醫(yī)院患者入院、出院、轉科、轉院管理制度與流程

1.患者入院管理制度與流程

1.1.患者入院必須由醫(yī)師開具住院證，攜帶相關證件（身份證、醫(yī)療保險手

續(xù)等），按規(guī)定辦理入院手續(xù)。特殊人員（無近親屬陪護人員、殘疾人員、行動

不便人員等）以及特殊時刻可由護士或者指定人員代辦入院手續(xù)。

1.2.科室接到入院通知后，任何人不得以任何理由推諉，安排人員及時準備

好床單元。

1.3.患者入院時，護士熱情接待，及時通知分管醫(yī)師和責任護士，視病情予

以個人衛(wèi)生處置。

1.4.對急癥手術或危重患者須立即做好手術/搶救準備。

1.5.責任護士對患者進行入院評估（如測量體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重，

了解病情、心里狀況及生活習慣等）。

1.6.詳細介紹住院環(huán)境、人員、相關制度，指導相關設備（如床頭呼叫器、

床欄等）的正確使用方法。

L7.及時執(zhí)行醫(yī)囑。

2.患者出院管理制度與流程

2.1.患者出院由上級醫(yī)師根據(jù)病情決定并下達出院醫(yī)囑，通知患者并做好出

院溝通。

2.2.注銷各種治療護理卡，整理病歷，填寫出院登記，通知患者在住院收費

處結賬。

2.3.向患者及家屬做好出院指導，包括辦理出院手續(xù)的程序、目前病情、飲

食、活動及出院帶藥（用法、劑量、作用、不良反應等）、復診等。

2.4.主動征求患者對醫(yī)療、護理等各方面的意見與建議。

2.5.協(xié)助患者整理物品，熱情送患者離開病室。

2.6.做好床單元的終末料理和消毒工作。

3.患者轉科管理制度與流程

3.1.患者需轉科診治時，首先經轉往科室的醫(yī)師會診，評估并同意轉科。

3.2.由原住院科室管床醫(yī)師負責，請示上級醫(yī)師同意后，與患者及家屬充分

溝通，告知轉科必要性，并簽署住院患者轉科知情同意書。

3.3.由雙方病區(qū)護士長和管床醫(yī)師聯(lián)系，確定患者轉科時間和病床。

3.4.轉科前，由轉出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師開具轉科醫(yī)囑，書寫轉出記

錄。

3.5.轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)務人員護送患者到轉入病區(qū)，向值班人員交接患

者病情，并將住院病歷送交轉入病區(qū)。

3.6.危重患者轉科，須做好患者轉科途中的應急救治措施。

3.7.轉科后，轉入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時查看患者，開具醫(yī)囑。管

床醫(yī)師在24小時內書寫轉入記錄。

3.8.根據(jù)患者疾病診治需要，由轉出科室或病區(qū)與轉入科室或病區(qū)協(xié)商轉科,

特殊情況由醫(yī)務科協(xié)調確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉科。

3.9.轉科記錄書寫要求。轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫(yī)師

同意、以及轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書

寫的記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）;

轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

轉出記錄內容包括入院時間、轉出時間、轉入科室、患者姓名、性別、年齡，

主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、上級

醫(yī)師同意轉科意見、同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見、注意事項、醫(yī)

師簽名等。轉入記錄內容包括入院時間、轉入時間、轉出科室、患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、

轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

4.患者轉院管理制度與流程

4.1.患者病情超出本院饃際診療能力或其他原因需轉往上級醫(yī)院或其他醫(yī)

院診治時，由主管/經治醫(yī)師提出，經科主任審核，報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班批準。

4.2.患者轉院需和患者及其家屬溝通，并征得患者及其家屬同意，并簽署知

情同意書后方可進行。

4.3.患者轉院時，由患者家屬或醫(yī)院聯(lián)系上級醫(yī)院，管床醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，

書寫病歷摘要或出院小結，辦理轉診申請相關手續(xù)交患者家屬帶往所轉醫(yī)院。

4.4.危重患者轉院時可采取相應措施，保證患者途中的生命安全?；颊咴谵D

院途中可能加重病情或死亡的，應與患者充分溝通后，暫留院內處置.，待病情穩(wěn)

定后再行轉院。

4.5.患者及其家屬要求轉院，經勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動出院

辦理。

4.6.決定轉診后，要做好轉診病情和病歷等資料交接制度。轉出科室經治醫(yī)

師應做好與患者或家屬溝通工作，并告知相關注意事項，并詳細記錄在病程記錄

和出院記錄中。轉診經治醫(yī)師要在患者轉出前準備好相關必要病歷資料，交于患

者，以便隨同帶入轉入醫(yī)院。認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清:

