生、消毒隔離、標準預防等院感防

控各項規范、標湮;

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④掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例按要求及

時上報；

⑤掌握院感防控知識，發現有醫院感染流行趨勢時，及

時報告院感防控部門并協助調查；

⑥根據患者感染癥情況規范送檢，并合理應用抗菌藥物;

⑦參加院感防控知識的培訓及考核；

⑧熟練掌握職業防護技能，預防職業暴露的發生。

4.工作機制

(1)定期評估機制

院感防控領導小組應建立每月研究機制，主要負責人應

全面掌握機構院感防控工作的情況，將院感防控工作納入領

導班子議事日程，及時調整策略，研究解決實際問題。

院感防控工作小組應每年度對本地區感染性疾病的流行

和院感防控情況進行一次全面評估，包括但不限于管理、建

筑、資源、培訓、防控措施的落實等，

院感防控部門應建立每月抽查機制，對重點環節、重點

人群、重點部門進行抽查，對發現的隱患及時整改。

(2)風險評價機制

①應建立健全市、區衛生健康行政部門定期評估、督導

檢查機制。

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每年組織專家團隊對各級別醫療機構的院感防控工作進

行一次整體的評估，確保市區全覆蓋，

制訂機構院感防控風險核查清單。定期對基本流程、基

礎設施、重點部門及院感防控重點環節進行督導檢查，對存

在問題限期整改并形成簡報在衛生行政系統內部進行發布。

②機構應將院感防控的風險管理，作為院感防控評估的

重要內容之一，每年度應參照衛生行政部門的政策、法規的

落實情況及機構業務開展情況，梳理院感防控風險清單，風

險評估應按照職能分工（醫療、護理、門診部、后勤，保衛、

器材、物資、動力、信息等），逐級逐崗進行自查，院感防

控部門匯總分析后并向院感防控領導小組上報。

③機構的年度工作目標，應在院感防控風險評估的基礎

上，按優先順序，逐級落實整改，形成閉環管理，防控系統

風險。

（3）多部門協作機制

院感防控工作應落實多學科合作機制，各職能部門在落

實院感防控措施和職能分工的基礎上還應重點承擔（不限于）

以下職責：

人力資源部門：每年根據實際使用床位和診療功能需求,

配備足夠的臨床醫務人員，及院感防控專兼職人員。

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醫務部門：院感防控體系中包括但不限于：診療流程、

首診負責制、三級預檢工作安排、預約診療、病床使用、急

診急救、檢測能力以及醫師和技術人員的培訓考核及醫政協

調等工作。

護理部門：護理操作中院感防控措施的落實，包括但不

限于：三級預檢分診措施落實；護理人員配備及院感防控知

識的培訓考核；病區可疑患者篩查；病區探視、陪護管理；

消毒隔離和其他各項院感防控措施。

疾控部門：傳染病的監測、信息報告與流行病學調查，

督促各病區可疑患者篩查與管控措施的落實，監督每個區域

的清潔消毒措施的落實，定期開展消毒效果檢查、健康宣教

等，并與上級疾控部門的溝通。

檢驗部門：制定臨床微生物檢驗標木采集、細菌鑒定和

藥敏試驗等環節的質量控制流程規范；及時更新檢驗方法，

不斷提升病原學送檢比率；確保臨床微生物檢驗、環境衛生

學監測及核酸檢測的時效性。嚴格試驗用品管理、樣本檢測

過程管理及樣本運輸管理。強化實驗室生物安全管理。嚴格

遵守生物安全實驗室等級管理要求，實驗室的環境清潔消毒。

實驗室廢棄物按規范處理，做好實驗室人員培訓、應急處理

演練和日常管理。

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藥劑部門：藥事管理部門負責包括但不限于：抗感染類

藥物采購并指導臨床合理用藥。應采取監測和抽查等多種方

法了解臨床各科室抗菌藥物治療性用藥前送檢情況，并將結

果及時反饋臨床科室和院感防控部門。

設備部門：負責進院儀器設備及物資的資質審核；日常

維護、保養；配足、配齊急救、重癥監護、檢測等儀器設備；

做好醫用耗材（藥品）、防護裝備、清潔消毒用品等各類醫

療物資的儲備。

后勤部門：完善各項后勤管理，包括但不限于：醫院內

外環境的保潔、醫療廢物、污水排放、中央空調使用、院內

凈化空調和空氣凈化設備和過濾裝置的性能保證；真空泵管

