藥品自付協議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處就醫并需要使用特定藥品進行治療，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，雙方經友好協商，就甲方使用藥品的自付事宜達成如下協議：一、藥品基本信息1.藥品名稱：[詳細藥品名稱]2.規格：[藥品規格，如片劑：每片[X]毫克；注射劑：每支[X]毫升等]3.劑型：[劑型，如片劑、膠囊、注射劑等]4.生產廠家：[生產廠家名稱]二、藥品使用目的及療程1.甲方因患有[具體疾病名稱]，在乙方的診斷和治療方案下，需要使用上述藥品進行治療。2.預計藥品使用療程為[X]天/周/月/療程（請根據實際情況填寫），具體使用時長根據甲方病情變化及乙方醫生的評估確定。三、藥品價格及自付金額1.經雙方確認，上述藥品的價格為每單位（如每片、每支等）人民幣[X]元。2.甲方本次治療所需使用的該藥品總量預計為[X]單位，藥品總價為人民幣[X]元。3.根據醫保政策及相關規定，甲方需自行承擔的藥品費用（即自付金額）為人民幣[X]元。該自付金額包含藥品本身價格、可能涉及的藥品配送費用、藥品儲存費用等與藥品使用直接相關的所有費用，但不包含乙方提供的醫療服務費用（如診療費、護理費等）。四、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解藥品的價格、功效、使用方法、注意事項等信息，乙方應向甲方提供詳細準確的說明。在按照乙方醫生的指導正確使用藥品過程中，若出現與藥品相關的不良反應或問題，有權要求乙方進行合理的解釋和處理。2.義務按照乙方醫生的診斷和治療方案，按時、按量使用藥品，不得擅自增減劑量或停藥。如實向乙方告知自身的過敏史、病史、用藥史等相關信息，以便乙方準確判斷藥品使用的安全性和有效性。按照本協議約定的時間和方式支付藥品自付金額。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定收取甲方的藥品自付金額。根據甲方的病情及治療需要，合理調整藥品的使用方案，但應提前告知甲方并取得其同意（緊急情況除外）。2.義務向甲方提供藥品的詳細信息，包括但不限于藥品說明書、使用方法、注意事項等，并確保所提供信息的真實性和準確性。按照國家藥品管理法規及醫療規范，為甲方提供質量合格的藥品，并確保藥品的供應及時、充足。對甲方使用藥品的情況進行跟蹤和監測，如發現異常應及時采取相應措施，并告知甲方。為甲方解答有關藥品使用的疑問，提供必要的用藥指導和咨詢服務。五、藥品供應及交付1.乙方負責按照本協議約定為甲方供應所需藥品。乙方應確保藥品的供應渠道合法、正規，藥品質量符合國家相關標準。2.藥品交付方式：若甲方在乙方醫療機構內就醫并使用藥品，乙方應在甲方就診時及時為其提供所需藥品。若甲方需要將藥品帶離醫療機構使用，乙方應根據甲方的需求，按照藥品儲存要求進行包裝，并告知甲方藥品的儲存條件和使用期限。乙方可根據實際情況安排藥品配送服務，配送費用已包含在藥品自付金額中；若甲方自行領取藥品，應在約定時間內到乙方指定地點領取。六、藥品使用監測與隨訪1.乙方應建立甲方藥品使用監測檔案，記錄甲方每次使用藥品的時間、劑量、用藥反應等情況。2.在藥品使用療程期間，乙方應安排專人對甲方進行隨訪，了解甲方用藥后的病情變化、身體反應等情況，并給予必要的指導和建議。隨訪方式可包括電話隨訪、門診復診等，具體隨訪時間和頻率根據甲方病情及藥品使用情況確定。3.甲方應積極配合乙方的監測和隨訪工作，如實反饋自身的用藥情況和身體狀況。若甲方在隨訪期間出現任何不適或疑問，應及時與乙方聯系。七、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照乙方醫生的指導正確使用藥品，導致自身病情延誤或加重，乙方不承擔由此產生的任何責任，且甲方仍應按照本協議約定支付藥品自付金額。2.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付藥品自付金額，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停藥品供應，并要求甲方一次性支付全部藥品自付金額及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的藥品質量不符合國家相關標準，導致甲方出現不良反應或其他損害后果，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于甲方的醫療費用、誤工費、護理費等直接損失。2.若乙方未按照本協議約定及時供應藥品，影響甲方的治療進程，乙方應采取積極措施盡快解決藥品供應問題，并根據影響程度給予甲方一定的補償，補償方式和金額由雙方協商確定。3.若乙方未按照本協議約定對甲方進行藥品使用監測和隨訪，導致甲方出現用藥風險未及時發現和處理，乙方應承擔相應的過錯責任，并根據實際情況對甲方進行合理賠償。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本次藥品治療療程并結清所有藥品自付金額之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補