消化性潰瘍

【概述】

消化性潰瘍(pepticulcer)系指主要發生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發生在與酸性

胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術后的吻合口及其附近腸襟，以及梅克爾

(Meckel)憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其

發生與胃酸、胃蛋白酶有關。

消化性潰瘍的發生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等)大于

防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細胞更新及前列腺素等)所致。

【臨床表現】

1.消化性潰瘍的典型病癥

(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。

(2)疼痛性質及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，

進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。

(3)患病的周期性和疼痛的節律性：每年春秋季節變化時發病。(4)誘因：飲食不當或

精神緊張等。

2.其他病癥：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良病癥。

3.體征

(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。

(2)其他體征取決于潰瘍并發癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限

性或彌漫性腹膜炎的體征。

4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰

瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏疼痛的節律性。胃

泌素瘤患者多有頑固性病癥和多發性難治性潰瘍，手術后近期多復發，有的伴有水瀉或脂

肪瀉。

【診斷要點】

1.臨床表現：消化性潰瘍往往具有典型的臨床病癥，但要注意特殊類型潰瘍病癥往往

不典型。還有極少數患者無病癥，甚至以消化性潰瘍的并發癥如穿孔、上消化道出血為首

發病癥。

2.體征：消化性潰瘍除在相應部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注

意，如患者出現胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現局限性或彌漫性腹膜炎體征,

那么提示潰瘍穿孔。

3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理

和幽門螺桿菌檢查。內鏡診斷應包括潰瘍的部位、大小、數目以及潰瘍的分期：活動期(A1

A2)、愈合期(H1H2)、瘢痕期CS1S2)。對胃潰瘍應常規取活體組織作病理檢查。

4.X線領餐檢查：氣鋼雙重比照可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接

征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。

5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗、組織學檢查或者作

Hp培養。

【治療方案及原那么】1.一般治療

（1）消除病因：鏟除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。（2）注意飲食衛生。

2.藥物治療

（1）對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山度假

設堿等藥物。

（2）降低胃內酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、

氧化鎂、復方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質子泵抑

制劑。

（DH2受體阻滯劑I：西咪替丁800mg每晚一次：雷尼替丁150mg每日二次：法莫替丁20mg

每日二次。

②質子泵抑制劑（PPIs）奧美拉嗤20mg每日一次；蘭索拉理30mg每日一次；潘托拉嗖

40mg每日一次。

通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。（3）胃黏膜保護藥

①硫糖鋁1.（）g每日三次或每日四次（餐前1h及睡前）。

②膠體次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。

⑷鏟除Hp的藥物：鏟除Hp可以減少或預防消化性潰瘍的復發，常用藥物有：阿莫西林、

甲硝唾、替硝嗖、克拉霉素、四環素及吠喃嘎酮等；膠體秘劑既是胃鉆膜保護藥，也是

有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2RAs雖然是抑制胃酸分泌的藥物，但與抗生素合用能提高Hp

鏟除率。關于具體用法及治療方案詳見“幽門螺桿菌感染”一章。

（5）關于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非的體抗炎藥相關性潰瘍，在潰

瘍愈合后仍應適當維持治療，一般用H2RAs，按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情

而定。

幽門螺桿菌感染

【概述】

幽門螺桿菌（Hp）是從胃黏膜中別離出來的一種彎曲樣桿菌，現已確認與慢性胃炎、消

化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤和胃癌密切相關。Hp是慢性

胃炎和消化性潰瘍的主要原因，鏟除Hp可以防止潰瘍復發，世界衛生組織已將Hp定為胃癌

的I類致癌因子。

【診斷要點】

Hp感染無特異的臨床病癥和體征，診斷主要依靠以下檢查。1.侵人性（胃鏡檢查、活

檢）檢測方法

①快速尿素酶試驗、：利用Hp分泌尿素酶的生物特性，此為尿素酶依賴試驗。

②Hp培養（微需氧條件下培養）。

③組織學檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改進Ciemsa染色或Gemnez染色。

④分子生物學檢查：包括PCR和原位雜交。2.非侵人性（非胃鏡檢查）檢2非侵入性測

方法

①血清學檢查：測定血清中Hp抗體（亞6和坨人抗體）。

②13c（或'4C）一尿素呼氣試驗（尿素酶依賴試驗

③15N一尿氨排泄試驗（尿素酶依賴試驗）。

④糞便Hp抗原檢測。

【治療方案及原那么】

治療中的兩個中心問題是：①治療適應證(誰應該治療)；②治療方案(如何治療)。另一

個重要問題是如何防止或減少Hp耐藥菌株的產生。

1.治療適應證：1999年中華消化病學會幽門螺桿菌學組關于Hp共識意見的假設干問題

決議中規定如下適應證：

(1)消化性潰瘍：無論胃或十二指腸潰瘍，活動或陳舊；(2)低度惡性的胃黏膜相關淋

巴組織(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌術后；

(4)胃炎伴有明顯異常(指伴胃黏膜糜爛，中重度萎縮，中重度腸化，中重2度異型增生);

(5)方案長期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史。

2.治療方案

(1)以秘劑為根底的方案

①膠體次枸椽酸秘每日48()mg,四環素(或阿莫西林)每口1(X)()-2()()0mg,甲硝哇每日

800mg或替硝理每日lOOOmg,以上3藥分2次或4次服用，療程14d。

②膠體次枸椽酸秘每日480mg，克拉霉素每日500mg,甲硝口坐每日800mg或吠喃口坐酮每日

200mg,以上三藥分2次服用，療程7d.