理；食堂管理、醫用織物洗滌管理、感染患者遺體處置；負

責對第三方人員進行培訓等。

教育部門：負責組織醫學生、進修生及臨床醫務人員院

感防控知識的崗位培訓、繼續教育和培訓效果評價。

安保部門：院內除了安檢、安全巡視外，還應保證視頻

監控系統正常使用，對出入口的管理和公共區域人群密集度

的巡視引導也有一定職責。在滿足正常通行需求的前提下，

嚴格控制醫院出入口開放數量。有效疏導人員，控制門急診

大廳、核酸檢測采樣等公共空間人員密度。

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信息部門：負責數據庫的管理、信息傳輸和網絡安全，

為疫情防控提供更為智能化的設備與體系，在重點環節和高

危環節防控方面應著力于安全性、可視化、高效能等方面的

能力不斷提升。

(4)自查整改機制

醫療機構對院感防控工作應有系統的自查整改機制，包

括制度保障、工作機制，自查內容、自查方法、結果應用，

確保閉環管理，責任到崗，責任到人,

①制度保障

建立院感防控巡查整改制度和獎懲措施并督促落實，制

度應明確牽頭部門、及其他部門的職責、檢查內容、方法、

檢查方式及檢查結果的應用。

②工作機制

對院感防控措施的落實應做到網格化管理，各部門、各

科室、應有定期的自查清單和自查計劃；各職能部門應有互

查、聯合檢查及重點督查的機制；院感防控牽頭部門應有計

劃對自查清單和措施落實情況進行核自查，建立問題臺賬，

逐一銷項落實整改措施，并進行記錄，

疫情背景下，壓實醫務、藥學、護理、后勤、第三方服

務等部門和門急診、臨床、輔助檢查等科室的院感防控責任，

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院感防控體系應覆蓋每個部位、每個環節、每名人員，織密

攔截疫情輸入和擴散的防控網。

③督查反饋整改

院感防控自查工作應納入本機構內醫療質量評價體系，

將檢查結果納入科室及人員的晉升、評優等評價考核中。

(5)問責機制

市區衛生健康行政部門、醫療機構應依法、依規建立健

全追責問責機制。

各級衛生健康行政部門應進一步強化對轄區醫療機構的

監管職責，健全院感防控工作追責機制。對于未進行定期風

險排查和上報自查情況，或者在督導檢查中，經專家研判，

存在系統風險并未進行及時整改的醫療機構，進行通報批評,

約談督辦，并與醫療機構年度績效考核掛鉤。對于存在系統

風險和或嚴重疏漏、責任不落實、整改不到位，造成嚴重后

果的醫療機構，依法、依規追究醫療機構一把手責任，并對

有關責任人依法依規依紀予以嚴厲懲處。

醫療機構應建立職能部門、臨床科室考核問責制度，根

據院感防控的分工職責，壓實各職能部門、科室、病區管理

者和醫務人員的責任，與績效和年度考評掛鉤，對于未履行

部門、科室或病區管理和個人職責的，年度考評不予評優，

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對于存在嚴重疏漏，責任不落實、整改不到位，造成嚴重后

果的，依法依規依紀嚴肅追責。

5.應急預案

醫療機構應根據各級政府的應急預案、醫療機構在公共

衛生事件、重大災害事故、傳染病防治的功能定位和醫療救

治任務結合本單位的特點、制訂院感防控應急預案。應參照

疫情防控趨勢動態調整和更新院感防控工作預案，定期演練,

依法、依規、依紀做好各類突發事件的應急處置。

預案應包括組織體系，體現領導靠前指揮；明確牽頭部

門、預案等級和啟動條件；各部門職責，協調機制；資源人

力儲備與調動；信息與報告等，做到一鍵響應。

院感防控預案應根據事件的強度、范圍、時長與場景，

制訂詳細的響應機制和操作流程，用流程圖形式加上輔助標

識展現應急響應不同部門在不同時間點的工作職能；應急處

置應體現全流程、全環節、全部門的信息暢通，環節相扣，

各司其職、快速反應、從容應對。

預案制訂/修訂后應開展全員培訓，日常定期組織相關科

室及部門共同開展演練，桌面推演及實戰演練相結合，演練

開始前事先制訂演練腳本，演練過程中詳細記錄，演練中發

現的風險點及信息流、動作流不順暢之處，根據演練結果及

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時修訂預案，完善工作流程，加強監督檢查，實現閉環管理，

保證預案的實效性和生命力。

(-)制度建設(十項制度)

