ICS11.020CCSC5032（本草案完成時間：2024年12月）在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IDBXX/TXXXX—XXXX前言 32規范性引用文件 33術語和定義 34基本要求 34.1機構資質 34.2質量管理 44.3信息管理 44.4人員管理 44.5設施設備 45服務內容 45.1建立健康檔案 45.2慢阻肺篩查評估 55.3慢阻肺綜合干預 55.4慢阻肺健康管理隨訪 76服務評價和持續改進 7附錄A（資料性）慢阻肺健康管理服務設備清單 9附錄B（資料性）健康檔案信息采集問卷 10附錄C（資料性）慢阻肺標準化篩查問卷 12附錄D（資料性）BorgCR10評分 附錄E（資料性）慢性阻塞性肺疾病高危人群隨訪服務記錄表 15附錄F（資料性）慢性阻塞性肺疾病健康管理服務評價 17參考文獻 DBXX/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別這些專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院、江蘇省婦幼保健院）、南京醫科大學、江蘇省醫學會、江蘇省亞寰軟件科技有限公司、江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）、蘇州大學附屬第一醫院、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院。本文件主要起草人：張群、李曉娜、姚欣、陳亞、王建明、宋詞、欽佩、趙馨、黃茂、孫培莉、汪秀琴、武亦嫻、吳娟、陸曉、商洪濤、許津、周衛紅、汪天培、余成嘯、魯璟、郭雯、朱文芳、卜和美、刁慶慶、顏萍。DBXX/TXXXX—XXXX3慢性阻塞性肺疾病健康管理服務規范本文件規定了慢性阻塞性肺疾病健康管理服務中的基本要求、服務內容、服務評價和持續改進各要素對應的業務活動要求。本文件適用于醫療機構內設及獨立設置的健康體檢/健康管理機構開展慢性阻塞性肺疾病健康管理服務，其他醫療機構可參照執行。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種以慢性呼吸系統癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰等）為特征的異質性肺部疾病，其產生原因與氣道異常（如支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）相關，通常表現為持續性、進行性加重的氣流阻塞。注：簡稱“慢阻肺”。3.2慢性阻塞性肺疾病穩定期stablechronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定的階段。3.3慢性阻塞性肺疾病急性加重acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease慢阻肺患者在14天之內出現呼吸困難和/或咳嗽、咳痰癥狀加重，可伴有呼吸急促和/或心動過速，癥狀惡化發生。3.4健康管理healthmanagement以現代健康概念和中醫治未病的思想為指導，運用醫學、管理學等相關學科的理論、技術和方法，對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進行全面連續的檢測、評估和干預，實現以促進人人健康為目的新型醫學服務過程。4基本要求4.1機構資質參與開展慢阻肺及其他慢性病健康管理服務的機構需依法取得相應的醫療機構執業許可證，且診療科目涵蓋慢性病健康管理相關服務內容。DBXX/TXXXX—XXXX44.2質量管理4.2.1機構需在慢阻肺管理服務方面建立完善的管理制度。涵蓋服務對象的信息管理、醫療服務質量控制、醫療安全保障、人員培訓與考核等內容。