文件名稱壓瘡診療與護理規范文件編號NU-po-065

制定單位護理部版本1.0頁碼/總頁數1/5

壓瘡診療與護理規范

1.目的

為護理人員提供對壓瘡患者的評估內容、護理壓瘡患者的規范

及處理原則與預防措施，提高患者的舒適度，減輕其痛苦，促

進其康復。

2.范圍

適用于全體護理人員。

3.權責

護理人員應嚴格按照本文內容給予壓瘡患者相應的評估、處理,

并及時上報、跟蹤評價。

4.定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺

血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥

瘡，易發生在骨質凸出的部位，如能尾部、坐骨結節、股骨大

轉子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。

5.流程（無）

6.內容

6.1壓瘡的分期：

6.1.1以往壓瘡一起病理過程分為4期（4度）：

6.1.1.1淤血紅潤期（I度）

6.1.1.2炎癥浸潤期（II度）

6.1.1.3淺度潰瘍期（in度）

6.1.1.4壞死器（IV度）

6.1.2現在Shea分期也被美國“國家壓瘡顧問小組”修整

并推薦使用，是被最為廣泛接受的分類系統。

6.1.2.11級-皮膚完整出現指壓不會變白的紅印

6.1.2.22級-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

6.1.2.33級-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚

未穿透筋膜及肌肉層

6.1.2.44級-全皮層損害，涉及肌肉、骨頭

6.1.3根據傷口的顏色將壓瘡和發展的過程分為：

6.1.3.1紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，

清潔或正在愈合的傷口屬于此類。

6.1.3.2黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，

一般黃色傷口又指感染傷口。

6.1.3.3黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖

尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。

6.1.3.4粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。

6.2好發部位：任何部位在長時間或反復受壓的情況下，均可

發生壓瘡，皮膚受壓的情況取決于承重體位，最主要的部

位為經常受壓的軀干及肢體骨突部位。

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6.2.1仰臥位:枕部、肩胛部、肘、能尾部、腳后跟。

6.2.2側臥位：耳、肩、大轉子、膝內外側、踝內外側。

6.2.3仰臥位：前額、下頜、肩、骼靖、男性生殖器部位、

骸骨、足背、趾。

6.2.4坐輪椅：手（外傷或推輪椅時摩擦）、坐骨結市、腳

后跟。

6.3傷口評估方法：

6.3.1傷口的長、寬、深和坑洞（身體的縱軸方向為傷口的

長）。

6.3.2二維面積評估：尺子測量傷口的長和寬。

6.3.3三位面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和

寬，其方向用時鐘描述。

6.3.4體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出

看體積。

6.4壓瘡的預防措施：

6.4.1健康宣教

6.4.2緩解或移除壓力源

6.4.3避免出現剪切力

6.4.4減輕皮膚摩擦

6.4.5皮膚護理

6.4.6營養

6.4.7責任護士要及時做好對病人及家屬的宣教工作，告知

預防壓瘡的重要性以及發生壓瘡的危害性，應積極配

合護理人員做好壓瘡的預防與護理。

6.5壓瘡傷口的處理原則：

6.5.1I期：預防，貼透明薄膜敷料治療發紅的皮膚。

6.5.2H期：

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皮膚危險因素評估表

分級

序號項目

1234

非常受限輕微受限

完全受限對口頭指令

只對疼痛無感知

1感知覺

對疼痛刺刺激有呻反應，但不障礙

激無反應吟或躁動能表達不適

反應或需求

持

續潮

濕

潮

濕

不

由

汗

膚

皮

于

非常潮濕經

液

尿偶爾潮濕

保

常

液

持

、

等

皮皮膚經常

燥

干

膚皮膚偶爾潮

，

總

潮

但不總是，

濕

需

只

皮膚潮呈濕，每天至

2常

狀

每潮濕的，

當

規

濕度少需要更換更

換

，

翻

時每班至少

均

床

單

身一次床單位

位

能

察

到更換一次

觀

潮床單

濕

受

非常

限

身體

遠

完全不能或

無限動

端肢

移動能

體輕微受限

偶爾

微不需幫

沒有幫助輕

移動

但身體或遠端助即可

時，身體

3可動性，

不能

立肢體能獨立進行大

或遠端肢獨

頻繁

動進行小的頻而頻繁

體不能做移

或做

顯繁移動的移動

任何的輕明

的動

作動作

坐椅行走

活動度

不能獨立能步行一段

體力活經常自

4臥床站立，必短距離，大

動的程如走動

須在協助部分時間臥

度

下坐在椅床或坐在椅

子或輪椅子上

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上

非常差

均衡

不能進食較差很好

能進食需要

或禁食或

只能進很量的1/2或能進食

5營養只能喝水

少量的食鼻飼或腸道需要量

或靜脈補

物營養維持需的食物

液5天以

要

上

問題

活

動潛在問題

時

需

要

等

到

中自主移動

大

分

幫

部微弱或需無明顯問題

助

不

借

，

助在床或椅子

單

的

6摩擦力底

摩上能獨立移

不

能

根

完

抬

起動

全

身

等

部

體

分

皮膚水

7嚴重水腫水腫明顯輕微水腫無水腫

腫程度

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總危險因素評估分數:

目前病人皮膚情況（部位、面積、深度、滲出等）：壓瘡分期

防范措施:

效果評價：口治愈口好轉口出院口死亡

注：

輕度危險：15—18分;

中度危險：13—14分;

高度危險：10T2分;

極度危險：＜9分

科室簽字:

NU-FO-065

日期:

NU-FO-065

附2：皮膚壓瘡護理報告單

患者一般資料：

性別：男女

年齡：

診斷：

入院日期：年月日

出院日期：年月日

護理級別：特級I級n級in級

文化程度：文盲小學初中高中大專

本科及以上

來源：口院內發生口院外帶來

壓瘡分級（多處時選擇最嚴重處）：

口I局部紅腫發硬口n不規則的表皮破潰，限于表皮及真

皮層

□in皮膚變厚潰爛，并延伸至皮下脂肪組織口!￥深部組織

壞死呈潰瘍，延伸至肌肉層

口v深部組織壞死呈潰瘍已延伸至骨骼、關節結構。

壓瘡面積（cm?）（多處時選擇面積最大處）：

□1-2口2-