1.分級院感防控制度

無論機構大小均應按要求在制度層面建立層級合理、專

兼結合、分工明確、運轉高效的院感防控分級管理組織體系，

明確職責、崗位、部門、人員的要求，并有效開展院感防控

工作。踐行“人人都是院感防控實踐者”的理念，將院感防

控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中。

2.監測報告制度

制訂開展健康保健相關感染的發生、分布及其影響因素

等數據信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規上報等活

動的規范性要求c完善健康保健相關感染監測主體協調聯動

機制和信息共享反饋機制，確保監測工作順利開展，監測結

果能夠有效應用于醫療質量安全持續改進的實踐。

3.標準預防及院感防控管理制度

制訂以標準預防原則為基礎的院感防控措施，包括但不

限于：將手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗

消毒與滅菌、安全注射等措施融入診療操作規程。

4.院感防控風險評估制度

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為降低感染發生風險，應結合機構醫療功能活動特點，

制訂院感防控風險的綜合分析、評價、預判和干預等活動的

規范性要求。院感防控風險評估種類，主要包括機構院感防

控系統評估、疾病的風險評估、部門（科室）風險評估、防

控能力的風險評估以及感染聚集、流行和暴發等的風險評估。

5.多重耐藥菌感染防控管理制度

制訂為預防和控制多重耐藥菌引發的感染及其傳播，根

據本機構多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監測、預防與控

制等活動的規范性要求。

目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐

甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類

抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅

綠假單胞菌（CR-PA）等。

6.操作與器械相關感染防控制度

制訂診療活動侵入性操作與器械相關的感染預防與控制

活動的規范性要求。

侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血

管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關

肺炎和透析相關感染的預防與控制。

7.培訓教育制度

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制訂針對不同層級、不同崗位工作人員開展系統性、連

續性、有針對性的院感防控相關基礎知識、基本理論和基本

技能培訓教育活動的規范性要求。院感防控培訓教育的基本

內容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進度安排、培訓

大崗、實施方式以及考核評估等。

8.暴發報告處置制度

制訂機構及醫務人員針對診療過程中出現的感染疑似暴

發、暴發等情況，依法依規采取預警、調查、報告與處置等

措施的規范性要求。完善并實施感染疑似暴發、暴發處置預

案。處置預案應當定期進行補充、調整和優化，并組織開展

經常性演練。

9.醫務人員感染性病原體暴露預防、處置及上報制度

制訂醫療機構醫務人員針對不同感染暴露風險所采取的

基本安全防護要求、感染性病原體職業暴露預防、處置和上

報等活動的規范性要求。

感染性病原體職業暴露按傳播途徑分類，主要包括血源

性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。

10.傳染病院內傳播防控制度

制訂醫療機構及醫務人員依法依規開展本機構內傳染病

相關院感防控活動的規范性要求。

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嚴格執行傳染病預檢分診要求，重點詢問和關注就診者

發熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現和流

行病學史，并了解就診者癥狀出現以來的就醫、用藥情況。

掌握本地區傳染病防控的具體措施及轉診要求等。

