病人無陪護免責協議書?甲方（醫院方）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者方或家屬方）：姓名：[患者姓名或家屬姓名]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[聯系地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]在甲方醫院接受治療，因病情或其他原因，乙方決定選擇無陪護方式接受醫療服務。為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，經雙方充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容：甲方為乙方提供針對患者[患者姓名]的全面醫療服務，包括但不限于診斷、治療、護理、康復指導等。具體醫療措施將根據患者病情及甲方專業判斷確定，并遵循醫療行業規范和標準。2.無陪護服務范圍：在患者住院期間，甲方負責提供病房清潔、基本生活照料協助（如協助患者洗漱、翻身、協助使用便器等）、病情觀察等服務，但不包括患者的特殊生活需求滿足（如個性化飲食調配等需額外付費的服務）以及患者因自身疾病原因導致的完全自主行為能力范圍內的活動（如患者自行在病房內適當活動等）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照國家法律法規、醫療行業規范及醫院內部管理制度，對患者進行必要的檢查、診斷、治療等醫療行為，并根據病情變化及時調整治療方案。有權要求乙方如實告知患者的病情、病史、過敏史等相關信息，以便準確進行醫療決策。對于乙方違反醫院規章制度或干擾醫療秩序的行為，有權進行制止和糾正，情節嚴重的可采取相應措施。2.義務安排具備相應資質和專業技能的醫護人員為患者提供醫療服務，確保醫療質量和安全。為患者提供符合衛生標準的住院環境，定期對病房進行清潔消毒，保障患者的生活條件。對患者的病情進行密切觀察，及時發現并處理病情變化，如遇緊急情況應立即采取有效的救治措施，并及時通知乙方。按照相關規定，為患者建立完整的病歷檔案，如實記錄患者的病情、治療過程等信息，并妥善保管。為乙方提供必要的醫療信息告知服務，包括病情診斷、治療方案、預后情況等，保障乙方的知情權。（二）乙方權利義務1.權利有權了解患者的病情、治療進展及醫療費用情況，要求甲方提供詳細的醫療信息。對甲方的醫療服務質量有監督權，如發現問題可及時向甲方提出意見和建議。在符合醫院規定的情況下，有權探視患者，了解患者的生活和治療狀況。2.義務如實向甲方告知患者的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則因信息不實導致的不良后果由乙方承擔。按照醫院規定及時繳納醫療費用，如逾期未繳納，甲方有權采取相應措施。遵守醫院的各項規章制度，不得在醫院內從事違法違規活動，不得干擾醫院的正常醫療秩序。尊重醫護人員的工作，積極配合甲方的治療方案，協助醫護人員做好患者的護理工作（如協助醫護人員進行患者的康復訓練指導等，但非專業護理工作）。在患者病情發生重大變化或出現緊急情況時，應積極配合甲方進行救治，并按照甲方要求簽署相關醫療文件。三、免責條款1.因乙方選擇無陪護方式接受醫療服務，在患者住院期間，對于因乙方未陪護而導致的以下情形，甲方不承擔責任：患者因自身身體狀況原因導致的意外跌倒、磕碰等輕微損傷，但甲方有過錯的除外。例如，甲方未按照規定對病房地面進行防滑處理，導致患者跌倒受傷，甲方應承擔相應責任。患者在病房內自行進行的正常活動（在其病情允許的自主行為能力范圍內）中因自身原因造成的輕微擦傷、碰傷等，但甲方有過錯的除外。如病房設施存在安全隱患，而甲方未及時排查和整改，致使患者在正常活動中受傷，甲方應承擔相應責任。因患者自身心理因素、情緒波動等導致的自傷行為，但甲方發現患者有自傷傾向且未采取合理措施防范的除外。例如，甲方醫護人員發現患者有明顯的情緒低落、有自傷跡象，但未及時采取心理疏導、加強看護等措施，導致患者自傷，甲方應承擔相應責任。2.對于因不可抗力因素（如自然災害、突發公共衛生事件等）導致的患者人身損害或財產損失，甲方不承擔責任，但甲方應積極采取措施減少損失，并及時通知乙方。例如，因地震導致醫院部分設施損壞，影響患者的正常治療和生活，甲方在盡力采取補救措施的同時，對因地震直接造成的患者及乙方相關損失不承擔責任。3.若患者的病情需要特殊護理或超出甲方無陪護服務范圍的生活照料，乙方應自行安排人員進行護理或承擔相應費用聘請第三方專業護理機構提供服務，甲方對此不承擔責任。如患者因病情需要特殊的營養調配飲食，乙方自行負責安排飲食或支付相關費用。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定提供醫療服務，導致患者受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、精神損害撫慰金等，具體賠償金額根據實際損失情況及相關法律法規確定。甲方違反保密義務，泄露患者隱私信息的，應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任乙方未如實告知患者病情等相關信息，影響甲方的醫療決策并導致患者損害的，乙方應承擔全部賠償責任。乙方逾期未繳納醫療費用的，每逾期一日應按照未繳納金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權停止對患者的相關醫療服務，由此造成的一切后果由乙方承擔。乙方違反醫院規章制度，干擾醫院正常醫療秩序，經甲方勸阻無效的，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。損失包括但不限于醫院的經濟損失、對其他患者及醫護人員造成的不良影響等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者出院或本協議約定的醫療服務結束之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.