4.2.2管理制度應明確慢阻肺健康管理中各部門和人員的職責和工作流程。4.3信息管理4.3.1建立信息化系統協助開展慢阻肺健康管理服務。4.3.2從物理、網絡、數據和應用層面保障信息安全，包括硬件防護、網絡安全設備部署、數據加密和訪問控制。4.4人員管理4.4.1團隊構成慢阻肺健康管理服務團隊宜包括：專科醫師、護師、健康管理師等專業人員。4.4.2職責分工問卷調查、健康檔案建立由經過培訓的健康管理師或護師實施。肺功能檢查由經過規范化培訓的醫師、護師等專業人員實施。干預方案由相應專科醫師及團隊人員共同制定和具體執行，執行干預方案時應由具有相應執業資格證的醫師進行指導。效果評價由護師、健康管理師實施。4.5設施設備4.5.1配備安靜、整潔的診室用于問卷調查和隨訪。診室內設有外線電話，有條件者也可配備網絡隨訪平臺。4.5.2配備肺功能檢查室，面積不小于10平方米，溫度18℃~24℃、濕度50%～70%，通風良好。4.5.3肺功能檢查儀應獲得中國國家藥品監督管理局認證的醫療器械注冊證。4.5.4其他篩查評估設施設備、干預設施設備及隨訪設施設備詳見附錄A。5服務內容5.1建立健康檔案5.1.1基本信息健康檔案中宜納入服務對象的基本信息，可通過《健康檔案信息采集問卷》（見附錄B）進行。5.1.2慢阻肺相關信息除基本信息外，還應對慢阻肺相關信息進行采集，包括：a)危險因素：1)環境因素：吸煙或長期接觸“二手煙”，主要使用過燃煤、柴草和動物糞便等燃料烹飪或取暖，居住在空氣污染（如顆粒物質、有害氣體物質等）嚴重的地區；2)長期從事接觸職業性粉塵和化學物質（如二氧化硅、煤塵、有機粉塵等）的工作；3)兒童期嚴重或反復患下呼吸道感染；DBXX/TXXXX—XXXX54)患有某些特定疾病，如支氣管哮喘（包括兒童期哮喘）和氣道高反應性、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、結核分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒感染等；5)直系親屬中有慢阻肺家族史；6)胎兒和生命早期暴露于有害因素所致的肺生長發育不良；早產或低出生體重；7)營養狀況較差，體重指數（bodymassindex，BMI）較低（BMI＜18.5kg/m2）。b)癥狀：有無慢性咳嗽咳痰、氣短或呼吸困難、胸悶、喘息、食欲食量下降等。c)體征：有無口唇紫紺、桶狀胸、杵狀指、肺部呼吸音減低、干性及濕性啰音、水腫等。d)輔助檢查：1)肺功能檢查結果，如第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond/forcedvitalcapacity，FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比等；2)胸部影像學檢查，如胸部X線、胸部計算機斷層掃描（computedtomography，CT）；3)脈搏氧飽和度（peripheraloxygensaturation，SpO2）、心電圖和超聲心動圖檢查、血常規等。5.2慢阻肺篩查評估5.2.1篩查評估對象年齡≥35歲和（或）具有一項及以上危險因素（見5.1.2a），以及有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的人群應進行慢阻肺篩查。5.2.2篩查評估工具采用標準化的篩查問卷（見附錄C）和/或肺功能檢查對符合篩查條件的人群（見5.2.1）進行篩查。肺功能篩查至少完成肺通氣功能檢查。5.2.3風險分級對問卷結果和/或肺功能結果進行評估分析，問卷評分高于切點值者（慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷≥16分或基于癥狀的慢阻肺改良篩查問卷≥17分）和/或肺功能檢查異常者，應向專科或上級醫院轉診，進一步檢查和明確診斷。