（三）院感防控關鍵技術

1.院感防控風險評估和項目規劃

（1）院感防控風險評估

是醫療機構及醫務人員針對本單位診療和患者的感染風

險，應用評估工具，開展的綜合分析、評價、預判和干預等

活動，從而降低感染發生風險的規范性要求。

在衛生行政部門、醫療機構應建立和完善院感防控風險

評估工作機制的基礎上，院感專職人員應掌握風險評價的方

法，根據屬地政策要求、感染性疾病的特點、階段工作目標、

機構的資源儲備和診療功能特點，由院感專業團隊進行，并

由機構院感領導小組審議。年度工作目標應根據院感防控的

風險、危害程度和改進難易度擇優確定。

（2）院感防控項目的規劃

機構應基于建立院感防控風險評估基礎上進行院感防控

項目規劃，院感防控工作應有依據、有目標、有計劃、有方

法、有效果地開展。院感防控項目規劃包括但不限于以下內

容：

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①制定項目計劃

醫療機構應根據國家發布的院感防控政策、行動計劃、

專項活動、重點工作，結合醫療機構的實際情況，確定本機

構擬實施的感染控制項目或實踐工作，

②實施院感防控風險評估

根據項目計劃，使用可測量的工具，對本機構的院感防

控風險進行評估，確定優先實施感染控制項目或實踐內容。

確定可量化的過程指標、結局指標，為評估項目實施的效果

做好準備。

③項目實施

依據院感防控風險評估的結果，按照4W1H（項目實施的

目標、意義、時間進度、實施人員及對象、如何實施）的原

則，擬定干預計劃并落實。

④效果評價

通過收集、分析項目實施的過程指標、結局指標的數據，

對實施院感防控項目的效果進行評價。確定目標是否達成，

若未達成/未完全達成應采取哪些行動、獲得哪些資源進一步

干預和改進。若目標達成，則繼續選擇新的優先項目進行實

施。

⑤持續質量改進

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醫療機構應根據國家發布的院感防控政策、行動計劃、

專項活動、重點工作，結合本機構的醫療服務的需求和風險

評估結果，將具備衛生經濟效率的院感防控項目納入績效管

理并提供必要的資源投入，持續監測實施效果并定期反饋，

以建立項目實施及改進的長效機制。

2.診斷與監測

(1)醫院感染診斷

臨床醫務人員應該熟悉醫院感染診斷標準，掌握《關于

印發醫院感染診斷標準(試行)的通知》的原則、常見的感

染部位(包括但不限于呼吸系統、血液系統、消化系統、泌

尿系統、手術部位、皮膚和軟組織等)的診斷標準；對于復

雜的感染性疾病應制訂多學科會診機制，做到早診斷、早治

療、早報告、早隔離。

(2)醫院感染監測

所有涉及醫療服務的機構均應按照自身特點實施醫院感

染監測。應對院感的發生、分布及其影響因素等信息開展監

測、信息收集、數據分析、結果反饋：應確定院感監測的方

法、監測的范圍、數據收集的流程等，還應包括依法依規上

報相關數據具體細則。機構要為感染監測提供物資、人員和

經費等方面的保障，建立信息共享反饋機制，相關監測垢果

及時反饋具體執行部門有效應用于醫療質量安全持續改進。

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（3）院感疑似暴發及暴發的現場調查與處置

應確定醫院感染暴發基本定義、啟動調查的時機、具體

的流行病學調查方法和步驟；以及醫院感染暴發的報告流程

等。

（4）疫情防控期間的院感監測

3,培訓與教育

應根據國家及本地區專兼職院感崗位培訓要求及方案開

展本機構院感防控基本知識、基本理論、基本技能和防控措

施的培訓工作，有具體的培訓內容、培訓方式、培訓頻度、

培訓考核等，做到院感防控全員覆蓋；關鍵崗位重點掌握；

臨床崗位持續提升。

4,操作相關

機構應有掌握本機構醫療操作與器械相關清單，掌握診

療操作中的侵襲性操作和器械設備操作相關感染防控的風險

點，將院感防控措施融入侵入性診療操作和器械設備相關操

作規程中，最大限度降低感染的發生,

常見的侵襲性操作包括但不限于：血液透析、內鏡診療、

外科手術、中心靜脈置管、泌尿系置管、有創呼吸機輔助通

氣等。

5.環境與流程

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(1)環境管控：了解本機構建筑布局的特點，在改擴建

中應充分考慮院感防控的需求，掌握環境硬件設備和運營中

感染的風險，根據感染風險，制訂環境控制的目標，細化完

