病人狀況評估系統

LC-012:患者狀況評估系統

一、住院患者在住院期間由合格的醫生、護士及相關人員對患者的

病情進行評估。

二是通過詢問病史、體格檢查及相關輔助檢查，明確患者的病情嚴

重程度、心理生理狀況、營養狀況、治療依從性、家庭支持、醫患溝通、

自理能力等。在此基礎上制定合適有效的治療方案，保證醫療質量和患

者安全。

三。患者病情評估范圍為所有住院患者，特別是新入院患者，手術

患者、危重患者、住院時間230天的患者、15天內再次住院的患者、

再次手術的患者。

四。對患者的評估應在規定的時限內完成。

五、履行患者病情評估人員的職責。

(一)在科主任(護士長)的指導下，對患者進行檢查、診斷和治療，

書寫醫囑和病歷。

(2)及時了解患者病情變化，根據病情變化和疾病診療進程，及時評

估患者病情。

(3)在評估患者病情的過程中，應采取有效措施保護患者的隱私。

(4)應將評估結果告知患者或其委托人。如患者無法知曉或知曉，必

須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時應取得其知情簽字。

(5)積極參加患者病情評估的專業教育和培訓，掌握病情評估的專業

知識和技能，定期參加評估，不斷提高評估質量。

六、醫生對病人病情的評估

(一)醫生對患者病情的評估主要是通過詢問病史、體格檢查和相關

輔助檢查來進行的。

(二)按照相關制度，在規定時限內完成首診病程記錄、入院記錄等

病歷記錄。新入院患者也應在入院24小時內填寫患者病情評估表。

(3)接受手術(或介入診療)的患者，術前也應按照手術風險評估制度

進行評估。

(4)患者入院后病情危重或危重，主管醫師應及時向上級醫師請示，

由科室組織復診。必要時申請全院會診進行集體評審。

(5)對于住院230天、15天內再次住院、再次手術的患者，主管醫

師應按照相應的評估要求對其病情進行評估，重點評估長期住院、再次

住院、再次手術的原因。

(六)對患者不能進行治療或正確評估后不能確認治療效果的，應及

時與家屬溝通，協商在我院治療或轉院，并進行必要的知情告知。

(7)出院患者出院前應進行評估，并填寫出院記錄。評估內容包括:

患者現狀、治療效果、隨訪項目、飲食注意事項、康復注意事項及未解

決問題等。

七、護理對病人病情的評估

(1)初步評估：

L主管護士在患者入院后2小時內完成初步評估并記錄。主要內容

包括:①生理狀態；②心理學

LC-012:患者狀況評估系統

生效日期:2011年8月1日修訂日期:

狀態；③費用支付和經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力;

⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；主治護理

人員及出院后的生活狀況。

2.鼓勵患者/家屬參與治療和護理計劃的制定和實施，并提供必要的

教育和幫助，

(2)重新評估

1.護士至少每班評估并記錄處于危急狀態的患者、手術前一天、手

術后一天以及手術后三天內的情況。主要內容:①遵醫囑定期測量生命

體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受

力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；主治

治療依從性。

2.在下列情況下，應及時對患者進行評估并記錄；評估的重點內容

根據醫囑和病情確定。

①判斷患者對藥物、治療和護理的反應；②病情變化；③創傷性檢

查；④鎮靜/麻醉前后。

Ao教育督導評估機制

(1)對于具備患者病情評估資質的臨床醫生和其他崗位衛生技術人員,

醫務處和護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估質

量。

(2)將本制度的執行情況納入醫院醫療質量管理考核體系，與評先評

優、職稱晉升、獎金發放掛鉤。

(3)醫務處、護理部、質控室等職能部門對患者病情評估的開展情況

進行不定期的監督檢查，并將檢查中發現的問題及時反饋給相關部門，

限期整改。

(四)對在評估患者病情過程中出現重大失誤并造成不良影響的，相

關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

LC-013:首診醫師負責制

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

第一，第一個醫生或科室是第一個醫生和第一個科室。首診去師負

責患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉專業，并認真書寫病歷。

二、首診醫生一定要詳細詢問病史，進行體格檢查，必要的輔助檢

查和治療，認真記錄病歷。對確診的患者應積極治療或提出治療意見；

對診斷不明確的患者要對癥治療，并及時找上級醫生或相關科室醫生會

診。

三、首診醫生下班前，應將病人移交給接班醫生，將病人的病情和

注意事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對于急、危、重病人，首診醫師應積極采取措施，負責實施搶

救。如果是非專業疾病或跨專業疾病，需要組織相關科室會診或報請醫

院主管部門組織會診。危重病人如需檢查住院，首診醫生應陪同或安排

醫護人員陪同。

五、邀請會診科室醫生必須按時會診，執行院內會診制度。會診意

見必須書面向邀請科室醫生說明。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，必須分別征詢本科醫師意

見，直至本科主任。如雙方仍不能達成一致，首診醫生負責處理，并上

報醫療管理部或總值班員協調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室搶救的危重患者，在未明確哪個科室負責

