藥物使用協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（患者姓名）：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于乙方因[具體病情]需要使用相關(guān)藥物進(jìn)行治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、藥物使用說(shuō)明1.藥物名稱(chēng)及規(guī)格：甲方為乙方提供用于治療的藥物為[具體藥物名稱(chēng)1]，規(guī)格為[詳細(xì)規(guī)格1]；[具體藥物名稱(chēng)2]，規(guī)格為[詳細(xì)規(guī)格2]；......（如有多種藥物，依次羅列）。2.藥物使用目的：上述藥物用于治療乙方所患的[具體病情]，旨在緩解癥狀、控制病情發(fā)展、促進(jìn)康復(fù)等。3.藥物使用方式：[具體藥物名稱(chēng)1]采用[給藥途徑，如口服、靜脈注射、肌肉注射等]方式，每日[X]次，每次劑量為[X]。[具體藥物名稱(chēng)2]......（按照每種藥物的使用方式詳細(xì)說(shuō)明）二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，根據(jù)乙方病情決定是否使用特定藥物及使用劑量、方式等。要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確判斷用藥需求及風(fēng)險(xiǎn)。在乙方未按約定支付藥物費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停藥物供應(yīng)，并采取相應(yīng)法律措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)確保所提供藥物的質(zhì)量符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，具有合法的來(lái)源渠道。向乙方詳細(xì)說(shuō)明藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等信息，進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)。根據(jù)乙方病情變化及治療需要，及時(shí)調(diào)整藥物使用方案。妥善保存乙方的用藥記錄及相關(guān)病歷資料，保證信息的完整性和保密性。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所使用藥物的詳細(xì)信息，包括藥物成分、功效、使用方法、不良反應(yīng)等。在對(duì)藥物使用有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。對(duì)甲方提供的藥物質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋或提供相關(guān)證明文件。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過(guò)敏史、用藥史等與治療相關(guān)的信息。按照甲方的指導(dǎo)正確使用藥物，不得自行增減劑量、改變使用方式或停藥。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付藥物費(fèi)用。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員，并配合進(jìn)行相應(yīng)處理。三、藥物費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.藥物費(fèi)用：[具體藥物名稱(chēng)1]：?jiǎn)蝺r(jià)為[X]元/單位，本次使用數(shù)量為[X]，費(fèi)用共計(jì)[X]元。[具體藥物名稱(chēng)2]：?jiǎn)蝺r(jià)為[X]元/單位，本次使用數(shù)量為[X]，費(fèi)用共計(jì)[X]元。......（依次羅列每種藥物的費(fèi)用明細(xì)）2.其他費(fèi)用：包括但不限于藥物配送費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等，共計(jì)[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如藥物使用前X天、每次領(lǐng)取藥物時(shí)等]向甲方支付藥物費(fèi)用。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等]。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[甲方賬戶(hù)名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供的藥物存在質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或病情延誤等后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的其他合理?yè)p失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供藥物使用指導(dǎo)或未及時(shí)調(diào)整藥物使用方案，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍根據(jù)實(shí)際損害情況確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方病情、過(guò)敏史、用藥史等信息，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤用藥，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于自身病情加重、產(chǎn)生新的健康問(wèn)題等，并賠償甲方因此遭受的損失，如醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、對(duì)第三方的賠償費(fèi)用等。2.若乙方未按照甲方指導(dǎo)正確使用藥物，自行增減劑量、改變使用方式或停藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付已使用藥物的費(fèi)用，并承擔(dān)因乙方違約行為給甲方造成的其他損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付藥物費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停藥物供應(yīng)，并要求乙方支付全部已使用藥物費(fèi)用及違約金。乙方仍未支付的，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追討欠款，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次藥物治療療程結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_____