即患者治療交清，患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者身上各種導管交

清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。

入院患者病情評估表

科室病床住院號

姓名________性別—年齡—職業(yè)________民族_______

一初步診斷____________________________入院時間____________

般入院方式：口步行口輪椅口平車口抱入第一次入院

資

料病史采集、體檢：口經管醫(yī)師口值班醫(yī)師口進修醫(yī)師

聯(lián)絡人__________電話_______________與患者關系_________

家屬態(tài)度：口關心口不關心口過于關心口無人照顧

病情簡介：________________________________________

過敏藥物或食物：□無□有：__________________

手術外傷史：□無□有：_____________________

基個人特殊嗜好：□無口有：____________________

本家族遺傳及傳染病史：□無口有：____________________

情大小便：口正常□異常：_________________

況

評意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷□其它___________

估自主能力：□正?！跞c口截癱口偏癱口其它___________

體格檢查：T_____P_____R_____BP_____□體重__________

陽性體征：□無口有：__________________________________________________

重要的輔助檢查：□無口有：____________________________________________

特殊的陰性體征：□無口有：____________________________________________

風心腦血管：口無口有：______________

險

因呼吸系統(tǒng)：□無口有：______________

素消化系統(tǒng)：口無口有：______________

評神經系統(tǒng)：□無口有：______________

估

其它：□無口有：

不良后果及預后：_________________________________________________________

其患者及家屬注意事項：_____________________________________________________

它

診療計劃：________________________________________________________________

評估等級：□一般口病重口病危處置結果：口收治口轉院

護理等級：□特級護理口一級護理□二級護理口三級護理

收集資料時間___________________________

評估醫(yī)師簽名___________________上級醫(yī)師簽名________________________

住院患者病情再評估表

科室床號—一姓名性別年齡..住院號

由普通病例轉變成危重癥病例：口否口是原因______________________________

患者目前情況：

意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷□其它____________

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱口其它____________

體格檢查：T____P____R____BP____□體重__________

陽性體征：□無口有：_____________________________________________________

重要的輔助檢查：□無口有：______________________________________________

病

情

變特殊的陰性體征：□無口有：______________________________________________

化

歸觀察病情：口及時口不及時原因___________________________________________

評

危急值處理：口及時口不及時原因_________________________________________

估

調整治療方案：口正確口不正確理由_______________________________________

上級醫(yī)師查看患者：口及時□不及時原因____________________________________

執(zhí)行醫(yī)囑：口及時口不及時原因___________________________________________

輸血：口及時口不及時原因________________________________________________

醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：口及時口不及時原因________________

病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：口良好□欠佳口沒有溝通口無法溝通□其它

對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：口是口否原因_____________________________

會診：口否口是會診科室（院內、院外）______________________

轉科：口否口是□轉科、口轉院

評估等級：口一般口病重□病危

護理等級：口特級護理口一級護理□二級護理口三級護理

評估醫(yī)師簽名______________上級醫(yī)師簽名_______________評估時間___________

出院時患者情況：

意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷□其它_____________

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱口其它_____________

體格檢查：T____P____R____BP____□體重__________

出陽性體征：□無口有：______________________________________________________

院

前

評重要的輔助檢查：□無口有：________________________________________________

估特殊的陰性體征：□無口有：________________________________________________

出入院診斷：口符合□不符合_______________

出院時療效診斷：□痊愈□好轉口轉院□自動出院口死亡口其它_________

出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否原因_____________

評估醫(yī)師簽名___________上級醫(yī)師簽名_____________評估時間______________

雙向轉診單

擬轉入醫(yī)院轉出日期時間

患者姓名性別年齡身份證號

科別住院號入院日期

轉出時

病情簡介

轉出目的

轉出目的：

主治醫(yī)師：科主任簽名：

轉出醫(yī)院

醫(yī)務科

意見

公章

以下由接收醫(yī)院填寫

接收醫(yī)院接收日期時間

接收科室接診醫(yī)師住院號

轉入時

病情簡介

主治醫(yī)師:科主任簽名:

接收醫(yī)院

醫(yī)務科

意見

公章

轉院轉診審批表

姓名性別年齡家庭住址

科別床號住院號聯(lián)系電話

病史

及住

院經

過

經治醫(yī)師：

年月日

要求

轉診

轉院

理由

科主任簽名：

年月日

業(yè)

務

院

長

意

見簽名：

年月日

醫(yī)