善環境管控硬件配置及環境衛生學管理措施。

(2)流程優化：機構在診療流程中應合理重點功能科室

如發熱門診、預檢分診區、手術部(室)、急診科、兒科、

檢驗科、輸血科等，按規范配置人員、診療流程并保障物品、

工作動線，實現潔、污分開，基于院感防控的原則不斷優化

流程。

(3)醫廢與污水管理：落實國家相關法律、法規制定，

包括但不限于：醫廢分類收集、密閉運送、暫存管理、污水

處置及監測的管理要求。

(4)其他相關：圍繞機構的基礎運行的感染風險還應掌

握但不限于：感染性布草、真空泵、中央空調(空調通風系

統)等的感染防控規范要求。

6.手衛生

(1)手衛生設施：機構應有應參考《醫務人員手衛生規

范》，對機構手衛生設施設備有具體要求，包括位置、數量

和種類等。

(2)手衛生資源：包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒

的消耗物品、干手物品配置要求及方法和流程。

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（3）手衛生依從性：有手衛生的培訓教育、手衛生依從

性的要求和檢查等。

（4）手衛生效果監測：有手衛生的效果監測方法和流程、

評價手衛生依從性和正確性的方法和流程以及評價標準等。

7.消毒與隔離

（1）清潔：有機構內清潔制度要求，包括但不限于：清

潔的目的、范圍、方法、流程和評價等。

（2）消毒：有消毒滅菌制度要求，包括消毒滅菌范圍、

使用方法、技術選擇、操作流程、消毒滅菌效果等。

（3）隔離：應根據本機構的特點，設置具體的隔離系統，

包括但不限于：隔離區域、隔離房間、防護屏障、隔離圍擋、

隔離方法、其他隔離設備設施，還應包括隔離措施的啟用標

準和使用場景要求等。

（4）效果監測：針對消毒隔離措施的使用目的，建立清

潔、消毒滅菌、隔離效果的監測，內容包括診療器械、物品

及消毒器的清洗效果監測；滅菌效果的監測方法和結果判定

等。

8.多重耐藥菌防控

機構應該了解本地區和本單位多重耐藥菌流行趨勢，掌

握本單位微生物檢驗能力和臨床病原學送檢率，制定預防多

24

重耐藥菌產生的防控措施，包括抗菌藥物的合理使用、多重

耐藥菌的識別和環境的控制等。

9.防護與安全

應建立本單位醫務人員安全防護預案，包括職業暴露的

預防控制方法和技術，包括個人防護用品的配備、選擇和使

用、職業暴露的應急處置、隨訪的方法以及具體操作流程等。

10.持續質量改進

應根據醫療質量管理辦法及相關質量評價指標、管理要

求、階段性目標等制定本單位院感防控措施落實的檢查與改

進的制度，包括檢查方法、檢查內容、檢查頻次、檢查垢果

應用及改進指標的指導性要求。

四、醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南

為進一步做好醫療機構內新型冠狀病毒感染（以下簡稱

新冠病毒感染）的預防與控制工作，最大限度降低感染發生，

根據國家《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指

南（第三版）》修訂完成。本技術指南適用于各級各類醫療

機構，集中隔離醫學觀察場所可參考執行。

（一）總體要求

醫療機構承擔著發熱患者診斷治療、新冠病毒感染者［包

括新冠肺炎確診患者、疑似患者及無癥狀感染者，下同）救

治、核酸檢測以及日常診療等多重任務，面臨較高的交叉感

25

染和疫情傳播風險。各機構應高度重視醫療機構內新冠病毒

感染的預防與控制工作，按照本技術指南要求，加強政策資

金支持保障，組織有關部門做好協同配合，協調專業機構提

供技術支持。各級各類醫療機構要強化感控底線思維，堅守

感控底線要求，按照要求配備培訓專業性強的感控人員隊伍,

組織全體工作人員積極參與、主動落實各項感控措施。

（二）防控策略

1.內外同防。實施以“早發現、早報告、早防護、早隔

離、早治療”為基礎的感染防控措施，把好醫療機構的人員、

車輛和物資“入口關"，對進入醫療機構人員要檢測體溫，

出示健康（行程）碼，進行中高風險地區流行病學及發熱、

咳嗽等新冠肺炎癥狀的排查，檢查口罩佩戴情況。做好住院

患者和陪護人員的健康監測，出現新冠病毒感染疑似癥狀要

及時處置。

2.醫患同防。醫療機構全體工作人員、患者及其陪同人

員均應做好個人防護，在落實標準預防措施的基礎上，根據

疾病傳播途徑做好額外預防措施，疫情流行期應全員進行健

康監測，避免發生交叉感染。