之前，除首診科室負責診治外，各相關科室均應執行危重患者搶救制度,

協同搶救，不得推諉，不得擅自離開。各科室要相應處理，及時做好病

歷。我院收入實行危重病人統籌管理制度。

八、首診醫生對需要緊急搶救的患者，必須先行搶救，同時，患者

陪同人員辦理掛號和交費手續，不能因強調掛號、交費等手續而延誤搶

救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重病人，在病人病情穩定前，不宜轉院,

因醫院床位、設備和技術條件所限，副主任及以上醫師必須親自檢查病

情，并決定是否可以轉院。對于需要轉院且病情允許轉院的患者，責任

醫生（必要時由醫政管理科或總值班）必須先與接收醫院聯系，并做好病

情記錄、途中注意事項、護送人員等記錄。

十、急診科嚴格限制“共管”形式的跨專業、跨專業患者的管理。

在預檢分診時，應根據患者主訴和病情程度區分主次，患者主要由一個

科室管理，其他科室以會診形式協助診治。如果無法分清主次，首診科

室全責，其他相關科室會診。

十一、凡在接診、診療、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定，

推諉病人的，要追究首診醫生、當事人和科室的責任。

LC-014:三級醫師負責制

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級責任制，逐級請

示。三級責任制體現在急診、手術、搶救、查房、值班、問題解決、醫

療文書書寫、質量管理等方面。即主治醫師負責住院醫師的診斷和治療,

副主任醫師和主任醫師負責主治醫師的診斷和治療。

二、副主任、主任醫師在科主任的領導下，負責本科室的醫療質量,

對下級醫師進行具體指導，解決疑難病例，審核新入院和危重病人的診

療方案，決定大手術和特殊檢查治療，組織危重病人搶救，檢查醫療，

聽取診療意見，改進和提高醫療質量，開展教學和科研，完成醫院交辦

的相關工作。

三、主治醫師在副主任醫師和主任醫師的領導下，負責本科患者的

診治和指導下級醫師的工作。具體來說，本科患者定期進行系統查房，

重點對新入院患者、急危重癥、診斷不清、治療效果不佳的病例進行檢

查討論，聽取醫療報告，聽取患者意見，修改病歷，應邀參加會診，決

定出院計一劃，檢查醫療護理工作，制定持續改進措施，不斷提高醫療質

量，開展教學和授課。

四。住院醫師在主任、副主任醫師和主治醫師的領導下，負責病人

的診斷和治療，認真執行查房制度，及時接手新病人，按時完成住院記

錄，制定初步的診療方案，咨詢上級醫師，接受上級醫師的指導，落實

各項診療措施，監督醫囑的執行，分析各種檢查報告，觀察治療病情變

化，如實記錄病程記錄，積極征求病人意見，不斷提高醫療質量。同時

負責指導實習、見習和進修醫師的工作，完成科室交給的教學、科研任

務和各級交辦的相關工作。

五、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師報告，并聽從

上級醫師的指導。上級醫生有責任詢問下級醫生的工作情況，給下級醫

生下命令，形成完整的診療體系。

六、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，如果下級醫師沒有請示上

級醫師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和治療，由下級醫師負責;

下級醫師向上一級醫師報告，上級醫師推諉、拒絕或者不親自對患者進

行檢查就提出不切實際的治療意見，造成不良后果的，由上級醫師負責;

下級醫師不執行上級醫師的指令，擅自改變或延誤診療，甚至造成不良

后果的，由下級醫師負責。

七、下級醫師對上級醫師的處理意見持有不同意見的，仍應執行上

級醫師的決定，事后再與上級醫師討論處理意見。

LC-015:查房系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周巡視一到兩次。由主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師