務

科

意

見簽名：（蓋章）：

年月日

注：1.正常上班時間需轉院，先由科室提出申請，醫(yī)務科及主管院長批準

后方可轉院,本表留醫(yī)務科備案；2.非正常上班時間需轉院，科主任先電話報請

醫(yī)務科及主管院長，批準轉院后方可轉院；患者轉出后正常上班第一天補批本審

批表，并將本表留醫(yī)務科備案。

轉診登記本

轉診

年

序性轉診轉診

醫(yī)

齡

院

號姓名科別地址診斷隨訪電話備注

別醫(yī)師時間原因

轉診討論表

姓名性別年齡家庭住址

科別床號住院號聯(lián)系電話

參加

人員

診

療

經

過

經治醫(yī)師：

年月日

轉診

轉院

原因

分析

年月日

科主任簽名:

年月日

住院患者轉院流程圖

院內患者轉科流程圖

轉科、轉院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號:

尊敬的患者?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授雙委托人：

根據(jù)患者目前的疾病狀況和檢驗、檢查結果，患者最主要的疾病不屬于我科診

療范圍，我科已經邀請相關專業(yè)醫(yī)師或外院進行了會診，為使患者得到更加專業(yè)

的治療，建議轉入我院科（轉院）繼續(xù)治療。特此向患者、患者家屬或患者的法定

監(jiān)護人、授權委托人告知：

1.如果不及時轉科（轉院）進一步診治，有可能導致病情治療時間延長或進

步加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，使疾病無法治愈或者使患者喪失最

佳治療時機，甚至有可能促進或者導致患者死亡；

2.轉科（轉院）后，患者將得到專.業(yè)的治療，但病情仍有可能繼續(xù)加重，治

療仍然需要一個過程，請按照接管醫(yī)生的治療方案積極配合治療，對與治療有關

的一切問題請直接和轉入科室的醫(yī)生進行溝通。

3.其他；

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：

我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，醫(yī)護人員已經

將上述轉科（轉院）的必要性和不轉科（轉院）的風險及有可能發(fā)生的其他風險向我

作出了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內容。

本人經過慎重考慮后選擇：

□轉科（轉院）

□不轉科（轉院）（自愿承擔不轉科（轉院）所帶來的風險和不良后果。本

人不轉科（轉院）產生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關。

患者或授權親屬簽名簽名日期年月日

與患者的關系：

醫(yī)護人員陳述:

我已經將患者轉科（轉院）接受治療的重要性和必要性以及不轉科（轉院

）所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知

,并且解答了關于轉科的相關問題。

醫(yī)護人員簽字:簽名日期年月日

4.4.3.1

有嚴格的【查閱資料】

轉診、轉轉診、轉科時病情與資料交接環(huán)節(jié)相關制

符合并

科交接管[B]"C",度與考核辦法。

理制有病情和病歷等資料交接制度并落實，?！粳F(xiàn)場核查】

度，及時傳障診療的連饃性。

隨機抽取2名轉科（轉診）的出院病歷，

遞病歷與查看轉科（轉診）記錄、知情同意書,符

相關信息合相關要求，符合率100%。

,為就診

者提供連

續(xù)醫(yī)療保

健服務。

住院患者轉移交接制度

為健全轉科交接登記制度，關鍵科室之間轉科（急診、病房、手術室、ICU、

產房、新生兒科之間轉科）時必須有完善的病情與資料交接及登記，采用適當

的轉運工具（包含轉運床、輪椅、新生兒轉運暖箱等）轉接危重癥患者，轉出

科醫(yī)護人員必須向轉入科負責床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待患者情況及有關事項，

