醫(yī)院同意退費(fèi)簽協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方于[就診日期]在甲方醫(yī)院接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品等詳細(xì)內(nèi)容]。其中，掛號(hào)費(fèi)為[X]元，檢查費(fèi)[具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用分別列出]共計(jì)[X]元，檢驗(yàn)費(fèi)[具體檢驗(yàn)項(xiàng)目及費(fèi)用分別列出]共計(jì)[X]元，治療費(fèi)[具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用分別列出]共計(jì)[X]元，藥品費(fèi)[具體藥品名稱及費(fèi)用分別列出]共計(jì)[X]元，其他費(fèi)用[如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明]共計(jì)[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)[X]元。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方提出的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及實(shí)際情況決定是否同意退費(fèi)。在乙方存在欠費(fèi)等違反醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)拒絕退費(fèi)申請(qǐng)或要求乙方先結(jié)清欠費(fèi)。2.義務(wù)收到乙方退費(fèi)申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果以書面形式通知乙方。若同意退費(fèi)，應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)，將款項(xiàng)退還至乙方指定的賬戶。向乙方提供詳細(xì)的退費(fèi)清單，注明退費(fèi)項(xiàng)目、金額及退費(fèi)原因。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況向甲方提出退費(fèi)申請(qǐng)。有權(quán)要求甲方對(duì)退費(fèi)申請(qǐng)的審核過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明。在甲方同意退費(fèi)后，有權(quán)按照本協(xié)議約定的方式及時(shí)收到退還款項(xiàng)。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的退費(fèi)申請(qǐng)材料，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、繳費(fèi)憑證等相關(guān)證明文件。配合甲方進(jìn)行退費(fèi)審核工作，按照甲方要求提供必要的補(bǔ)充材料或信息。如因自身原因?qū)е峦速M(fèi)申請(qǐng)延誤或不符合要求，自行承擔(dān)相應(yīng)后果。三、退費(fèi)方式及時(shí)間1.若甲方同意退費(fèi)，將通過(guò)以下方式退還費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退還款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)確保提供的銀行賬戶信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如因賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致退費(fèi)失敗，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。現(xiàn)金支付：若乙方選擇現(xiàn)金退費(fèi)方式，甲方將在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，通知乙方到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門領(lǐng)取現(xiàn)金。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)前往領(lǐng)取，逾期未領(lǐng)取的，視為乙方自動(dòng)放棄退費(fèi)權(quán)利。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式進(jìn)行審核或辦理退費(fèi)手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款項(xiàng)金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方審核結(jié)果有誤，導(dǎo)致乙方應(yīng)退款項(xiàng)未足額退還或多退款項(xiàng)，甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行糾正，并將多退款項(xiàng)追回或補(bǔ)足少退款項(xiàng)。如給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假退費(fèi)申請(qǐng)材料或故意隱瞞相關(guān)事實(shí)，騙取退費(fèi)，甲方有權(quán)拒絕退費(fèi)申請(qǐng)，并要求乙方返還已退款項(xiàng)。同時(shí)，乙方應(yīng)按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間配合甲方進(jìn)行退費(fèi)審核工作或領(lǐng)取退還款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)退款項(xiàng)金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，視為乙方自動(dòng)放棄退費(fèi)權(quán)利，甲方不再辦理退費(fèi)手續(xù)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表