臨床輸血的案例討論

主要在分析案列過程中一起討論一下輸血和檢驗中可能遇到的一些知識點，還有就是案例中與臨床溝通及解決問題的思路。案列1

假如某一天夜班期間急診護士送來了一個綠色通道搶救病人的標本，病人：無名氏，無條碼，只有一個檢驗申請單，電話聯系醫生得知，是墜樓引發全身粉碎性骨折，身體多處出血點，病人已失血性休克，也無家屬一起，要求緊急輸血。

這是一個門診急診搶救輸血的案例，病人并未入院，也沒有任何他相關信息，而且病人隨時可能死亡，搶救分秒必爭，當我們收到標本后，可能就和平時輸血流程有所不同，先學習一下我們日常輸血流程：1.臨床醫生確定輸血2.送相關檢驗項目到檢驗科（血型，輸血前八項，血常規，生化）3.告知病人或家屬輸血的相關風險并簽署輸血同意書。

4.醫生開輸血申請單由專業醫護人員連同標本（有條碼）送輸血科5.交叉配血6.通知取血，取血時嚴格核對，雙簽字7.輸血完畢后血袋送回輸血科這是我們平時正常輸血的大致流程，但和我們案例流程卻不一致，第一因為情況危急第2456步是同時進行的.第3步缺失，我們下面來討論一下處理流程，過程中也會出現一些輸血和檢驗相關的檢查項目：回到案例，首先我們接到標本，第一時間聯系急診科了解病人情況，了解輸血的緊急程度（失血性休克）以及可能需要的血液類型和輸血量（涉及大量輸血），我們好提前應對。1.失血性休克：由快速大量失血導致的血容量降低引起的休克，病人可能出現血壓降低，如果重度休克我們血常規查出血紅蛋白結果常增高（長時間休克導致體液丟失增多

，血液濃縮），血細胞比容上升，凝血功能（PT,，APTT出現增高，FIB出現降低），由于血容量下降，血壓下降導致心排出量不足，導致組織缺氧，無氧代謝增加，而出現代謝性酸中毒，尿素氮，肌酐，血鈉會出現增高。嚴重的甚至導致內臟細胞壞死，轉氨酶，乳酸脫氫酶等增高。2.血液類型：可能涉及到：新鮮冰凍血漿，血小板，紅懸，全血和冷沉淀。由于血容量降低，需要輸注新鮮血漿來補充血容量和凝血因子，由于凝血功能破壞也需要輸注血小板和冷沉淀，按一定比例補充全血和紅懸。

3.大量輸血：輸血量>800ML/24H需要科主任審批，輸血量>1600/24H醫務科審批，評估輸血合理性。由于病人無家屬在場，也不能自行簽署輸血同意書，但是出于搶救目的必須輸血的話，我認為這種應該立即請示上級領導，告知具體情況，得到審批。（夜間值班的話，先告知組長，主任和總值班）交叉配血：為了抓緊時間我們應采用凝聚胺配血，在發血前需要特別注意的是一定要聯系檢驗科詢問輸血前八項標本是否簽收（以避免不必要的糾紛），由于沒有走輸血系統，我們采用手工配血報告單發血單的形勢發血，然后電話聯系急診科是否還需要繼續輸血，類型是什么，量多少，接著馬上聯系血站，告知取血需求，盡快儲備需要血液以滿足立即配血的需求，過后需用卡式配血再復查一次配血結果，計算輸血量，屬于大量輸血按審批流程執行。聯系醫生病人是否入院，如果入院可以經系統計費，如病人死亡，詢問病人家屬是否到場通知家屬從門診繳費，這時我們需要聯系檢驗科統計他輸血和檢驗費用，列出清單以方便病人家屬繳費

。如無法聯系家屬也列出費用清單，告知組長和科主任，等待關于費用問題的具體處理方案。

案列2值班期間，突然接到臨床醫生的電話，詢問病人出現醬油色的尿，而且病人昨天正好輸過血，醫生懷疑發生了輸血不良反應。借這個案列，我們了解一下常見的輸血不良反應。

1.急性溶血性輸血反應：發生概率很小的一種輸血不良反應，見于獻血者和受血者ABO血型不合而引起的輸血反應，比較少見的情況A2亞型不合。發生迅速：輸血10分鐘后就可能發生，是由于ABO血型不合發生的血管內溶血，非常危險。臨床癥狀：病人出現休克，DIC，腎功能衰竭。2.遲發性溶血反應:見于RH血型不合，多發生在輸血后一周左右，病人出現發熱，血紅蛋白降低，黃疸，血漿膽紅素升高。重度的也相當危險。3.發熱反應：輸血期間或輸血后2小時內出現體溫升高1℃以上，并排除其他原因導致的體溫升高。多由供血者血液中的白細胞抗體引起。4.過敏性輸血反應：多由IgA抗體引起，過敏體質，供血者血液中含有其他過敏物質。嚴重會導致支氣管痙攣，過敏性休克。5.細菌污染性輸血反應：輸入了不合格的血液，輸血器被污染等，出現發熱，寒戰，血壓下降，休克和腎功能衰竭。其余還有大量輸血并發癥（枸櫞酸中毒，體溫過低，高鉀，凝血功能障礙），循環負荷過重（超過病人心臟負荷能力），輸血相關性移植抗宿主病（T淋巴細胞引起）等。處理方案：當得知懷疑發生了輸血反應時應告知臨床立即停止輸血采取應急措施，立即抽一管病人血液及血袋送回血庫，留取病人輸血反應后的尿送檢驗科檢驗，密切注意監測病人血常規，凝血功能，腎功能的指標，第一時間報告組長和主任。血庫收到標本先復核有無出現發錯血的情況（用血申請單，血袋標簽，交叉配血記錄，發血記錄），然后復核配血標本和輸血后