保障患者得到連續(xù)搶救，并書寫轉入記錄。

關鍵科室之間轉科（急診、留觀病房、病房、手術室、1CU、產房與新生兒

室之間）必須使用“腕帶”作為識別標識，做好交接程序與記錄。

急診科與病房交接登記制度

1.需要到病房住院治療的患者，急診科醫(yī)師開具住院證，患者家屬辦理住

院手續(xù)。

2.急診護士通知病房值班護士，準備病床單元及相關醫(yī)療設備。

3.急診護士整理好患者的病歷資料、藥品，危重癥患者由指定醫(yī)師或護士

送到相應病房。

4.急診護士與病房護士交接患者，特殊患者由急診科醫(yī)師與病房醫(yī)師交接,

交接內容包括患者姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。

5.急診護士詳細填寫急診科患者轉科交接記錄單，并同病房護士雙簽名。

6.急診科患者轉科交接記錄單存在病房中，以備核查。

急診科與手術室交接登記制度

1.需要急診手術的患者，由急診科醫(yī)護人員聯(lián)系好手術室，手術室護士準

備好手術間及器械等，同時快速辦理住院手續(xù)。

2.急診護士為患者戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明患者姓名、性別、年齡

等，整理好患者病歷資料及藥物。

3.急診護士或醫(yī)師（病情危重者必須有醫(yī)師陪同）護送患者到手術室。

4.急診護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、意識、生命體

征、診斷、手術名稱、術前準備內容、患者的腕帶、病歷資料。

5.急診護士與手術室護士填寫急診科患者轉科交接記錄單，并雙簽名。

6.急診科患者轉科交接記錄單存在手術室，以備核查。

急診科與產房交接登記制度

1.需要急診分娩的孕婦，由急診科醫(yī)護人員聯(lián)系好產房，產房助產士做好

接生準備，

同時快速辦理住院手續(xù)。

2.急診護士為產婦戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明產婦姓名、性別、年齡

等，整理好患者病歷資料及藥物。

3.急診護士或醫(yī)師（情況緊急者必須有醫(yī)師陪同）用轉運床護送產婦到產

房。

4.急診護士與產房助產士交接產婦，包括產婦姓名、性別、意識、生命體

征、診斷、產婦的腕帶及病歷資料。

5.急診護士與產房助產士填寫急診科患者轉科交接記錄單，并雙簽名。

6.急診科患者轉科交接記錄單存于產房，以備核查。

病房與手術室交接登記制度

1.手術科室事先通知手術室，準備迎接手術病人，以便手術室做好搶救

和手術準備。

2.病房護士充分做好術前準備，完善護理記錄，以確保手術順利進行。

3.接急診手術通知后，麻醉醫(yī)師及手術室護士做好搶救和手術準備，特

急手術立刻開啟綠色通道。

4.由病房護士或醫(yī)師（病情危重者必須有醫(yī)師陪同）轉運到手術室，轉

運途中密切觀察病情變化，以保證患者安全。

5.到手術室后，手術室護士、病房護士或醫(yī)師、患者（家屬）三方核對

患者姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術部位，準確無誤后方可接入手術

室，同時攜帶病歷及所需物品。

6.做好手術交接并記錄。

7.手術結束后，全麻患者由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、巡回護士共同將患者

送回麻醉恢復室，待病人完全清醒后由麻醉醫(yī)師和巡回護士送回病房。巡回護

士與病房護士交接患者的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等，核對后在接送患

者核對單上簽名。全麻患者未清醒前，麻醉醫(yī)師不得離開麻醉恢復室。

病房與病房交接登記制度

1.轉出科室護士接到患者轉科醫(yī)囑后，通知患者或家屬做好轉科準備。

2.轉出科室事先通知轉入科室，以便轉入科室做好接收或搶救準備。

3.轉出前轉出科室護士，應了解患者基本情況，做好心理疏導，緩解患

者緊張情緒。

4.轉出科室護士做好轉科準備，完善各項護理記錄，攜帶患者病歷及物

品護送病人到轉入科室。

5.轉出科室護士，與轉入科室護士詳細交接患者病情、用藥情況、皮膚、

管道及物品，并做好交接記錄。

產科、產房/手術室與新生兒科交接登記制度

1.產科、產房/手術室的新生兒因為病情變化需轉往新生兒科治療時，須

有新生兒醫(yī)師確定方可收住新生兒科。

2.新生兒醫(yī)師及時通知新生兒科作好接收準備。

3.轉運危重新生兒時必須用轉運暖箱，并由新生兒醫(yī)師護送至新生兒科。

4.到達新生兒科后，應與新生兒科當班醫(yī)護人員通過腕帶識別確認患兒身

份，詳細交接患兒的診斷、病情、相關處置及其他特殊情況。

5.交接完畢，雙方及時填寫交接記錄并簽名。

交接工作流程及考評標準

工作目標工作規(guī)范評價標準工作流程及考核標準

物品準備：血壓計、聽診器、

1、危重1、遵循安全手電筒、手消毒液及?？朴梦?/p>

患者交接的原則品等

規(guī)范2、交接內容

核對床號、姓名、腕帶信息核對信息無誤

2、保證護全面、準確、

理工作的具體、程序、

連續(xù)性、交接認真、細與患者/家屬溝通，告知護士患者/家屬理解

床旁交接的目的，取得患者配并配合

安全性和致、包括神經

合

有效性系統(tǒng)、呼吸系

統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)評估環(huán)境、用物及自身準1、環(huán)境清潔、

