姑蘇區(qū)工傷賠付協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作場(chǎng)所內(nèi)，因從事______工作任務(wù)時(shí)，不慎受到傷害，經(jīng)診斷為_(kāi)_____（具體工傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方及時(shí)將乙方送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，乙方目前傷情已相對(duì)穩(wěn)定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定所需材料，協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。對(duì)乙方的工傷情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有權(quán)知曉乙方工傷治療的全過(guò)程及費(fèi)用支出情況。2.義務(wù)承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。如因甲方未依法參加工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致乙方工傷保險(xiǎn)待遇無(wú)法從工傷保險(xiǎn)基金支付的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，在乙方工傷認(rèn)定后，及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)。在乙方勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，根據(jù)鑒定結(jié)論，依法向乙方支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。為乙方安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫唬谝曳焦祻?fù)期間，不得因工傷解除或終止與乙方的勞動(dòng)合同，但乙方嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。負(fù)責(zé)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，辦理乙方工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)事宜，并及時(shí)將工傷保險(xiǎn)待遇支付情況告知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠付費(fèi)用。有權(quán)享受?chē)?guó)家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)，提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定所需材料，積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合治療，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。工傷治療終結(jié)后，按照甲方的安排及時(shí)返崗工作，如因自身原因不能返崗的，應(yīng)提前告知甲方，并說(shuō)明原因。在甲方支付工傷保險(xiǎn)待遇后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他賠償費(fèi)用，但法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外。三、工傷賠付項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)1.乙方工傷治療期間，甲方已支付的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元。該費(fèi)用明細(xì)詳見(jiàn)附件一《工傷醫(yī)療費(fèi)用清單》。2.乙方后續(xù)因工傷治療仍需發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定承擔(dān)，但乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月。甲方應(yīng)按照乙方工傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)______元。支付方式為：______（具體支付方式，如按月支付或一次性支付）。（三）傷殘津貼經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。自____年__月__日起，甲方應(yīng)按照乙方月工資______元的______%，即______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付傷殘津貼。傷殘津貼支付時(shí)間為每月______日前，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。（四）一次性傷殘補(bǔ)助金甲方應(yīng)按照乙方月工資______元的______個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)______元。支付時(shí)間為在乙方領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后______個(gè)工作日內(nèi)，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)江蘇省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法及蘇州市的相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)______元。支付時(shí)間為在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后______個(gè)工作日內(nèi)，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。（六）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)______元。支付時(shí)間為在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后______個(gè)工作日內(nèi)，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。（七）其他費(fèi)用1.乙方工傷治療期間的護(hù)理費(fèi)，按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)______天，護(hù)理費(fèi)金額為_(kāi)_____元。甲方已支付______元，尚需支付______元。支付時(shí)間為在乙方工傷治療結(jié)束后______個(gè)工作日內(nèi)，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。2.乙方工傷治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)______天，伙食補(bǔ)助費(fèi)金額為_(kāi)_____元。甲方已支付______元，尚需支付______元。支付時(shí)間為在乙方工傷治療結(jié)束后______個(gè)工作日內(nèi)，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式）。上述各項(xiàng)工傷賠付費(fèi)用總計(jì)______元。（大寫(xiě)：____________________元整）四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付首筆工傷賠付費(fèi)用______元，用于支付乙方的醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資等部分費(fèi)用。2.甲方應(yīng)在乙方領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后的______個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和金額，向乙方支付剩余的工傷賠付費(fèi)用，包括傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金等。3.在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，甲方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)，分別按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和金額，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。甲方應(yīng)將各項(xiàng)工傷賠付費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷賠付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠付費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故經(jīng)過(guò)或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)扣除乙方已領(lǐng)取的部分或全部工傷賠付費(fèi)用。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在工傷治療期間不配合治療或康復(fù)訓(xùn)練，影響工傷康復(fù)效果及自身勞動(dòng)能力恢復(fù)的，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整或減少工傷賠付費(fèi)用。4.若乙方違反本協(xié)議約定，在與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，就本次工傷事故再向甲方主張其他賠償費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方退還已領(lǐng)取的全部工傷賠付費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲、乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.乙方承諾在收到甲方支付的工傷賠付費(fèi)用后，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：______________