及相關人員參加，重點審查和決定急、重、疑難病人和新入院病人的診

療方案；決定重大手術和特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；檢查醫

囑、病歷等醫療文書的書寫質量；結合臨床病例，對住院醫師和實習醫

師進行“三基”掌握情況考核，并開展必要的教學工作；分析病例，講

解重點疾病新進展，聽取醫生護士對醫療護理的意見。

二、主治醫師

每天查房一次，住院醫師或進修醫師、實習生都要參加。對分管患

者進行了系統查房，包括：系統了解分管住院患者病情變化，進行全面

體檢，檢查醫囑執行情況和治療效果，特別關注新入院患者、手術前后

患者、危重患者、診斷不清、治療效果差的患者；指導住院醫師和其他

主治醫師分析和計劃診斷和治療.；決定普通外科手術和必要的檢查和治

療；決定出院、轉專業、會診；有計劃地檢查住院醫師的病歷書寫質量

和醫囑，糾正錯誤和不準確的記錄；傾聽患者對醫護人員的意見。

第三，居民

每天早上和下午至少巡視一次。對危重、疑難、待診、新入院、術

后病人進行系統巡視，檢查分管病人的整體情況；隨時觀察病情變化，

及時治療，隨時記錄，必要時請上級醫生檢查病人；積極向上級醫師報

告患者的病情、診斷和治療情況；查看檢測報告，分析檢測結果，提出

進一步檢查和處理意見；檢查當日醫囑執行情況；寫出特殊檢查的醫囑

和第二天早上的臨時醫囑；了解病人的飲食，詢問他們對治療，護理和

生活的意見。

四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時治療，必

要時請主治醫師、科主任、主任醫師對患者進行臨時檢查。

五、上級醫師查房時，下級醫師應做好準備工作，如病歷、影像資

料等檢查報告和所需的檢查設備。接受治療的住院醫師應報告簡要病歷、

現狀并提出需要解決的問題。或主治醫師可根據情況進行必要的檢查和

病情分析，并作出明確指示。每次查房后，應將查房情況、患者生命體

征、主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征、對下一步工

作的分析和建議及時記錄在病程記錄中，并由上級醫師簽字。

不及物動詞假期查房：假期期間病房應配備工作人員。每個醫療組每

天至少保證一名住院醫師以上職稱人員查房，值班住院醫師每天查房，

注意危重病人的變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫生在患者右側，以便查

體；主管醫生（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫生對面，

醫囑記錄員位于查房醫生外面，其他人圍著床站著。每個

LC—015:查房系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

一級醫師要站直，千萬不能靠著。

八、查房要嚴肅，所有參與人員都要關掉手機或關機，任何人不得

互相交頭接耳或搞小動作，保證查房的嚴肅性和質量。病房要按年資或

職稱依次進出，保證查房順序。

九、醫院領導和職能部門負責人，應定期有計劃、有目的地參加各

科查房，檢查和了解患者的治療情況和各方面存在的問題，及時研究解

決，做好查房和完善反饋記錄。

LC—016:醫療訂單系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

一、開具和執行醫囑的，必須是在本院注冊的執業醫師和實習護士,

其他人員不得開具和執行醫囑。

二、醫囑要認真負責，嚴禁在醫囑下給患者看病。

三、主管醫師（或值班醫師）每天上午對新入院患者進行體檢或查房

后，應對新入院患者或主管患者開具或更改醫囑（包括長期醫囑或臨時

醫囑）。

四。長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、是否危重、飲

食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等。，

并且醫生檢查后簽字無誤。

5.長期備用醫囑:常用于術后持續疼痛或癌癥晚期患者。必要時使用,

有效時間24小時以上。醫生注明停止時間無效。

六、醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡應清晰工整，注明床號、

患者姓名、醫囑及時間，或執行電子醫囑，必須簽署全名。

七、醫囑可以用漢字、拉丁文或英文書寫，后兩者限于國際縮寫，

如tid（一日三次）、q4h（每4小時一次）、ini（肌肉注射）、iv（靜脈注射）

等。

八、藥品應寫全稱，不得縮寫，不得寫化學式如AL（0H）3、FeS04,

要注明劑量、濃度、用法，對于不注明劑量的藥品，應寫明xx片、XX

丸、xxmlo

九、醫囑應認真審核，然后交由護理人員執行。護士應認真執行醫

囑，對有疑問的醫囑在執行前進行核對；非搶救病人時，不得執行口頭

醫囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫囑，應由主治醫師下達，由護

士復述，經醫師核實后方可執行。事后，主治醫師一定要及時補單。

十、醫囑含有兩種或兩種以上藥物，如需停用其中一種，應完全停

用并重新開具醫囑，變更前應停用原醫囑。

十一、醫囑不能涂改，如需更改或撤銷，應以紅筆書寫“取消”字

樣并簽字。臨時醫囑應明確告知護士。醫生的建議應該按時執行。

十二、開具、執行和停用醫囑必須簽名并注明時間。

13.護士每班應核對醫囑，夜班應核對醫囑。將醫囑復印整理后，由

另一人核對后方可執行。任何需要下一班護士執行的臨時醫囑都應明確,

并在護士值班記錄上注明。

十四、手術和分娩后停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。

15.一般情況下，沒有醫囑，護士是不允許給病人對癥治療的。但在

緊急搶救危重病人時，如果醫生不在場，護士可臨時對病情給予必要的

治療，但應做好記錄并及時向主治醫生報告。

十六、由病房護士長組織每周檢查一次醫囑。醫務處、護理部等相

關職能部門不定期對常規醫囑簽發和執行忖間的一致性、方式、簽名和

病歷進行監督，提出改進建議，確保醫囑質量的持續改進。

LC—017:處方系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、醫院醫生和藥師應嚴格執行衛生部《處方管理辦法》。