、各種管類、備安靜

皮膚及搶救2、用物、自身

儀器、藥物的1、患者/準備符合要求，

家屬對洗手

完整情況

服務滿1.交接患者的生命體征、神態(tài)1、交接細致，

3、保護患者

忌、瞳孔、心電監(jiān)測呼吸機的參全面

的隱私，不在數(shù)、吸入氧流量等、各項設備完

2、交接2

患者面前討2.查看各種搶救設備和用物好，運行正常

規(guī)范，患

論病情，以免的備用狀況3、記錄詳細，

引起患者不者出現(xiàn)3.查看護理記錄情況準確

異常情

安和心里壓

交接患者病情及治療護理情

力況，即使

上告醫(yī)況、飲食、睡眠、疼痛、體位交接信息全面、

4、注意交接細致

師即使、傷口、管道、引流情況：醫(yī)

班禮儀、尊重囑完成跟蹤檢查標本的采集

處理

、關心患者情況和急查化驗結果等；交接

3、無交

5、嚴格床旁需要重點關注的內容及注意

處理，沒接觸接錯漏事項，尚未完成的工作

一個患者后導致的

1.交接患者基礎護理落實情1、交接全面，

均應洗手護理不

良事件況；細致

發(fā)現(xiàn)2.查看安全措施落實情況2、安全措施落

實到位

1.整理床單位，清理用物1、床單位整潔

2.洗手2、用物分類處

理正確

3、符合手衛(wèi)生

標準

與患者/家屬溝通，進行心理患者家屬知

護理與健康宣教曉護士的告

知事項

1.交接患者

【查閱資料】

1.醫(yī)院制定的重危癥患者交接制

度與流程（明確交接模式、工具、

方法）。

[C]

2.醫(yī)院制定的院內轉科患者

1.使用規(guī)定的模式、工具、方法,

交接單。3.職能部門的檢查

使重危癥患者被規(guī)范地交接。

記錄。

2.有措施保障在危急重癥患者聚集【現(xiàn)場核自】

中的診療單元做到，至少應在，但

1.核查急診科與病房、產房；病房

不限于

與產房、手術室之間患者院內診療

（1）急診搶救室、急診留觀室。

過程或轉科時交接制度、規(guī)范的

（2）各科病區(qū)

4.4.3.2執(zhí)行情況。

（3）重癥監(jiān)護病房（室）。

建立規(guī)范2.核查ICU、產房、新生兒科之間，

⑷手術室。

化危急以及與各病房交接所采取的方式

（5）產房與新生兒室。

重癥患?

3.相關人員知曉不同專業(yè)的診療單

以上各項符合相關規(guī)定，符合率

者轉移時元交接記錄內容的具體要求

的交100%?！驹L淡調查】

接過程。隨機詢問急診科、手術室、ICU、

產房、病房、新生兒科的醫(yī)師、

護士[共6名），了解其對患者交接

應采取哪種方式，以及交接流程與

相關規(guī)定的知曉度，知曉率100機

【現(xiàn)場核查】

[B]符合“C”，并

抽查職能科室（1個）檢查記錄、工

醫(yī)務處（科）、護理部履行協(xié)調與監(jiān)

作總結及整改效果評估報告，核對

管，有記錄及改進的措施。

檢查口發(fā)現(xiàn)的問題及整改落實情

況。

【現(xiàn)場演示】

[A]符合“B”，并

現(xiàn)場演示床邊移動工作站、重危癥

信息系統(tǒng)可提供床邊移動工作站，

患者安全交接與診療信息即時轉

支持重危癥患者安全交接與診療

移的信息系統(tǒng)支持情況。

信息即時轉移。

院內危重患者交接制度與流程

重點病種急診服務流程與服務時限規(guī)定

為了確保急診危重癥患者得到及時、有效救治，規(guī)范診療行為，確?；颊吣?/p>

夠得到連貫、及時、有效的救治，進一步提高急危重癥患者的搶救成功率，加強

醫(yī)療安全，結合我院實際，制定出重點病種的范圍及服務流程和服務時限。

1.急危重患者重點病種范圍

高危孕產婦、婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、子宮破裂、

子癇、前置胎盤出血、產后出血、兒童高熱驚厥、心力衰竭、新生兒危重癥。

2.急危重患者救治服務流程

急診患者就診?分診護理快速判斷病情?搶救室?通知婦產科或兒科醫(yī)師

一初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進行常規(guī)搶救措施等）一向陪護

人交代病情及簽署危重通知單一病情較重一請相關二線班會診一進一步搶救一

病情穩(wěn)定收入院一記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷、護士記錄搶救項目清單）。