3.人物同防。做好醫患雙方人員防護和感染風險預警，

對醫療機構內的環境、物品、外來物資等，加強風險防控。

落實好環境和物體表面的清潔消毒措施，加強重點部門環境

26

及重點人群接觸后環境的清潔消毒。加強對外來人員和物品

的管理，需要時開展環境檢測。

4.“三防”融合。“三防”，即規范工作人員行為、強

化行為管控的“人防”；提升感控技能、優化診療流程的“技

防”；科學使用清潔、消毒、滅菌方法；相關設施設備的“器

防”。將“三防”理念融入到診療活動中，降低醫療機構內

感染風險。

（三）基本要求

1.完善防控制度、工作流程和應急預案。

嚴格落實《關于進一步做好常態化疫情防控下醫療機構

感染防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發（2020）269號）、

《關于進一步加強新型冠狀病毒肺炎救治定點醫院院內感染

預防與控制工作的通知》（聯防聯控機制綜發（2021）78號）、

關于印發《發熱門診設置管理規范》《新冠肺炎救治定點醫

院設置管理規范》的通知（聯防聯控機制綜發（2021）80

號）、《關于進一步加強新冠肺炎定點救治醫院感染防控工

作的通知》（聯防聯控機制綜發（2022）6號）等要求，完善

感染防控制度和預警機制，優化工作流程，制訂不同情形下

的應急預案并實施演練，確保各部門各環節步調協同、銜接

順暢。

2.聚焦源頭管控，嚴防感染風險輸入醫療機構。

27

醫療機構應當優化體溫檢測、核驗健康（行程）碼和流

行病學調查等預檢分診內容和流程，提升預檢分診能力。落

實首診負責制，加強流行病學問診，早期識別新冠病毒感染

臨床癥狀。對具有可疑癥狀不能排除新冠病毒感染的患者，

應當規范引導至發熱門診就診。

嚴格執行新住院患者及陪護人員、醫療機構工作人員新

冠病毒核酸檢測“應檢盡檢”要求。根據當地疫情流行態勢

和防控需要，確定上述人員核酸檢測頻次，必要時可選擇開

展血常規、胸部CT、抗體檢測。

醫療機構發現新冠病毒核酸檢測陽性人員，應當及時報

告當地疾控部門，由疾控等部門及時開展流行病學調查，迅

速確定醫療機構內密切接觸者，明確需實施封控管理和消毒

處置范圍，指導醫療機構盡快落實，控制可能的感染源，有

效阻斷感染傳播。

3.開展全員培訓，全面提高感染防控意識和水平。

醫療機構要細化本機構感染防控全員培訓方案，進一步

強化“人人都是感控實踐者”的意識，將感染防控要求落實

到臨床診療活動各環節。特別是基層醫療衛生機構、社會辦

醫療機構、專科醫院及中醫醫院等，要進一步重視感染防控

工作，梳理本機構存在的薄弱環節，持續開展全員培訓。在

全員培訓基礎上，對發熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸

28

科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫學科、內鏡室、血液透析中

心（室）、CT檢查室、核酸檢測實驗室、手術部（室）等高

風險科室和部門及后勤第三方人員制訂針對性培訓內容，使

相關人員熟練掌握新冠病毒感染的防控知識、方法與技能。

4.加強標準預防和額外預防，建立行為屏障。

標準預防是保護醫患雙方安全的重要措施，主要包括手

衛生、正確使用個人防護用品、呼吸道衛生和咳嗽禮儀、診

療設備及環境清潔消毒、患者安置、安全注射、醫用織物洗

滌和醫療廢物管理等。醫務人員診療行為應落實標準預防的

關鍵措施，建立起行為屏障。

額外預防是在標準預防基礎上，針對感染性疾病病原學

特點和傳播途徑，以阻斷接觸傳播、飛沫傳播或空氣傳播途

徑為目的，而采取的針對性綜合防控措施。

（1）嚴格執行手衛生。根據《醫務人員手衛生規范》

（WS/T313-2019）,醫務人員應當在接觸患者前、清潔或無

菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周

圍環境后5個時刻采取手衛生措施。手衛生措施包括流動水

洗手和衛生手消毒等，如有可見污物，應當使用流動水和洗

手液清洗雙手；如無可見污物，宜使用對新冠病毒有效的含

乙醇等成分的手消毒劑進行衛生手消毒。

29

（2）正確使用個人防護用品。醫療機構應當加強人員防

護管理，為醫務人員配備符合國家、行業標準的個人防護用

品，建立本機構常用個人防護用品物資儲備目錄，并根據需

求調整和補充。對將參與傳染病防治工作的醫務人員進行防

護技能培訓和演練，醫務人員應當根據暴露風險和開展的診