二。處方是經注冊執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在

診療活動中為患者開具的，由藥學專業人員審核、調配、核對的醫療文

書，作為開具藥品的憑證。

三、處方藥必須按照醫生處方銷售、調配和使用。醫生和藥學專業

人員在調配處方時應遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的

隱私權。

四。在“山東大學第二醫院”注冊的執業醫師可依法在我院取得相

應的處方權。我院有處方權的醫生在開處方前必須在醫務處、藥劑科、

病案室、信息中心簽字留樣備案。

在我院注冊的執業助理醫師開具的處方，必須由有處方權的執業醫

師簽字。

我院未取得執業醫師資格的醫生、研究生、進修生開具的處方，須

經我院有處方權的執業醫師審核簽字后方能生效。

醫師被責令暫停執業、脫產培訓或者執業證書被注銷、吊銷后，其

處方權被取消。

五、醫師應當根據醫療、預防、保健的需要，按照診療規范，在藥

品說明書中說明藥品的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反

應和注意事項等。開處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品的處方，

必須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

六、處方有效期為簽發之日，特殊情況需要延長有效期的，由處方

醫師注明有效期，但有效期不得超過3天。

七。處方格式由三部分組成：

(1)前言：包括醫療機構名稱、處方號、費用類別、患者姓名、性別、

年齡、門診或住院病歷號、科室或病房及床號、臨床診斷、簽發日期

等。，并可添加有特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方

還應當包括患者識別號、經辦人姓名和識別號。

(2)正文:用Rp或R(拉丁文處方“請服用”的縮寫)標記，按藥品名

稱、劑型、規格、數量、用法用量列出。

(3)附言：醫生簽名、藥品數量、審核、調配、核對、發藥的藥學專

業人員簽名。

(4)急診處方應在右上角加蓋“急”字。

八、處方由醫院按照規定的格式印制。麻醉處方、急診處方、兒科

處方和普通處方的打印紙應分別為淺紅色、淺黃色、淺綠色和白色。并

在處方右上角用文字注明。

九、處方書寫必須符合以下規定：

(1)處方中記載的患者一般事項應清晰完整，并與病歷相符。

⑵每張處方限一名患者用藥。

⑶處方一般用鋼筆或藍色或藍黑色碳素墨水筆書寫，字跡清晰，不

得涂改。如果有修改，那一定是

LC—017:處方系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

在修改書上簽名，并注明修改日期。

（4）處方應當使用規范的中文或者英文名稱。不允許自行編制藥品簡

稱或代號。藥品的名稱、劑量、規格、用法、用量應當準確規范，不得

使用“遵醫囑”、“自用”等模糊用語。

（五）年齡必須夠現實年齡，嬰幼兒寫日、月。必要時，嬰幼兒應標

明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開藥。

（6）西藥和中成藥的處方，每種藥必須另起一行。每張處方不得超過

五種藥品。

（七）中藥方劑可以按君、臣、佐、使的順序書寫；配藥和煎藥的特

殊要求應在藥品背面和頂部注明，并加括號，如布裹、先煎、后放；對

藥品的產地和加工有特殊要求的，應寫在藥品名稱前。

（八）劑量:一般應按藥品說明書中的常用劑量使用。特殊情況需超劑

量使用的，應注明原因并重新簽名。

（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫生除特殊情況外，必須

注明臨床診斷。

(10)處方開出后的空白處應劃一條斜線，表示處方開完。

(11)處方醫師的簽名樣式必須與醫務處、藥劑科留存備查的樣本一

致，不得隨意更改，否則應重新登記樣本備案。

(12)電子處方應嚴格按照我院cpoe的要求填寫。

十、藥品名稱以中華人民共和國藥典或中國藥典委員會公布的藥品

通用名或國家批準的專利藥品名稱為準。如果沒有裝載，可以使用通用

名或商品名。藥品名稱的縮寫或簡稱必須用中文書寫。中成藥和醫院制

劑的名稱應與官方批準的名稱一致。

十一、藥品劑量和數量應當用阿拉伯數字書寫。劑量應使用公制單

位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)和納克(ng)為單位；以體積升

(L)和毫升(ml)表示；國際單位(IU),單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊

劑、顆粒劑分別在片劑、丸劑、顆粒劑、袋中；溶液作為樹枝或瓶子；

軟膏和乳膏在樹枝和盒子里；注射劑以支、瓶為單位服用，并注明含量;