3.急危重患者救治服務時限要求

3.1.急危重患者從分診處開始，搶救處置時間在5分鐘以內，10分鐘內完

成診療處置（如通暢呼吸道，呼吸機應用，靜脈穿刺等）。

3.2.院內急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場；在“綠色通道”平均停留時間小

于60分鐘。

3.3.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間W10分鐘；患者到達放

射科后，平片30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）；超聲醫(yī)師在接

到患者后，30分鐘內已具檢查結果報告（可以是口頭報告）；需要床旁檢查的

10分鐘內到達現(xiàn)場進行檢查；檢驗科接收到標本后，30分鐘內出具常規(guī)檢查結

果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內出具凝血結果報告，120

分鐘出具生化結果，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）；

手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，本科室立即通

知手術相關人員到場。

3.4.總值班接到電話報告后10分鐘內到達搶救現(xiàn)場，職能科室（醫(yī)務科、

護理部）接到電話報告后10分鐘內到達搶救現(xiàn)場（節(jié)假日30分內）；急救設備

調配30分鐘內完成。

4.各關聯(lián)部門連貫服務規(guī)定

4.1.各關聯(lián)科室根據(jù)急危重患者重點病種的范圍、服務流程和服務時限制定

本科室具體落實措施，明確崗位職責并對具體措施及崗位職責進行培訓與考核：

4.2.落實培訓與考核，至少每半年進行一次，知曉率要求達到100%。

4.3.各部門必須緊密配合，嚴禁推諉、拒絕參與搶救行為，一經發(fā)現(xiàn)，嚴肅處

理。

急診病情評估、分區(qū)管理制度

根據(jù)我院情況，制定我院急診病情評估、分級管理制度，以指導急診醫(yī)護人

員規(guī)范進行診療活動。

1.病情評估分級依據(jù)

1.1患者病情評估嚴重程度：決定患者就診及處置的優(yōu)先次序；

L2患者占用醫(yī)療資源多少：評估患者需要占用的醫(yī)療資源，使患者能?哆在

合適的時間至合適的區(qū)域獲得恰當?shù)脑\療。

2.分級標準

2.11級：瀕?；颊?/p>

病情可能隨時危及患者生命，需立即采取挽救生命的干預措施。臨床上下列

情況要考慮為瀕?；颊撸簹夤懿骞芑颊?，無呼吸、脈搏患者，急性意識障礙患者，

以及其他需要采取挽救生命干預措施患者，這類患者應立即送入搶救室。

2.22級：危重患者

病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接

診，并予患者相應處置及治療?；颊邅碓\時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴

重性須及早予以重視；患者病情有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊、定向力障

礙、復合傷、心絞痛等。嚴重影響患者自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評

分27/10）,也屬于該級別。急診科須立即予這類患者提供平車和必要的監(jiān)護設備。

2.33級：急癥患者

患者目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，患者病情進展為

嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響患者舒適感的不適，但

需要急診處理緩解患者癥狀.急診科應在一定的時間段內安排此類患者就診.在

留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級時應考慮上調一級。

2.44級：非急癥患者

患者目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診

醫(yī)療資源（W1個）的患者。如需要急診醫(yī)療資源22個，病情分級上調1級，

定為3級。

3.分區(qū)情況

從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域：紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)。

