門診委托檢驗(yàn)協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身醫(yī)療需求，特委托乙方進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托檢驗(yàn)項(xiàng)目及要求1.檢驗(yàn)項(xiàng)目：[詳細(xì)列出委托檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目（肝功能、腎功能、血脂、血糖等具體指標(biāo)）、免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體等）、微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目（細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等）等]2.檢驗(yàn)要求：乙方應(yīng)按照國家及行業(yè)現(xiàn)行的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)操作，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性和及時(shí)性。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包含檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、檢驗(yàn)方法等詳細(xì)信息，并加蓋乙方檢驗(yàn)專用章及檢驗(yàn)人員簽名。二、檢驗(yàn)標(biāo)本的提供與接收1.標(biāo)本提供：甲方應(yīng)按照乙方的要求，采集符合檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本，并妥善保存和運(yùn)輸至乙方指定地點(diǎn)。甲方負(fù)責(zé)確保標(biāo)本的真實(shí)性、完整性和有效性，并承擔(dān)因標(biāo)本質(zhì)量問題導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確的責(zé)任。2.標(biāo)本接收：乙方在收到甲方送來的檢驗(yàn)標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不符合要求，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方重新采集標(biāo)本。乙方負(fù)責(zé)對(duì)接收的標(biāo)本進(jìn)行妥善保管，并按照規(guī)定的檢驗(yàn)流程進(jìn)行檢驗(yàn)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)時(shí)間提供檢驗(yàn)報(bào)告。有權(quán)對(duì)乙方的檢驗(yàn)過程和檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行查詢和咨詢。如對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有異議，有權(quán)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)復(fù)檢。2.義務(wù)按照乙方要求及時(shí)、準(zhǔn)確地提供檢驗(yàn)標(biāo)本，并支付檢驗(yàn)費(fèi)用。向乙方如實(shí)告知患者的病情、病史、用藥情況等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的檢驗(yàn)和分析。配合乙方完成與檢驗(yàn)相關(guān)的其他工作，如協(xié)助乙方進(jìn)行標(biāo)本采集、提供必要的臨床資料等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用。有權(quán)拒絕接收不符合要求的檢驗(yàn)標(biāo)本。如因甲方原因?qū)е聶z驗(yàn)工作無法正常進(jìn)行或延誤，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國家及行業(yè)現(xiàn)行的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)操作，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性和及時(shí)性。為甲方提供專業(yè)的檢驗(yàn)服務(wù)，并在檢驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)通知甲方。對(duì)甲方提供的檢驗(yàn)標(biāo)本和相關(guān)信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方出具檢驗(yàn)報(bào)告，并按照甲方要求提供檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和咨詢服務(wù)。四、檢驗(yàn)費(fèi)用及支付方式1.檢驗(yàn)費(fèi)用：雙方約定本次委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的總費(fèi)用為人民幣[X]元整。該費(fèi)用包含檢驗(yàn)所需的試劑、耗材、儀器設(shè)備使用、檢驗(yàn)人員勞務(wù)等所有費(fèi)用，但不包括因甲方原因?qū)е碌膹?fù)檢費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在收到乙方檢驗(yàn)報(bào)告后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將檢驗(yàn)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________銀行賬號(hào)：______________________賬戶名稱：______________________五、檢驗(yàn)報(bào)告的領(lǐng)取與發(fā)放1.報(bào)告領(lǐng)取方式：甲方可以選擇以下方式領(lǐng)取檢驗(yàn)報(bào)告：自行前往乙方門診檢驗(yàn)科領(lǐng)取。委托他人代領(lǐng)，代領(lǐng)人需攜帶甲方有效身份證件及授權(quán)委托書。乙方通過快遞方式郵寄給甲方，郵寄費(fèi)用由[甲方/乙方]承擔(dān)。2.報(bào)告發(fā)放時(shí)間：乙方應(yīng)在收到檢驗(yàn)標(biāo)本后的[常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目具體天數(shù)，如血常規(guī)1個(gè)工作日、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目3個(gè)工作日等]個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告。對(duì)于特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目或因不可抗力等原因?qū)е聶z驗(yàn)時(shí)間延長的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方。六、復(fù)檢1.甲方如對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有異議，應(yīng)在收到檢驗(yàn)報(bào)告后的[X]個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向乙方提出復(fù)檢申請(qǐng)，并說明異議理由。乙方應(yīng)在收到復(fù)檢申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)安排復(fù)檢。2.復(fù)檢應(yīng)采用與原檢驗(yàn)不同的檢測(cè)方法或儀器進(jìn)行。如復(fù)檢結(jié)果與原檢驗(yàn)結(jié)果不一致，以復(fù)檢結(jié)果為準(zhǔn)。復(fù)檢費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。如因乙方檢驗(yàn)失誤導(dǎo)致復(fù)檢結(jié)果與原結(jié)果不一致，乙方應(yīng)退還甲方原檢驗(yàn)費(fèi)用，并承擔(dān)復(fù)檢費(fèi)用；如因甲方原因?qū)е聫?fù)檢結(jié)果與原結(jié)果不一致，甲方應(yīng)承擔(dān)復(fù)檢費(fèi)用及原檢驗(yàn)費(fèi)用。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付檢驗(yàn)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停檢驗(yàn)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的檢驗(yàn)費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)操作，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具檢驗(yàn)報(bào)告，導(dǎo)致甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額以甲方實(shí)際損失為限，但最高不超過本次檢驗(yàn)費(fèi)用的[X%]。3.若乙方違反保密義務(wù)，將甲方提供的檢驗(yàn)標(biāo)本和相關(guān)信息泄露給第三方，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元整。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次委托檢驗(yàn)項(xiàng)目完成并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：____