參照《慢性阻塞性肺疾病疾病診治指南（2021修訂版）》，達到相應診斷標準者為慢阻肺患者，未達到診斷標準者為慢阻肺高危人群。5.3慢阻肺綜合干預5.3.1慢阻肺高危人群干預健康教育對于慢阻肺高危人群的健康教育宜涵蓋下列內容。a)教育與督促被管理對象戒煙，避免職業性或環境污染；b)使被管理對象了解慢阻肺的危險因素、疾病知識以及早期篩查與早期干預的重要性；c)使被管理對象知曉早期篩查的時機與常見方法，定期進行肺功能監測；d)使被管理對象學會自我健康管理的方法，如飲食干預、運動干預等。營養干預DBXX/TXXXX—XXXX6對于慢阻肺高危人群的營養干預可參照中國居民膳食指南（2022）進行，保持適宜體重，限制單糖和雙糖的攝入（單糖如葡萄糖、果糖；雙糖如蔗糖、麥芽糖少吃甜食，以減少體內二氧化碳的產生，減輕呼吸負擔。合并有肥胖、高血壓、糖尿病、慢性腎病、痛風、食物不耐受等病史者，營養干預應個體化。運動干預開展運動干預前對被管理對象的運動風險、運動偏好以及運動能力進行評估，并根據評估結果開具運動處方。運動處方應包括有氧運動、抗阻訓練、柔韌性訓練的頻率、強度、時間、形式等，宜參考以下原則制訂：a)有氧運動：以提升心肺耐力為主要目的，每周進行3至5次，每次以中等到稍高強度（如最大心率/測試峰值心率的50%～80%或博格評分量表（BorgCategoryRation-10，BorgCR10，見附錄D）在3～6分，鍛煉20～60分鐘，如單次無法完成，可在累計20分鐘以上的中等到稍高強度運動中穿插間歇的低強度運動或休息，形式可采用快走、慢跑、騎自行車、有氧舞蹈、太極或八段錦等；b)抗阻訓練：以提升全身主要肌群的肌力和肌耐力為目的，每周進行2～3次，針對目標肌群，每組動作重復8～12次，完成2～4組，以完成后感到肌肉稍有疲勞為度，可采用抗自身體重、彈力帶、啞鈴、拉力器等方式。c)柔韌性訓練：針對主要肌群和不良體態（如駝背、頭前伸等），每周至少進行3～5次，采用靜態拉伸的方式，每個伸展動作持續15～30秒，重復2～4次，以充分拉伸但不引起疼痛為度。5.3.2慢阻肺患者干預健康教育慢阻肺穩定期患者健康教育宜涵蓋下列內容：a)教育與督促患者戒煙，避免職業性或環境污染；b)使患者了解慢阻肺的常見危險因素、疾病知識及赴醫院就診的時機；c)使患者認識到規范治療、按時用藥、定期肺功能監測的重要性；d)使患者學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；e)督促高齡患者定期接種流感和肺炎球菌疫苗、新冠、百白破疫苗等；f)對患者家屬和陪護人員進行居家照護指導；g)指導患者正確使用吸入器及霧化器。營養干預慢阻肺穩定期患者營養干預宜參照以下原則進行：a)推薦每日能量攝入碳水化合物占50～55%，脂肪占30～35%，蛋白質占15～20%；b)供給足夠的熱能及蛋白質，蛋白質每天每千克體重1.2至1.5克，優質蛋白占總蛋白質量50%，適當攝入粗雜糧，少食多餐，食物細軟、易消化；c)充足攝入新鮮蔬菜、水果，保證各類維生素、微量元素及礦物質的攝入，必要時補充相應營養素補劑；d)保證每天攝入奶制品200-300ml以補鈣，如有乳糖不耐受的患者，建議適當鈣劑補充；e)對于肥胖型慢阻肺患者應適當限制能量，控制體重，減少高能量密度的食物攝入，適當增加優質蛋白質食物；7f)近期體重下降超過5%或進食攝入持續減少25%以上，或者已經出現營養不良的患者建議服用口服營養補充劑或者腸內營養制劑；g)心功能良好的患者，宜少量多次飲水；心功能不全者宜控制水的攝入量，減少鈉的攝入。心理干預宜采用標準化的量表對慢阻肺患者的負性情緒狀態進行評估。在沒有精神或心理科專業醫務人員情況下，首選自評心理量表進行焦慮或抑郁狀態篩查，評估異常者向專科轉診。運動干預、呼吸訓練及氣道廓清技術在開展運動干預前需對慢阻肺患者進行充分評估，并根據評估結果制訂運動處方，制訂原則與慢阻肺高危人群一致，但在強度上宜根據患者耐受情況進行調整，從較低強度開始，循序漸進；在內容和形式上，宜針對患者需要改善的功能及自主完成日常生活活動的需求進行制定。