精神病史協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方存在精神病史，為了保障甲方的合法權益，規(guī)范雙方行為，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方精神病史相關事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）病史信息提供甲方同意向乙方提供其完整、真實、準確的精神病史信息，包括但不限于發(fā)病時間、癥狀表現、診斷結果、治療過程、用藥情況、住院記錄等相關資料。這些信息將作為乙方進行后續(xù)醫(yī)療服務及評估的重要依據。（二）醫(yī)療服務內容1.診斷評估乙方將對甲方提供的精神病史信息進行全面、專業(yè)的診斷評估，以確定甲方目前的精神狀態(tài)及可能存在的風險因素。評估方式包括但不限于面談、查閱資料、心理測評等。2.治療建議根據診斷評估結果，乙方為甲方提供個性化的治療建議，包括藥物治療方案、心理治療方案、康復訓練指導等，旨在幫助甲方改善精神狀況，提高生活質量。3.定期隨訪乙方將為甲方安排定期隨訪服務，隨訪周期根據甲方的具體病情及恢復情況確定。隨訪方式包括電話隨訪、門診復診等，及時了解甲方的精神狀態(tài)變化及治療效果，根據實際情況調整治療方案。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供專業(yè)的醫(yī)療服務及診斷評估。有權了解自身精神病史的診斷評估結果及治療建議的詳細內容。有權對乙方的醫(yī)療服務提出意見和建議。2.義務如實向乙方提供本人完整、真實、準確的精神病史信息，不得隱瞞或虛報任何重要情況。按照乙方的要求配合進行診斷評估、治療及隨訪等相關醫(yī)療活動，包括按時服藥、接受心理治療、參加康復訓練等。尊重乙方的醫(yī)療服務，遵守醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供精神病史信息，并有權對甲方提供信息的真實性進行核實。根據甲方的精神病史信息及實際情況，制定合理的診斷評估及治療方案。在提供醫(yī)療服務過程中，有權根據專業(yè)判斷對治療方案進行調整。2.義務按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質、保密的醫(yī)療服務。對甲方提供的精神病史信息嚴格保密，未經甲方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向甲方詳細說明診斷評估結果及治療建議的內容、目的、風險及注意事項，確保甲方充分理解并同意相關方案。定期對甲方的治療效果進行評估總結，不斷優(yōu)化治療方案，提高醫(yī)療服務質量。三、費用及支付方式（一）費用標準甲方應向乙方支付的精神病史診斷評估及相關醫(yī)療服務費用共計人民幣______元（大寫______元整）。此費用涵蓋了本協(xié)議約定的診斷評估、治療建議、定期隨訪等全部服務內容。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內，將全部費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實提供精神病史信息，導致乙方做出錯誤診斷評估或治療方案，甲方應承擔由此給乙方及自身造成的全部損失。乙方有權要求甲方補足費用差額，并根據實際損失情況要求甲方賠償。2.若甲方未按照乙方要求配合進行診斷評估、治療及隨訪等相關醫(yī)療活動，影響治療效果或導致病情延誤，乙方不承擔由此產生的不利后果，甲方應自行承擔責任。同時，甲方仍需按照本協(xié)議約定支付全部費用。3.若甲方未按時支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方支付已產生的費用及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務，導致甲方受到損害，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還已收取的費用、賠償甲方因此遭受的直接經濟損失及精神損害撫慰金等。2.若乙方違反保密義務，向第三方泄露甲方精神病史信息，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方支付人民幣______元（大寫______元整）的違約金。若因乙方泄密行為給甲方造成損失的，乙方還應承擔賠償責任。3.若乙方未按照約定為甲方安排定期隨訪服務或未及時調整治療方案，導致甲方病情加重或未得到有效改善，乙方應承擔相應的責任，根據實際情況退還部分費用或給予甲方一定的補償。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前______日書面通知對方。經雙方協(xié)商一致后，可辦理協(xié)議解除手續(xù)。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為______年，自生效之日起計算。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)______年。（三）協(xié)議份數本協(xié)議一式兩份，甲乙雙