加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理實(shí)施方案

一、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理

建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定

醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理

使用。

二、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與

醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的

醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制

1、完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制

立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要,

建立并完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥

品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品

按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范

圍。健全醫(yī)保藥品評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)和創(chuàng)新

藥評(píng)價(jià)，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。2022年實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本

醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，從談判藥品、

集中帶量采購(gòu)藥品和“兩病”患者用藥支付標(biāo)準(zhǔn)切入，逐步銜接醫(yī)保

藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理

建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定

醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理

使用。

3、提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平

完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、

支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)

上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,

促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

4、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革

在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方

式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,

提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、

按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化

門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、

服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。

探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)實(shí)行

中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制

定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

5、健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制

堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，

統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)

內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和

結(jié)算管理機(jī)制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)

構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

6、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理

全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦

法。優(yōu)化定點(diǎn)管理流程，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)

療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考

核，制定針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，推動(dòng)定點(diǎn)

管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（二）改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。常態(tài)化制度化實(shí)施

國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，持續(xù)擴(kuò)大國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶

量采購(gòu)范圍。強(qiáng)化對(duì)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶

量采購(gòu)，形成國(guó)家、省級(jí)、跨地區(qū)聯(lián)盟采購(gòu)相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工

作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一

體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,

完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購(gòu)相

配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采

購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定

點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)。

1、完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制

全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制、

交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析

預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥

價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成

本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管

理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)

藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2、穩(wěn)妥有序試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)

程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)

值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。開展深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，形成

可復(fù)制的改革經(jīng)驗(yàn)并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范,

分類整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，簡(jiǎn)

化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加快受理審核，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)

展和臨床應(yīng)用。探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。健全上門提供醫(yī)

療服務(wù)的價(jià)格政策。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)，編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

指數(shù)，探索建立靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，

穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提

高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

（三）加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制

1、建立健全監(jiān)督檢查制度

建立并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審

查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查磯制，

規(guī)范不同檢查形式的對(duì)象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方灰利義

務(wù)，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形

成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益

性。

2、全面建立智能監(jiān)控制度

提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、

按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)

期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核

向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

3、建立醫(yī)療保障信用管理體系

完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共

享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)

實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上,

根據(jù)信用等級(jí)高低，對(duì)監(jiān)管對(duì)象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)處理結(jié)

果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違

法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)

合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵(lì)行

業(yè)協(xié)會(huì)開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

4、健全綜合監(jiān)管制度

適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同

監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通,

促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職

責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政

執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

5、完善社會(huì)監(jiān)督制度

廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防

線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)，輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。健全欺詐騙

保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，完善獎(jiǎng)勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。健全完善要情

報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集

遴選和公開通報(bào)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保

險(xiǎn)情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系

1、優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣

級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。

促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥

傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未

病干預(yù)方案。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊

缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)

發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)

程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)

療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)

用。

2、提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力

深化審評(píng)審批制度改革，鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)群眾急需的新

藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。分

步實(shí)施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)制度，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在衛(wèi)生健康、

醫(yī)療保障等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，有序推進(jìn)藥品追溯體系

建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，加大對(duì)原料藥壟斷等

違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。逐步建立中標(biāo)

生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)。

支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥

師作用。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

3、強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制

健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)

會(huì)、護(hù)埋學(xué)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制，構(gòu)建多方利益

協(xié)調(diào)的新格局，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。

三、做好規(guī)劃實(shí)施

（一）健全實(shí)施機(jī)制

建立健全國(guó)家和省兩級(jí)醫(yī)療保障規(guī)劃體系，加強(qiáng)兩級(jí)規(guī)劃銜接，

確保全國(guó)醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，做好規(guī)劃重

點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效

能。組織開展規(guī)劃實(shí)施評(píng)估，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況,

及時(shí)完善優(yōu)化政策。

（二）強(qiáng)化能力建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵(lì)高等

院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展