療操作，正確選擇和使用防護用品，在隔離病區、發熱門診

及核酸采樣點、核酸檢測實驗室等重點場所工作，接觸到新

冠病毒可能性較大的醫務人員，嚴格落實佩戴醫用防護口罩

等要求。醫療機構應該為醫務人員首次佩戴某型號的醫用防

護口罩前進行適合性檢驗，測試合格后方可選擇該規格的醫

用防護口罩，醫務人員每次佩戴醫用防護口罩后應做氣密性

檢查，佩戴正確方可上崗；應當指導、監督患者及其陪同人

員，以及其他進入醫療機構人員做好個人防護。

（3）正確實施呼吸道衛生和咳嗽禮儀。醫療機構應增加

呼吸道衛生和咳嗽禮儀的宣教工作，所有進入醫療機構的人

員均應當佩戴合格的醫用口罩，不應佩戴有呼氣閥的口罩，

患者接受診療時非必要不摘除口罩。應當保持至少1米的社

交距離。

（4）加強清潔消毒管理。嚴格落實《醫療機構消毒技術

規范》（WS/T367-2012）、《醫院空氣凈化管理規范》

（WS/T368-2012）,做好診療環境（空氣、物體表面、地面

等）、醫療器械、患者用物等的清潔消毒。一次性使用醫療

30

器械應當即用即棄；可重復使用的醫療器械應當在每次使用

后進行規范清潔、消毒、滅菌。診療環境優先選擇自然通風，

不具備自然通風條件應當選擇機械通風或適宜的空氣消毒措

施，采取措施保障機械通風和空氣消毒設備安全有效運轉。

按規范對環境表面進行徹底清潔或消毒，并使用有效消

毒劑對環境物體表面，尤其是高頻接觸部位進行消毒。對患

者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物進行規范處理。落實《北

京市醫療衛生機構新型冠狀肺炎病毒外環境監測方案》〔京

防組醫發[2020]39號）等文件要求，必要時進行環境新冠病

毒檢測工作，新冠疫情流行期間二級以上醫療機構、開設發

熱門診的醫療機構每周開展一次外環境監測，每次至少選擇

20個重點點位進行采樣。患者出院后應規范進行終末消毒并

根據北京市醫院感染管理質量控制和改進中心關于《北京市

醫療機構環境及設備設施清潔消毒技術規范》附件7病房（區）

終末清潔消毒驗收清單參考工具進行驗收；新冠肺炎患者出

院或轉診后規范實施終末消毒，消毒后根據需要按《疫源地

消毒總則》（GB19193-2015）或《新冠肺炎疫情期間現場消

毒評價要求》進行消毒效果評價。

（5）合理安置患者。根據感染性疾病病原學特點、傳播

方式和特定人員感染風險評估結果，對不同類型感染者、疑

似感染者、易感者采取合理的分區分類安置措施，降低不同

風險人員因暴露導致交叉感染的機會。

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(6)規范醫用織物和醫療廢物管理。新冠病毒感染者救

治過程中使用的醫用織物，洗滌處置執行《醫院醫用織物洗

滌消毒技術規范》(WS/T508-2016)；救治過程中產生的醫

療廢物，按照國家衛生健康委辦公廳《關于做好新型冠狀病

毒感染的肺炎疫情期間醫療機構醫療廢物管理工作的通知》

國衛辦醫函(2020)81號，北京市衛生健康委《關于做好疫

情防控期間醫療廢物和涉疫情生活垃圾管理工作的通知》等

有關規定處置。集中隔離醫學觀察場所的醫用織物洗滌史置

和醫療廢物管理，參照上述規定執行，

5.加強人員管控，減少人群聚集。

醫療機構門急診應合理設置就診、等候區域及隔離搶救

區域，優化就診流程，避免人群聚集。鼓勵應用人工智能、

大數據分析、遠程醫療等技術，提供網上預約和遠程醫療服

務。發現新冠病毒感染者時，對其本人及密切接觸者及時采

取規范的隔離控制措施。

加強病區人員管控，對新入院患者落實“應檢盡檢”要

求，設置并合理使用過渡病室，通過采取核酸檢測篩查和隔

離安置等措施降低交叉感染風險。嚴格陪護及探視管理，定

點醫院不安排探視和陪護；非定點醫院不探視、非必須不陪

護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區，嚴

格限制行進路線和活動范圍。陪護人員在進入病區前應當持

32

有核酸檢測陰性報告。合理確定病床使用比例，病床間距不

小于0.8米，禁止加床。住院患者在病情允許的前提下，應

當佩戴口罩，陪護人員全程佩戴口罩。

6.關愛醫務人員，實施健康監測，

醫療機構應當合理調配人力資源和安排班次，優先保障

隔離病區、發熱門診及核酸檢測等重點部門的診療需求，醫

務人員相對固定，縮短可能暴露的時間，避免醫務人員過度

疲勞。保障醫務人員充分休息。做好醫務人員疫苗接種工作，

落實“應接盡接”要求。根據崗位特點和風險評估結果，合