在運動過程中宜監測SpO2和心率以保障安全性。呼吸訓練及氣道廓清技術的方案參照《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南（2021年）》進行。藥物干預根據專科醫師建議定期評估和調整用藥方案，并督促患者及時、規范地進行藥物治療。中醫藥治療宜以“標本兼顧”為法度，辨證以陰陽為綱，扶正與驅邪的具體病情各有側重，通過補肺、健脾、益腎、祛瘀、化痰改善臨床癥狀，減少慢阻肺患者急性加重事件發生。鼓勵患者練習太極拳、八段錦、六字訣、呼吸導引術等中醫肺康復技術。慢阻肺急性加重患者轉診處置慢阻肺患者急性加重應及時向專科轉診。5.4慢阻肺健康管理隨訪5.4.1慢阻肺高危人群隨訪對于慢阻肺高危個體，宜每3至6個月跟蹤隨訪疾病相關知識知曉率、自我健康管理技能掌握度、吸煙等危險因素控制狀況、癥狀改善情況、運動能力相關指標、BMI及營養相關指標，直至達到管理目標。宜每年進行1次肺功能檢查，如在隨訪過程中肺功能檢查出現異常結果，應轉診至醫院專科進行進一步診治（見附錄E）。5.4.2慢阻肺患者隨訪對于慢阻肺患者，主要隨訪患者癥狀及體征情況、是否有急性加重、合并癥情況、危險因素控制情況、生活方式情況、肺功能及SpO2情況、用藥及其他治療情況等。具體隨訪指標及頻次應遵照國家衛生健康委《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范（試行）》（國衛辦基層函〔2024〕336號）要求進行。6服務評價和持續改進6.1機構宜定期對開展的慢阻肺健康管理服務進行服務評價（見附錄F）。DBXX/TXXXX—XXXX86.2根據服務評價結果，對問題進行分析并與機構管理人員、醫護人員和服務對象溝通，修正方案并持續改進。DBXX/TXXXX—XXXX9（資料性）慢阻肺健康管理服務設備清單A.1慢阻肺健康管理服務設備清單見表A.1。表A.1慢阻肺健康管理服務設備清單便攜式肺功能儀/標準肺功數字X射線裝置（DR）或醫用診斷X射線計算機斷層攝進行體成分分析，為營養處方制訂提進行運動能力評估，為運動處方制訂輔助有氧訓練指導，可選跑步機、橢輔助力量訓練指導，可選自由重量器輔助柔韌性訓練指導，可選瑜伽墊、DBXX/TXXXX—XXXX（資料性）健康檔案信息采集問卷B.1健康檔案信息采集問卷見表B.1。表B.1健康檔案信息采集問卷 健康狀況及家族史疾病名稱患病時長遵醫囑按時服藥糖尿病□□□高血壓□□□血脂異常□□□心臟病□□□腦血管病□□□□□□惡性腫瘤□□□□口□DBXX/TXXXX—XXXX生活方式信息□吸煙□不吸煙但有被動吸煙□不吸煙且沒有被動吸煙□已戒煙您過去一年飲您飲酒主要您每天的夜間睡眠時長小時，午睡分鐘，睡眠質量：□較好□一般□較差運動情況調查最近7天內，您有幾天做了劇烈的體力活動，像提重物、挖掘、有氧活動、快速騎車等？□無相關體力活動□l～2次/周□3～5次/周□>□無相關體力活動□l～2次/周□3～5次/周□>最近7天內，您有幾天步行，且每一次至少10分鐘？DBXX/TXXXX—XXXX（資料性）慢阻肺標準化篩查問卷C.1慢阻肺自我篩查問卷（COPD-SQ）見表C.1。表C.1慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷（COPD-SQ）048021530包?年457410是5否00366.您主要使用過生物燃料烹飪嗎生物燃料指是1否0是3否0DBXX/TXXXX—XXXXC.2基于癥狀的慢阻肺改良篩查問卷見表C.2。表C.2基于癥狀的慢阻肺改良篩查問卷04802373.您每周暴露于二手煙（指非吸煙者每周至少有1天吸入煙草煙霧＞15分鐘）的時間？01510是1否0是3否07.您經常喘憋嗎喘憋指胸悶、氣短、氣喘等表現）04是4否0是3否0是4否0是0否3DBXX/TXXXX—XXXX8（資料性）BorgCR10評分D.1BorgCR10評分見表D.1。