-PAGE4-2014年6月護理疑難病例討論（腦出血）姓名：xxx性別：女年齡：82歲 住院號：14060220時間：2014年6月20低點：內一科護士辦公室討論目的：提高關于腦出血病人的護理質量參加人員：主講人：xxx責任護士xxx匯報病史：病例特點：患者xxx，女，82歲，主因"精神萎靡半天伴嘔吐"入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現精神萎靡伴嘔吐胃內容物2次。無意識障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"腦梗塞"。5年前患"老年性膝關節退行性病變"。4、查體：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意識模糊，雙側瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側肢體肌力正常。5、輔助檢查：2014.6.12隨機血糖：11.5mmol/L。腦CT：右側腦出血伴右側珠血，腦萎縮。初步診斷：1、右側腦出血2、右側蛛網膜下腔出血3、腦萎縮4、2型糖尿病5、原發性高血壓2級很高危？6、老年性膝關節退行性病變。診斷依據：1、右側腦出血2、右側蛛網膜下腔出血3、腦萎縮。依據：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內容物2次。查體：BP160/80mmHg意識模糊，雙側瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側肢體肌力正常。腦CT：右側腦出血伴右側珠血，腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病依據：既往史明確，隨機血糖：11.5mmol/L。5、原發性高血壓2級很高危？依據：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg，但既往無高血壓史，可能與顱內高壓有關，目前潛血2+，余均正常。蘇靖主治醫師查房后分析認為：患者老年女性，患糖尿病多年，結合尿常規考慮糖尿病腎病可能。予控制血糖，待腦出血控制后再進一步檢查治療。結合彩超、胸片等檢查高度懷疑胰腺腫瘤伴遠處轉移，待病情穩定后進一步檢查明確診斷。今日復查血常規、肝腎功、電解質，了解病情，及時調整用藥。2014年06月14日16時30分患者今日午后出現持續發熱，溫度39+℃，血壓持續在190/100左右，查體：喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，考慮吸入性肺炎，予物理降溫，柴胡2ml肌注后體溫不緩解，再予復方安林巴比妥2ml肌注后逐漸退熱，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理鹽水微量泵泵入3ml/h,血壓下降不明顯，增加至5ml/h后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行喂食，建議置入胃管行鼻飼飲食，患者家屬拒絕，予暫禁食水，以免再次發生誤吸。2014年06月15日10時20分患者一般情況較前有所好轉，神志清醒，精神萎靡，呼之能應，言語欠清晰。查體：T37.3℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧飽和度96%。頸項稍強，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。喉中痰鳴，雙肺呼吸音粗，可探及大量濕啰音，膝反射正常，巴氏征（-）。余無特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治療有效。繼續給予減輕腦水腫、營養腦神經、控制血糖、血壓、防治應激性潰瘍、抗感染等對癥支持治療，復查肝腎功、電解質等生化，了解患者病情進展。2014年06月16日09時25分xxx主任今日查房，患者一般情況可，神志清醒，呼之能應，能正確回答問題，言語欠清晰。查體：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧飽和度95%。精神差，頸項稍強，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射有。喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音及少量哮鳴音，膝反射正常，巴氏征（-）。唐輝主任查房后指示：患者目前恢復尚可，可進食少量流質糖尿病飲食，告知家屬需用吸管吸食，避免嗆入呼吸道，患者呼吸道感染明顯，肺通氣不佳，需查血氣進一步了解病情，繼續目前治療方案，密切觀察病情，及時調整用藥，遵執。護士長：從病程記錄來看，該患者入院以來病情較重，病種多樣、病情反復，所以我們護理上一定要更加的細心、耐心，要充分考慮到可能出現的各種并發癥，做好預防及搶救措施。現在由各位護士分別提出護理診斷及相應的護理措施。護士xxx提出護理診斷：護理診斷：意識障礙與腦出血、蛛網膜下腔出血有關護理措施：1、將病人給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質、皮膚和營養狀況等的變化，并隨時記錄；2、絕對臥床休息，可抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，保持環境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3、保持呼吸道通暢，仰臥頭側臥位，及時清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染，吸氧，2小時翻身、拍背，6小時口腔、眼部護理一次，保持肢體功能位置。4、維持水、電解質平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質紊亂表現，準確記錄每日出入量。護士xxx提出護理診斷：護理診斷：疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。護理措施:1.絕對臥床休息，一般為4-6周，，頭抬高15-20°2、解除疼痛刺激源：如降低顱內壓，控制血壓。2、藥物止痛：可用止痛劑、鎮靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護士xxxx提出護理診斷：護理診斷：體溫過高與體溫調節中樞功能障礙及合并感染有關護理措施：高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經細胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強口腔會陰護理。遵醫囑用藥。護士xxx提出護理診斷：護理診斷：皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關護理措施：1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身。護士xxx提出護理診斷：護理診斷：便秘主要由于長期臥床運動量減少護理措施：由于病人意識障礙，禁食水，所以發生便秘時，首選遵醫囑給予開塞露，必要時灌腸，防止患者排便時太過用力，避免使心臟負荷加重，增加心臟的缺血缺氧。護理xxx提出護理診斷：護理診斷：生活自理缺陷與腦出血致左側肢體無力和絕對臥床休息有關