3.1紅區(qū)：急診搶救室、監(jiān)護室。適用于1級和2級患者處置，快速評估和

初始化穩(wěn)定。

3.2黃區(qū)：危重癥專用診室、危重癥觀察室適用于3級患者，原則上按照時

間順序處置患者，當出現(xiàn)病情變化或者分診護士認為有必要時可考慮提前應診,

病情惡化的患者應被立即送入紅區(qū)。

3.3綠區(qū)：診療區(qū)。適用于4級患者。

急診病人分診、分級管理制度

1.急診預檢分診工作由熟悉業(yè)務、責任心強的高年資護士擔任，分診護士了

解分診目的和病情分級。

2.分診護士按患者的輕、重、緩、急進行合理分診，辦理就診手續(xù)，并做好

登記，包括姓名、性雙、年齡、接診時間、初步判斷等，遇到分診困難時，可請

有關醫(yī)師協(xié)助，分診符合率應在90%以上。

3.對急診危重患者優(yōu)先安排診治，立即送入搶救室并通知當班醫(yī)師、護士組

織搶救，先行搶救處理后補辦收費及相關手續(xù)。

4.急診患者均采取首診負責制，各有關科室接到分診護士通知后要積極主動

配合，不得以任何借口推諉患者。

5.遇T238C、伴有呼吸道癥狀的病例，應指導患者至發(fā)熱急診就診，同時

對預檢處采取必要的消毒措施。

6.對患有或疑患傳染病的患者，均應指導到感染科就診，并做必要的處理以

預防交叉感染和傳染病擴散，必要時報告上級部門。

7.遇嚴重工傷事故、成批傷患者或突發(fā)性災難時，應立即通知總值班、科主

任、護士長及醫(yī)務科等相關部門組織搶救。

8.對110.120送來的無名氏患者，應做好交接手續(xù)和相關登記，報醫(yī)院總值

班、保衛(wèi)部門等，并指導工人協(xié)助辦理必要的手續(xù)。

9.對涉及刑事、民事糾紛的傷患者，應及時向保衛(wèi)部門報告。

急診服務體系中相關部門的責任

為保障重點病種（高危孕產婦，婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂

扭轉、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產后出加、兒童高熱驚厥、心力衰竭、

新生兒危重癥）的患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治，麻醉科、各醫(yī)技檢查

科室、藥劑科、掛號與收費等服務流程與服務時限，遵守醫(yī)院多學科協(xié)調機制，

急危重癥優(yōu)先處置的原則開展急救患者診療活動。

1.急診科

患者至急診科先進行預檢分診，根據(jù)分診標準進行分區(qū)救治。由首診醫(yī)師負

責診療工作，執(zhí)行首診負責制。按照醫(yī)院診療常規(guī)和診療流程以及醫(yī)療核心制度

履行工作職責。迅速評估患者病情，按診療流程后動診療活動，需要急診會診的

患者，相關臨床?？瓢凑占睍\制度執(zhí)行，10分鐘內到達。

2.臨床科室

相關臨床科室根據(jù)各病種最新診療規(guī)范進行救治。有診治時限要求的病種須

嚴格按照診療規(guī)范進行救治，開通“綠色通道”，各輔助檢查優(yōu)先進行，優(yōu)先收

住入院，對于需急診手術的重點病種患者會診醫(yī)師應匯報科主任并通知手術室,

優(yōu)先安排急診手術；必要時可匯報總值班協(xié)調搶救工作。

3.輔助檢查科室

輔助檢查科室提供24小時服務。重點病種患者因病情需要輸血以及檢驗、

影像、超聲等檢查，各科室積極協(xié)調配合，按“綠色通道”辦理，實行急查急報。

4.醫(yī)務科、護理部、藥劑科

根據(jù)自己的職責分工履行工作職責，做好臨床醫(yī)療服務工作，調配好醫(yī)護搶

救人員，完備醫(yī)療搶救設備及藥品，必要時到現(xiàn)場指揮協(xié)調工作。

急診留觀管理和優(yōu)先住院的制度

1.凡暫不具備住院條件，但根據(jù)病情必須輸液或觀察的病人，可留急診科

觀察、治療，觀察時間不超過72小時。

2.門診各診室的病人在急診科留觀或輸液治療時，由門診首診醫(yī)師全面負

責病人的所有事宜，若病情有變化，應隨叫隨到。對病人的病情、診斷、疑似診

斷、檢查、注意事項的內容，應在下班時向急診醫(yī)師進行床頭交接，且病歷書寫

規(guī)范。

3.急診科醫(yī)師應積極處理各科在急診留觀輸液病人其病情變化時的情況，

并聯(lián)系首診醫(yī)師或請相關科室會診，確保醫(yī)療安全。

4.急診科注射室護士在治療前首先查看門診病歷及注射證，詳細了解病情,

隨時巡視病房、密切觀察病情變化，并及時向首診醫(yī)師匯報，首診醫(yī)師應立即進

行處理。

5.急診科醫(yī)師、護士應對留觀室所有病人進行床頭交接，詳細了解觀察病

人病情變化及治療情況，并做好詳細記錄。

6.嚴格執(zhí)行病歷記錄有關規(guī)定：凡收住觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按

規(guī)定及時填定病歷，隨時記錄病情及處理經過。

7.急診患者優(yōu)先住院制度：

7.1急診科必須對所有急診病人實行24小時應診制和首診負責制。

7.2送入急診科的急診病人，是否優(yōu)先住院，由急診科的當班醫(yī)師根據(jù)病情

決定，凡符合的病人，可優(yōu)先住院。

7.3各有關科室必須優(yōu)先診治和簡化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支

持。

7.4危重患者優(yōu)先入院搶救，由急診科醫(yī)師、護士護送，后補辦住院手續(xù)。

7.5各專業(yè)科室每日預留1-2張床位。

7.6凡發(fā)現(xiàn)對優(yōu)先住院的病人有推諉病人或呼叫不應、脫崗離崗的個人，除

按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序追究其責任。

急診綠色通道管理制度

為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全

的診療服務，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、

治病救人”的人道主義精神，保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療，

特制定本制度。

1.管理范疇

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發(fā)病，所患疾病可能在短時間

內（V6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

1.1急性創(chuàng)傷及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；兒童高熱驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、