以飲片或付為單位。

十二、處方一般不得超過7天用量；急診處方不得超過3天用量；

對于一些慢性病、老年病或特殊情況，可適當延長處方劑量，但醫生必

須注明原因。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品的處

方劑量應當嚴格執行國家有關規定。開麻醉藥品處方時，應保留病歷。

13.醫生使用電腦開具處方后，藥房人員需要打印紙質處方，紙質處

方的格式與手寫處方一致，處方只有醫生簽字才有效。發放藥品時，一

定要核對打印好的處方并發送到藥品處，并保留打印好的處方備查。

十四。藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥:認真審核處方,

準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者發放處方藥時,

應向患者提供用藥說明和指導。

十五、藥學專業技術人員必須憑醫生處方調劑藥品，無醫生處方不

得調劑。

LC—015:處方系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

十六、具有藥學專業技術資格的人員可以從事處方調劑、調配工作。

非藥學專業人員不得從事處方調配工作。具有藥師以上專業技術資格的

人員負責處方審核、評價、驗證、調劑和安全用藥指導。藥師從事處方

調配；因工作需要，經培訓考核合格后，也可以承擔相應的藥品調劑工

作。藥學專業人員的簽名式樣應保存在醫務部和藥劑科備查。藥學專業

人員調離我院后，其處方調配權被取消。

十七、藥學專業技術人員應認真核對處方前言、正文和后記的書寫

是否清晰完整，并確認處方的合法性。

十八、藥學專業技術人員應審查處方藥物的適宜性。包括以下內容：

(1)對于必須進行皮試的藥物，處方者是否注明過敏試驗及結果判斷;