理確定新冠病毒核酸檢測頻次，開展體溫和呼吸道癥狀等主

動健康監測，并建立異常情況的報告機制。對參與相關診療

工作人員要加強管理，必要時，可集中封閉管理，并根據疫

情流行情況和防控要求進行核酸檢測，需要時可合理開展胸

部CT、血常規、抗體檢測等檢驗檢查°收治新冠病毒感染者

的隔離病區工作人員實行閉環管理。

7.開展風險評估，實施綜合感控,

結合常態化疫情防控要求，開展醫療機構感染監測工作。

有針對性地持續改進感染風險監測評估機制，完善本區域、

本機構感染信息化監測網絡，建立完善基于臨床癥狀或癥候

群的感染病例、感染聚集事件的預警報告機制。發現新冠病

毒感染者時，應當按要求及時報告、做好相應處置。加強醫

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療機構內感染暴發的監測預警，發現疑似感染暴發時應當依

據相關標準和流程，啟動應急預案，及時規范報告處置。見

附件

規范抗微生物藥物的合理使用，嚴格掌握各類抗微生物

藥物使用指征。提高抗微生物藥物使用前和調整用藥前病原

學檢測標本送檢率。醫療機構及醫務人員對接診的發熱或/和

具有呼吸道癥狀的患者在明確病原學診斷前，慎用抗微生物

藥物、退熱藥物等，防止不合理用藥掩蓋癥狀。

8.加強患者教育，開展健康宣教。

醫療機構應當對患者及陪同人員積極開展健康教育，普

及新冠病毒感染防控知識，指導正確實施手衛生、呼吸道衛

生和咳嗽禮儀，保持安全社交距離，避免人群聚集等。

（四）重點科室、部門的院感防控要求

1.發熱門診

（1）發熱門診建筑布局和工作流程應當符合《應對秋冬

季新冠疫情醫療救治工作方案》（聯防聯控機制醫療發（2020）

276號）、關于印發《發熱門診設置管理規范》《新冠肺炎救

治定點醫院設置管理規范》的通知（聯防聯控機制綜發（2021）

80號）等有關要求。

（2）發熱門診應當按照“三區兩通道”設置，即污染區、

潛在污染區、清潔區和清潔通道（醫務人員和清潔物品）、

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污染通道（患者和污染物品）設置。各分區之間應當有物理

隔斷，各區域和通道出入口設有醒目標識。

（3）發熱門診及留觀病室應當首選自然通風，如使用機

械通風，應當控制氣流方向，由清潔側流向污染側。發熱門

診空調通風系統應當獨立運行。應規范設置管理通風系統，

主責部門應采取措施保障通風系統和空氣消毒設備安全有效

運轉。

（4）發熱門診應配備符合標準、數量充足（至少可供2周

使用）、方便可及的個人防護用品。

（5）發熱門診應根據疫情流行趨勢和診療操作暴露的風

險，科學規范選擇防護用品，在疫情流行期發熱門診所有工

作人員須佩戴醫用防護口罩（不建議使用掛耳式醫用防護口

罩）每次進入發熱門診前要進行醫用防護口罩密合性測試，

合格后方可進入c醫務人員進入發熱門診進行診療操作時應

穿防護服（隔離衣），戴工作帽、醫用手套，鞋套（靴套）；

接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，或在采集患者咽拭子

標本、吸痰、氣管插管等可能發生氣溶膠和引起分泌物噴濺

操作時，應選擇佩戴護目鏡或防護面屏，并加戴一次性使用

醫用手套；必要時可選用正壓頭套或全面防護型呼吸防護器。

（6）醫務人員進出發熱門診和隔離留觀病室，嚴格遵照

穿脫防護用品規范流程，正確穿脫防護用品，在穿脫防護服、

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醫用防護口罩等時，應有人員現場督導或通過視頻進行監督,

避免交叉污染或意外暴露引起感染。

新冠疫情流行期發熱門診接診入境、國內中高風險地區

以及集中隔離點發熱患者等高風險人群的發熱門診，所有工

作人員要嚴格閉環管理。

（7）常態化疫情防控期間，發熱門診工作人員要相對固

定，定期輪值，避免不同科室之間共用工作人員。上崗前、

崗位中、換崗時均要開展健康監測和核酸檢測。

（8）醫療機構應當將有發熱或/和呼吸道癥狀且無法明

確排除新冠病毒感染的患者分診或引導至發熱門診就診。對

發熱門診就診的患者均應當進行核酸、血常規檢測，必要時

進行抗體檢測、胸部CT檢查，以排除新冠病毒感染。核酸檢

測結果反饋前，應當將患者安置在發熱門診進行留觀。接診

兒童患者的醫療機構應當在發熱門診設置單獨的兒科診室或

兒科診區，滿足發熱患兒就診需求。發熱門診接診醫務人員

應