急性心力衰竭、新生兒危重癥、急性呼吸衰竭等重點病種；

1.2氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

1.3各種休克（低血容量性、感染性、過敏性、心源性）、嚴重哮喘持續(xù)狀

態(tài)、重癥糖尿病酮癥酸中毒等；

1.4宮外孕大出血、產科大出血等；

1.5急性腸梗阻、腸套疊、消化道穿孔等急腹癥；

1.6群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

1.7就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在

綠色通道管理范疇內。

2.原則

2.1先搶救生命，后辦理相關手續(xù)。

2.2全程陪護,優(yōu)先暢通.

3.急診綠色通道流程

3.1院外急救

對患者進行必要的處理，盡快轉運回醫(yī)院，在轉運過程中告知醫(yī)院內接診的

醫(yī)師，做好儀器設備、藥物的準備。

3.2院內急救

3.2.1.患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合

適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規(guī)、生

化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。

3.2.2.首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救

醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。所有醫(yī)囑可下達口頭醫(yī)囑，由護士記錄并復述，

醫(yī)師確認后執(zhí)行。搶救后6小時內由搶救醫(yī)師完成急診搶救病歷和補記口頭袈囑。

3.2.3.專科醫(yī)師在到急診科進行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，

?？漆t(yī)師應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖?。確

定收入院患者，應優(yōu)先入院搶救，由專科醫(yī)師負責將患者轉送到指定場所，如手

術室、ICU或病區(qū)。

3.2.4.經急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術的，參照醫(yī)

院《急診手術管理制度》規(guī)定施行。

3.2.5.多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負

責人召集相關專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命

最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救。會診記錄由急診科完成，

符合進入ICU標準的患者應收入ICUo

3.2.6.所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫(yī)師的監(jiān)護下進

行。

4.急診綠色通道的要求

4.1進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

4.2在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權范圍的搶救要盡快請

相應專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內到達

現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應資質的醫(yī)師前往。

4.3進入綠色通道的患者醫(yī)學檢查結果報告時限

4.3.1.患者到達醫(yī)學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果

報告（可以是口頭報告）。

4.3.2.超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭

報告）。

4.3.3.檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規(guī)檢查結果報告（血常規(guī)、

尿常規(guī)等.可電話報告）,60分鐘內出具生化、凝血結果報告0

4.3.4.執(zhí)行危急值報告制度。

4.4藥劑科在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

4.5手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即

通知手術相關人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。

4.6患者的病情、各種檢查和治療方案等均應根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知

制度》的規(guī)定完成，并簽署相應的《知情同意書》。如病人沒有家屬和委托人，

可由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽署知情同意書，并報醫(yī)務科長或總值班批準、

簽名。

4.7所有處方、檢查申請單、治療單、手術通知單、入院通知單等醫(yī)學文件

在右上角蓋紅色“綠色通道”印章，先進行醫(yī)學處理再進行財務收費。

5.報告與會診

遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件按醫(yī)院應急管理實施方案執(zhí)行。

評審標準評審要點迎檢思路

【查閱資料】

1.醫(yī)院制訂的出院患者管理制度（健康教育

[C]、隨訪、預約診療）。

1.有出院者健康教育相關制度并落實。2.出院患者管理考核辦法。

2.有出院者隨訪、預約管理相關制度并3.職能部門的檢查記錄。

落實0【現(xiàn)場核查】

4.4.4.1隨機抽查2個臨床科室的出院患者管理登

對出院者進記本（健康教育、隨訪、預約診療）。

行健康教育

【查閱資料】

和隨訪預約

醫(yī)院編印的告知患苕或近親屬出院后醫(yī)

管理，告知療、護理和康亞措施的資料。

出院后醫(yī)

【訪談調查】

療、保健、

隨機詢問正在辦理出院手續(xù)的患者或患者

護理及康復

[B]符合“C”，并家屬5?10名，測試對所患疾病出院F

措施及相關

1.就診者或其近親屬、授權委托人能知曉和醫(yī)療、護理、康更方面知識的知曉度.

知識。理解出院后醫(yī)療、保健、護理和康豆措施。知曉率2

2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。