表D.1BorgCR10評分0123456789DBXX/TXXXX—XXXX8（資料性）慢性阻塞性肺疾病高危人群隨訪服務記錄表E.1慢性阻塞性肺疾病高危人群隨訪服務記錄表見表E.1。表E.1慢性阻塞性肺疾病高危人群隨訪服務記錄表姓名：編號：□□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1健康體檢/管理機構2網絡平臺/手機應用3電話□1健康體檢/管理機構2網絡平臺/手機應用3電話□1健康體檢/管理機構2網絡平臺/手機應用3電話□癥狀3胸悶□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：體征體重指數（BMI）生活方式指導日吸煙量（支）其他危險因素其他危險因素1：□改善□未改善其他危險因素2：□改善□未改善其他危險因素3：□改善□未改善其他危險因素1：□改善□未改善其他危險因素2：□改善□未改善其他危險因素3：□改善□未改善其他危險因素1：□改善□未改善其他危險因素2：□改善□未改善其他危險因素3：□改善□未改善運動 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次遵醫行為□□□輔助檢查肺通氣功能FEV1FEV1FEV1FVCFVCFVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1占預計值百分比FEV1占預計值百分比FEV1占預計值百分比心肺耐力此次隨訪分類1管理非常滿意2管理基本滿意3管理不滿意4不良反應□1管理非常滿意2管理基本滿意3管理不滿意4不良反應□1管理非常滿意2管理基本滿意3管理不滿意4不良反應□下次隨訪日期隨訪醫生簽名填寫說明：1.生活方式指導:在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,對吸煙者進行勸導戒煙。與患者共同制定下次隨訪目標。2.日吸煙量:不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”。3.運動:填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次。上行填寫目前情況，下行填寫下次隨訪時應達到的目標。4.遵醫行為:指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式5.輔助檢查:記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。肺通氣功能檢測:建議每年至少檢測一次,記錄FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比，若未檢查可不填寫。DBXX/TXXXX—XXXX8（資料性）慢性阻塞性肺疾病健康管理服務評價F.1慢性阻塞性肺疾病健康管理服務評價見表F.1。表F.1慢性阻塞性肺疾病健康管理服務評價序號選項A1您對本服務的總體評價？1）非常滿意2）很滿意3）滿意4）一般5）不滿意A2您對本服務的內容滿意嗎？1）非常滿意2）很滿意3）滿意4）一般5）不滿意A3您對本服務的實施形式滿意嗎？1）非常滿意2）很滿意3）滿意4）一般5）不滿意A4您對本服務涉及的工作人員的專業技術滿意嗎？1）非常滿意2）很滿意3）滿意4）一般5）不滿意A5您對本服務涉及的工作人員的服務態度滿意嗎？1）非常滿意2）很滿意3）滿意4）一般5）不滿意A6您覺得本服務對您降低疾病風險或控制病情有幫助嗎？1）很大幫助2）有幫助3）一般4）很少5）無幫助A7您會繼續參加慢阻肺健康管理服務嗎？1）會2）可能會3）可能不會4）不會DBXX/TXXXX—XXXX8參考文獻[1]DB64/T1523.9-2019老年慢性病護理服務規范第9部分：慢性阻塞性肺疾病[2]中華醫學會呼吸病