(二)處方藥與臨床診斷的一致性；

(3)劑量和用法；

(4)劑型和給藥途徑；

(5)是否存在重復給藥；

(6)是否存在潛在的臨床藥物相互作用和配伍禁忌。

19、藥學專業技術人員在處方審核后，認為存在藥品安全問題，應

告知處方醫師，要求其確認或重新開具處方，并將其記錄在《處方調配

問題專用記錄單》上，經辦藥學專業技術人員應簽字，并注明時間。藥

學專業人員發現藥物濫用和用藥錯誤，應拒絕調整并及時告知處方醫師,

但不得擅自更換或調配替代藥品。對于存在嚴重藥物濫用和用藥錯誤的

處方，藥學專業人員應按相關規定進行報告。

二十、藥學專業技術人員調配處方時必須“四查十對”。調查處理

對象、姓名、年齡；檢查藥品，核對藥品的名稱、規格、數量和標簽；

檢查配伍禁忌、藥物性質、用法用量；檢查臨床診斷用藥的合理性。開

具的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法用量。

藥品發放時，應根據說明書或處方給患者或其家屬相應的用藥說明

和指導，包括每種藥物的用法、用量和注意事項。

二十一、藥學專業技術人員完成處方調劑后，應當在處方上簽字。

二十二、藥學專業技術人員對于處方不規范或不能確定處方合法性

的，不得調劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保管。普通處方、急診處方、兒科處方

保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品、戒毒藥品保存2年，麻醉藥品

保存3年。處方保存期屆滿后，經主管院領導批準并登記備案后，方可

銷毀。

二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品和解毒藥品外，

醫院不得限制醫務人員憑處方向其他醫療、預防、保健機構或藥品零售

企業購買藥品。

二十五、藥學專業技術人員應具備相應的藥學專業技術職務任職資

格和資歷。

LC-018:咨詢系統

生效日期：2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

一、會診包括院內會診和院間會診。

二、院內會診

（1）院內會診包括常規會診、大會診和緊急會診。

（二）有下列情況之一者，應及時申請會診:疑難、危重病例需要有關

部門協助診治的；危重病人需要及時搶救；大手術前，病情復雜，涉及

多學科知識，需要協助；醫療糾紛需要分析判斷；患有專業基礎疾病入

院治療后，診斷為其他專業病癥或并發癥；或者患者家屬有會診要求，

需要變更重大治療等。在下列情況下，必須向醫務處申請組織院內大型

會診：

L臨床診斷困難（一般入院后3天以上不能確診）或療效不理想的疑

難危重病例；

2.邀請院外專家會診或院內多科室會診（3個以上專業）的病例；

3.有嚴重并發癥的病例；

4.已經發生醫療糾紛、醫療投訴或者可能發生糾紛的案件。

（3）院內會診管理實行科主任或醫療組長負責制，要保證隨時能找到

會診人員。常規會診，會診醫師應為主任（副主任）醫師、主治醫師3年

以上；院內會診，會診醫師應為主任（副主任）醫師；被點名的咨詢者應

及時參加咨詢，不得安排其他人代替。應邀參加二次會診的，應聘任主

任醫師和副主任醫師；急診會診可由總住院醫師或值班醫師先行處理，

上級醫師可根據實際情況指導或到達現場處理。

（4）常規會診由主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

（5）組織院內大會診時，申請會診的科室必須提前一天向醫務科提交

《院內大會診申請表》（急診會診除外），并指定會診主持人（主持人必

須是副高以上醫師）。醫務部根據申請確定會診專家后，將會診專家名

單反饋給申請部門，申請部門提前將《醫院會診申請表》送達所有受邀

專家，以便受邀專家了解病情。組織會診部門提前做好會診準備；被邀

請的咨詢專家必須按時到達咨詢地點，認真負責地完成咨詢工作。

（六）邀請會診前，應將患者資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，

并將“會診通知”及時送達邀請科室。被邀請部門應安排專人接待，并

及時通知顧問。

（七）例行會診應在48小時內完成；急診會診應在10分鐘內到達現

場；院內會診應在規定時間內到達。打電話咨詢，根據被邀請部門的時

間盡量早到。

（八）應邀參加會診的醫生應本著對患者負責的認真態度，全力配合,

認真檢查診斷，積極提供有助于診斷和治療的意見和建議，并在會診表

上做好詳細記錄。

（9）會診時，申請科室應主動介紹病情，必須由同級醫師陪同會診。

會診醫師應按常規對患者進行檢查，按規定寫出會診意見，并注明完成

會診的具體時間。會診結束后，應將會診意見及實施情況詳細記錄在病

程記錄中。

LC-018:咨詢系統

生效日期:2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

（十）根據會診科室的病情，直接申請高級醫師會診或召集醫師會診。

邀請科室必須有合格的醫生提出申請，邀請會診科室應根據病情或申請

會診科室的要求派出相應的醫生參加會診。

（11）各科室應高度重視院內會診，在規定時間內安排符合本制度規

定的人員參加會診。醫院將院內會診制度的執行情況納入醫療質量管理

體系，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1.各科室有義務互相監督院內會診的實施，違反此制度的科室及相

