橈神經(jīng)手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有橈神經(jīng)相關(guān)疾病或損傷，需要進行手術(shù)治療，乙方具備實施該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方的橈神經(jīng)手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：橈神經(jīng)手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：對甲方的橈神經(jīng)進行詳細檢查和評估，以確定具體病情及手術(shù)方案。根據(jù)診斷結(jié)果，采取相應的手術(shù)方式，包括但不限于橈神經(jīng)修復術(shù)、松解術(shù)等，具體手術(shù)操作應符合醫(yī)學規(guī)范和乙方的診療常規(guī)。在手術(shù)過程中，乙方應盡最大努力確保手術(shù)的順利進行，保護甲方的身體安全和健康。術(shù)后對甲方進行必要的護理和康復指導，以促進手術(shù)效果和身體恢復。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)方式、風險、預期效果等，乙方應向甲方如實告知。有權(quán)在手術(shù)前對自身病情及手術(shù)方案進行咨詢，乙方應給予專業(yè)解答。有權(quán)對手術(shù)過程及術(shù)后護理等情況進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在手術(shù)出現(xiàn)意外情況或并發(fā)癥時，有權(quán)要求乙方采取積極有效的措施進行救治。2.義務：如實向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則應承擔由此產(chǎn)生的不利后果。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查和準備工作，如配合完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，以及遵守術(shù)前禁食、禁水等規(guī)定。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并自愿承擔相應后果。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)費用。積極配合乙方的術(shù)后護理和康復指導，按時服藥、定期復查等，以促進身體恢復。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)費用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)決定是否實施手術(shù)。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進行和甲方的安全。2.義務：向甲方充分告知手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)方式、風險、預期效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施等，確保甲方在充分知情的情況下做出決定。對甲方進行全面的術(shù)前檢查和評估，制定科學合理的手術(shù)方案，并組織相關(guān)專家進行討論和論證，確保手術(shù)方案的安全性和有效性。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員實施手術(shù)，確保手術(shù)操作符合醫(yī)學規(guī)范和職業(yè)道德。在手術(shù)過程中，盡最大努力保障甲方的身體安全和健康，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，避免因醫(yī)療過錯給甲方造成損害。如因乙方過錯導致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應承擔相應的賠償責任。術(shù)后對甲方進行密切觀察和護理，提供必要的康復指導，及時處理術(shù)后出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定履行保密義務。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次橈神經(jīng)手術(shù)的總費用預計為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費、床位費等與手術(shù)相關(guān)的所有費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費用（如有）。手術(shù)費用的具體金額以實際發(fā)生為準，如因病情變化需要增加手術(shù)項目或使用特殊耗材等導致費用增加，乙方應提前告知甲方，并經(jīng)甲方確認后按照實際發(fā)生金額收取。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議后的______個工作日內(nèi)支付手術(shù)費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。在手術(shù)前______個工作日，甲方應支付剩余手術(shù)費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。甲方可通過以下方式支付費用：銀行轉(zhuǎn)賬：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________現(xiàn)金支付：在乙方指定的收款地點進行現(xiàn)金交付。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.手術(shù)風險：盡管乙方會盡最大努力確保手術(shù)的成功，但橈神經(jīng)手術(shù)仍存在一定風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織和神經(jīng)、術(shù)后疼痛、腫脹、功能恢復不理想等。手術(shù)可能無法達到預期效果，甚至可能導致病情惡化或出現(xiàn)其他嚴重后果。2.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于橈神經(jīng)再次損傷、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、感覺異常、肌腱粘連等。對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，乙方會在術(shù)前向甲方詳細說明，并制定相應的預防和處理措施。五、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實告知健康狀況等義務，導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔相應責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定履行告知義務，導致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)，乙方應承擔由此給甲方造成的損失。若乙方因醫(yī)療過錯導致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)方案進行手術(shù)，或手術(shù)操作不符合醫(yī)學規(guī)范，乙方應承擔相應的違約責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：