護理措施：

1、協助做好口腔護理，保持口腔清潔。

2、協助翻身及床上大小便。

3、保持床鋪平整、

清潔、干燥，按時翻身，一般每

2—4小4時

1

次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，預防壓瘡和肺部感染。護理診斷：潛在并發癥肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸2、絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。3、避免一切可能使血壓和顱內壓增高的因素。4、密切觀察病情，初次發病第2周最易發生再出血。護士長總結發言：這個病人由于顱腦損傷后病情重、病程長、醫療費用多，加之反復抽血會加重患者的心理負擔，我們護士要通過認真講解每項檢查的目的和意義，宣教疾病知識，動態告知患者實驗室檢查結果。在護理中尊重患者，做好心理護理，從而使患者樹立戰勝疾病的信心。各層級護士講得都不錯，患者的左側偏癱，通過閱讀許多最近資料都主張，癱瘓患者早期做功能鍛煉，有利于恢復，今天我們就開始給病人做功能鍛煉。這次查房比較詳細，同時又有重點之分，但不積極，下級護士有什么問題要大膽提出，高級護士會積極回答，如不會大家一起學習討論或找各種資料，共同學習進步，這也是提高自己的業務水平，也是病例討論的目的，在此謝謝大家的參與配合。高血壓性腦出血的護理【護理相關討論版】【摘要】目的總結高血壓性腦出血的護理經驗。方法對39例高血壓性腦出血患者開展心理、專科、飲食護理。給予心理調節，保持血壓穩定，保護肢體和皮膚，加強口腔護理及保持大小便通暢。恢復期促進肢體運動功能康復，適當鍛煉醫學教育網搜集整理。結果39例中基本痊愈31例，部分恢復6例，死亡2例。結論對高血壓性腦出血的患者，經過科學有效的護理，可提高其治療效果，降低病死率。

高血壓性腦出血是指腦實質內血管破裂所致的出血，是臨床上常見的危重病，是死亡和致殘的一個主要原因。及時有效的治療及科學護理對提高本病的治療效果有著重要意義。現將我院自1999年1月～2002年12月收治的39例高血壓性腦出血患者的護理體會總結報告如下。醫學教育網

1臨床資料

39例患者均符合高血壓性腦出血的診斷標準［1］，其中男22例，女17例，年齡45～76歲，平均56.2歲，其中51～60歲24例，占61.5%，50歲以下8例，占20.5%，60歲以上7例，占18.0%，病程半年～28年。其中第一次中風者35例，占89.7%，第二次中風者4例，占10.3%。治療結果:出院時基本痊愈（神志清，肢癱基本恢復）31例，部分恢復6例，2例死于腦疝。醫學教育網

2護理體會

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2.1心理護理本組患者均為中老年患者，由于起病后喪失自理能力，常有焦慮、恐懼、孤獨的感覺。由于病程長，患者多有抑郁或煩躁情緒，這些不良因素妨礙病情的康復，護理人員必須懷著深厚的同情心，一方面積極治療和精心護理，熱情主動關心體貼患者。另一方面做好解釋宣教工作，經常安慰鼓勵患者正確認識疾病，實事求是恰如其分地回答患者所提出的一切問題，及時掌握患者的心理需要，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，調動潛在的力量，使各項護理工作得以順利進行。

2.2專科護理

2.2.1肢體和皮膚的護理患者的手腕和足踝應置于關節功能位置，各關節受壓部位應托以棉墊，定時給予低幅度、慢動作變換體位和皮膚按摩;當翻向健側時，應墊以枕頭支持患肢，以防關節強直。但發病24h內只能小范圍的動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部［2］。

2.2.2病情觀察應用脫水劑時應保持快速靜脈滴入或推注，以保證體內高滲脫水作用，隨時觀察血壓和尿量變化，記錄24h出入液體量，定時測T、P、R、BP，密切觀察病情變化，嚴密觀察患者意識障礙的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷。注意觀察生命體征及意識、瞳孔的變化。意識狀態是判斷治療效果的重要依據。預防顱高壓、腦水腫的發生。

2.2.3保持大小便通暢患者常有便秘、尿潴留或尿失禁現象，尤其是在應用脫水劑及未置導尿管的情況下，更易引起患者煩躁不安，甚至誘發再度出血，應給予相應的護理，大便不暢時，可給予番瀉葉煎劑以促進腸蠕動和消除腸腔積氣，必要時行清潔灌腸。尿失禁時，嚴格在無菌操作下導尿并留置，同時觀察尿液色、質、量，防導尿管脫落以免反復插管致尿路感染2.2.4加強口腔護理昏迷患者按常規進行口腔護理，每天2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理鹽水或朵貝氏液漱口，每天3次，防止嗆咳。

2.3飲食護理患者多半有咀嚼或吞咽困難，進食、進水應緩慢，防止嗆咳，嘔吐時迅速清除嘔吐物，必要時行鼻飼，食物為高熱量、高蛋白、高維生素流汁飲食，進食前檢查胃管是否在胃內，少量多餐，每次不超過200ml，間隔為2h，溫度在38℃，同時嚴格限制鈉鹽攝入，以低鹽、低膽固醇飲食為主，每日攝入食鹽以4～5g為宜，攝入膽固醇應少于300g［3］。

2.4恢復期護理恢復期主要是促進癱瘓肢體的功能恢復，開始可作按摩及被動運動，每日3次，每次15min，以后逐漸增加活動量，患者主動活動時應將障礙物從活動區域移開，夜間加床欄，防止墜床。外出時要有人陪伴，病情允許可鼓勵病人散步、打太極拳等適當體育鍛煉。失語患者應積極進行言語訓練，語言刺激盡可能在日常活動中進行，鼓勵患者主動尋找最有效的交流方式，如