關人員需報醫務科備案。

2.醫務處負責每月底對全院會診的執行情況進行檢查總結。對不具

備會診資格，不在規定時間內完成會診，不安排同等資質人員陪同會診,

參加院內大會診的，每次扣責任人50元，處罰科主任月津貼的25%。科

室醫療質量檢查評分將為3分，并對醫院進行通報批評。無故不參加醫

院會診者，每次處罰責任人100元，處罰科室主任每月50%津貼，科室

醫療質量檢查分數扣6分，醫院通報批評。

3.因延遲會診引發的醫療糾紛，按照山東大學第二醫院《醫療糾紛

（事故）預防、預警與處理條例》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

如遇本院無法解決的疑難病例，或因本院無相應學科而無法解決診

療，或患者及家屬要求院外會診，可邀請院外專家會診。行政部應向患

者說明會診費用，在征得患者（或家屬）同意并簽字后，填寫會診邀請函,

內容包括患者病歷摘要、擬邀請的醫生或專科、職稱、會診目的、時間

及費用、交通方式等。經科主任簽字后，醫務科聯系相關醫院進行會診,

會診由申請科主任主持，并安排陪同會診。必要時，主管院長和醫務部

主任參加。

（2）受邀外出咨詢

1.外院擬邀請我院醫生會診時，應向我院醫務科發出書面會診邀請

函（或傳真）。醫務科收到邀請函（或傳真）后，應及時與擬邀請的科主任

聯系，由科主任在不影響科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東

大學第二醫院醫師外出會診登記表》，經科主任簽字后，到醫務科備案。

2.外院直接聯系本院醫生咨詢時丁被邀請的醫生應主動通知聯系人

聯系醫務科。

3.采用電話或電子郵件方式發出緊急會診邀請的，應當在會診結束

后2個工作日內完成書面手續。

4.如節假日、夜間外出會診，應報院內總值班人員批準并登記。特

殊情況下，醫務處可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。

5.專業科主任或分管工作的副主任外出會診時，經醫務科主任和分

管院長批準后方可外出。

LC-018:咨詢系統

生效日期:2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

6.如果醫生發現邀請醫院的技術力量、設備設施不適合患者的治療,

或者難以保證會診質量和安全，應當建議患者轉往其他具備治療條件的

醫院。

7.會診結束后，醫生應在回院后2個工作日內將出診情況向科主任

報告，并將《山東大學第二醫院醫生出診登記表》送醫務處。

8.醫師在會診過程中應嚴格執行相關健康管理法律、法規、規章、

診療規范和常規。發生醫療事故爭議時，請醫療機構按照《醫療事故處

理條例》進行處理，必要時我院給予協助。

9.醫技科室會診:邀請本院專家對其他醫院的檢查標本、放射圖片、

病理標本進行會診時，各科室填寫山東大學第二醫院書面會診費用憑證,

經醫務科審核后，在財務部門按規定支付費用。

10.會診費用：會診所涉及的會診費用按邀請醫院所在地的規定執行。

差旅費按實際發生額結算。咨詢費由邀請醫院支付給我院財務部門，而

不是咨詢者本人。醫師外出會診時，不得違反規定接受邀請醫療機構的

報酬，不得接受或者索要患者及其家屬的錢物，不得謀取其他不正當利

益。如有違反，一經查實，將按我院相關規定處理。上班時間外出會診,

個人、科室、醫院分別支付會診費用的70%.15%,15%；節假日和休息

時間出去會診，個人、科室、醫院各拿90%、5%>5%的會診費。

11.未經允許以我院名義出診的醫生，將按曠工論處。一經查實，將

記入醫生考核檔案。經教育不改正的，將依法給予行政處分或紀律處分。

任何醫療糾紛、差錯、事故、交通事故、人身傷害等。未經允許而在咨

詢過程中發生的一切應由個人負責。

LC—019:案例討論系統

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

I.臨床病例討論（臨床病理學）

（1）醫院應選擇合適的住院病例召開定期或不定期的臨床病例（1|缶床

病理）研討會。目的是及時發現問題，明確診斷，實施正確的治療方案,

保證臨床診療和病理檢查的質量。

（二）臨床病例（臨床病理）研討會，可以在一個科室舉行，也可以幾

個科室聯合舉行。可以和病理科聯合舉辦，也可以邀請兄弟醫院的專業

人士參加。

（3）召開醫院臨床病例（臨床病理）研討會，你必須提前做好準備。被

錄取的院系要整理好相關材料，盡可能做好書面總結，提前發給參會人

員，為演講做準備。

（4）討論時，由主管醫師報告病歷，由科主任或醫療組長主持討論，

介紹和回答有關病情、診療等問題，提出分析意見。會議結束時，主持

人將做一個總結。

（五）臨床病例（臨床病理）討論應有記錄，可整體或匯總納入病歷。

二。術前病例討論

（1）術前討論應在術前72小時內完成。

（2）二級以上手術和新手術均應進行術前討論。急診手術，時間不允

許術前討論的，二級手術由主治醫師以上確定，三級、四級手術由副主

任醫師以上（含副主任醫師）確定。

(3)二次手術的術前討論由醫療組組長主持，本醫療組醫務人員參加。

特殊情況應提交部門討論。皿級、iv級及新手術的術前討論應由科主任

或科主任委托的副主任醫師以上(含副主任醫師)醫師主持，術者、麻醉

醫師、本科醫師、護士長、責任護士及相關人員參加，根據病情邀請相

關專家參加。特殊情況需經醫院職能部門或院領導討論。

(4)術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責報告討論中的

病情，提供相關資料，并做好討論記錄。與會人員應對手術適應證、手

術方案、術中可能出現的風險及預防措施、術后觀察及護理要求等提出

有針對性的意見和建議，并進行充分討論。最后主持人總結確定手術方

案。

三。疑難危重病例討論

(1)疑難危重病例討論適用于下列情況:入院一周以上診斷不明或療

效不佳的病例；住院期間，有重要發現可能導致診療方案發生重大變化

的；病情復雜困難或在我院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或需

要多學科協作搶救的病例，以及科室認為必須討論的其他病例。

(二)討論應由各醫療組提出或由科主任指定，由科主任或醫療組長

主持，本科(組)醫師、護士長、責任護士參加，必要時邀請相關科室專

家參加。特殊情況下，也可邀請職能部門人員和醫院領導參加或由醫院

組織全院討論。

(3)討論前，由負責管理的住院醫師完整收集相關醫療資料，必要時

提前整理并提交病例資料給與會者；討論中，由經管醫師簡要介紹病史、

病情和診療過程；主治醫師和副主任醫師要詳細分析病情。

LC—019:案例討論系統

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

情況，提出本次討論的目的及重點難點和疑點；與會人員充分發表了對

案件的意見和建議；最后主持人總結并確定進一步的治療方案。討論由

管理醫生記錄和登記。

（4）討論情況應記錄在病歷（由討論主持人簽字）和疑難危重病例登記

簿上。

四。死亡案例討論

（一）所有死亡病例均應在科室討論，一般要求在病人死亡后一周內

完成；特殊情況立即完成；尸檢病例應在病理報告作出后兩周內完成。

（2）討論應由科主任或醫療小組組長主持。科室（或醫療組）所有醫生

（必要時護士長和責任護士）都要參加。必要時醫務處工作人員和分管副

院長應參加。

（3）討論時，主管醫師應簡要介紹病情、病史、治療和搶救過程、死

亡原因（急診死亡病例由當時值班醫師介紹，其他參加搶救的醫師補充）,

本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并作詳細分析論證。與

會人員要以科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳

細分析，借鑒國內外診治本病的先進經驗。討論應當由經濟管理醫師記

錄，并如實登記在死亡病例討論登記簿上。

⑷討論及結論曰主管住院醫師記入病歷，討論主持人審核并簽字。

出院病例討論

(一)各科室可根據自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。

目的總結醫療過程中的經驗教訓，抽查住院病歷質量，不斷提高醫療質

量。

(2)出院病例討論由科主任或醫療組長主持，科室所有醫生護士參加。

⑶出院病例研討會在此期間將對出院病例依次進行檢查，包括：記錄內

容是否有錯漏，出院診療結果是否正確，有無不當醫療措施，吸取了哪

些教訓。

(4)出院診斷不明的出院病例和醫療護理差錯或事故應重點討論。

(5)討論由專人記錄在科室醫療質量組活動記錄中。

LC-020:工作和轉換系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

值班醫生，換班

一、每個科室必須有一名醫生值班。值班醫生必須以認真的態度和

對患者高度負責的態度堅守崗位，履行職責。嚴禁擅離職守，以確保醫

療工作的持續有效。

第二，值班醫生必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。我院未取

得執業資格的醫師、進修醫師和實習生不得獨立承擔值班任務。我院在

職輪崗醫生必須經過所在科室教學考核合格，并經科主任批準，方可獨

-1-IUU

乂上岡。

三、醫生應嚴格按照“醫生排班表”輪流值班。節假日至少要提前

三天把醫生的排班表送到醫務科。如有特殊情況需要換班，必須經科主

任同意后在醫囑表上注明。在下一班醫生到來之前，最后一班醫生不得

離崗。

四、臨床值班醫師負責非辦公時間和節假日一般臨時醫療、危重患

者的觀察、治療和搶救、急診會診、急診入院患者的檢查和治療及書寫

首診記錄等。，同時應協助值班護士做好病房管理工作。醫務科值班醫

生（技師）應做好各種檢查和化驗（如X光、CT、MRI、各種血液化驗等。）

即他的專業負責，從而保證他能滿足臨床診療的需要。

五、值班期間嚴格執行三線醫生制度，一線醫生必須留在病房；二

線醫生接到通知后10分鐘內必須上崗；三線醫生可以在院外上課。值

班醫生遇到任何疑難問題，應及時向上級醫生匯報處理。當一線值班醫

生因公必須短時間離開病房時，必須向二線醫生和值班護士說明去向，

保證聯系。

六、三線值班醫生必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨

到。否則延誤急診將嚴肅處理。

七。交接班內容應包括:新入院病人、危重病人、當天手術病人、病

情發生變化的病人、其他需要提醒值班醫生注意觀察的病人。各科室醫

生交班前應在醫院統一發放的交班本上記錄上述患者的病情和觀察情況,

并在床頭做好交班工作。值班醫師接班后，必須巡視病房，了解患者病

情，并根據病情變化和治療工作情況，及時記錄值班期間的病程，記錄

中應注明時間。主管應定期檢查交接班記錄簿，并審核簽字。交接班記

錄應由部門長期妥善保管。

八、病房每日晨會集體交班。值班醫師應詳細報告患者的病情變化、

治療和轉歸情況，如急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等。

危重病人也要做床邊交接班。朱克

任應提出意見和布置工作，時間原則上不超過30分鐘。

九、1|缶床值班醫師原則上在交班后的次日上午照常參加本組查房、

手術等日常工作，結束后方可休息。節假日值班人員安排節假日后補休。

醫務部值班的休息時間可根據科室具體情況安排。

護理職責和換班

一、各病房應安排護理人員晝夜值班，值班人員應堅守崗位，有效

履行職責。

二、根據病房情況安排兩班倒或APN倒。各護理單元在病房正常排

班的基礎上實行彈性排班，

LC-020:工作和轉換系統

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

根據各個時期的工作量變化，合理調配和使用病房護理人員。

三、各護理單元在正常科學合理排班的情況下，設置一線和二線聽

班，聽班人員必須俁證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小

時內到位，二線聽班在3小時內到位。當值班護士在值班期間突然遇到

護理工作量突然增加，本班護士無力應對忖，責任組長必須向病房護士

長申請，護士長立即啟動一二線班，協助相應工作，保證護理質量。

四、每班必須按時交接班，接班人應提前15分鐘進入病房，閱讀交

班記錄及相關護理文件。接班人到任前，接班人不得離職。

五、接班前值班員必須完成本班的全部工作，如遇特殊情況，必須

作出詳細交待，并在離開前與接班人做好交接工作。每個班必須寫一份

日志記錄；白班要做好夜班的準備工作，如消毒敷料、試管、標本瓶、

注射器、站立器械、衣物等。，以便于夜班工作。

六、所有病人必須床邊交接班。當班時如發現病情、治療設備、物

品不清，應立即詢問。交接班時發現問題，由接班負責人負責；接班后,

如接班不清，有差錯或物品丟失，由接班人負責。

七、晨會集體交班由護士長主持，晚間交班由護士長或夜班組