(2)以質子泵抑制劑為根底的方案

①奧美拉口坐每日4()mg或蘭索拉喋每Fl6()mg,阿莫西林每日2000mg,中硝唾每Fl8()0mg或

替硝唾每日lOOOmg,以上3藥分2次服用，療程7天。

②奧美拉噗每日40mg或蘭索拉理每日60mg,克拉霉素每日500mg，阿莫西林每日2000mg

或甲硝喋每日8()()mg或吠喃喋酮每日2()0mg,以上三藥分2次服用，療程7d。

(3)四聯療法：質子泵抑制劑+含秘制劑的三聯療法。

此為一線治療失敗后的補救治療方案，療程為7d,抗生素劑量同上。

3.治療中的考前須知

(1)判斷Hp是否鏟除必須在停藥4周以后進行。

(2)治療中應嚴格掌握適應證，治療方案要正規，以防止Hp耐藥菌株的產生。

(3)幽門螺桿菌菌株對甲硝喋(或替硝喋)和克拉霉素治療前原發性或治療后獲得性耐藥

時，影響幽門螺桿菌的鏟除率。故治療失敗時，原那么上不宜重復原方案。

(4)治療后Hp在胃內的分布可發生改變(從胃竇到胃體、胃底移位)，復查時應同時對胃

竇、胃體黏膜作Hp檢測，或應用WC或13c尿素呼氣試驗。

胃癌

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但在不同地區其發病率不一。胃癌的病因尚未完

全說明。研究資料說明，胃癌的發生是環境因素和機體內在因素相互作用的結果。近年來

的研究顯示，幽門螺桿菌感染與胃癌的發生有密切關系。胃癌按其浸澗胃壁的深度可分為

早期和中晚期胃癌。前者癌組織限于黏膜、黏膜下層，而不管有無淋巴結轉移；后者深達

肌層和肌層以下。

【診斷】

1.臨床表現

(1)早期常無特異性病癥，甚至亳無病疥C隨著腫瘤的開展，可出現上腹痛或不適、早

飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。責門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起

幽門梗阻。

(2)病程晚期可在上腹部扣及腫塊。出現遠處轉移時，可扣及左鎖骨上淋巴結、直腸前

窩腫物及肝腫大，有時可出現腹水征。

2.檢查

(1)胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取活組織進行病理檢查。

對病變僅局限于黏膜或黏膜下層的早期胃癌，有時診斷比擬困難，需仔細觀察識別，并作

多點活檢。

(2)X線鋼餐檢查：中晚期胃癌腫塊型表現為突向腔內的不規那么充盈缺損；潰瘍型表

現為位于胃輪廓內的完影，邊緣不整齊，有時呈半月型，周圍黏膜皺璧有中斷現象；浸潤

型表現為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，黏膜皺璧消失,如整個胃受累那么呈“革狀胃”。?早

期胃癌病變多淺小，需注意識別。

(3)其他檢查：疑心有肝或后腹膜轉移時，可進行B超和(或)CT檢查。【治療】

1.外科手術：手術仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況許可，又無明確的

遠處轉移時，應爭取手術切除。手術可分為鏟除性切除手術和姑息性手術兩大類。

2.化學治療：化學治療是胃癌綜合性治療的重要組成局部，主要作為手術的輔助治療

)及晚期、復發患者的姑息治療。目前多采用聯合化療。

(1)術后化學治療的一般原那么

①工期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學治療。

②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術后，一般應給予聯合化療。

③化學治療一般在術后2-4周開始，視患者分般情況及飲食恢復情況而定。

④用藥劑量以不引起明顯不良反響為原那么。

(2)常用化療藥物：氟尿啥咤、吠喃氟尿喀咤、優福定、絲裂霉素C,阿霉素、司莫司汀(甲

環亞硝脈)、順伯、阿糖胞昔、依托泊甘等。

(3)聯合化學治療：聯合化療方案種類繁多，一般以氟尿啥呢和絲裂霉素C為根本藥，

常用的方案如下：

①1)MF方案

絲裂霉素C8—1()mg,靜注，第1日；

氟尿喀咤500—750mg,靜滴，第1一5日。每4周重復一療程。

②FAM方案

氟尿喀咤500?750mg,靜滴，每周1次；絲裂霉素C8一|Omg,靜注，第1日。

每6-8周重復一療程。

③FAMeC方案

FAM方案中的絲裂霉素C改為司莫司汀150mg,頓服，每8周為一個療程。

④.EAP方案

依托泊昔120mg/m2,靜滴,第4、5、6B；

阿霉素20mg/m2,靜滴，第1、7日；

順的40mg/n?,靜滴，第2、8日。

每4周重復一療程。

術后化療期限一般要求6個月至1年。

(4)其他途徑化學治療：除全身化學治療外，尚可進行腹腔內化學治療、內鏡下腫瘤局

部注射化學治療和動脈插管化學治療。

3.其他治療：放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。

急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被異常激活，導致胰腺自身消化的化學性炎癥，以急性上

腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水

腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎病癥

輕，表現為胰腺水腫、病情自限、預后良好。約有10%-20%的患者進展為重癥胰腺炎，表

現為胰腺出血、壞死，可并發全身炎癥反響和多臟器功能衰竭，死亡率很高。

【臨床表現】

1.急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現，常發生在飽餐、高脂餐及飲酒后，同

時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數患者可出現中等程度的發熱，少數可有輕度

黃疽。一般3人-5天病癥可以緩解。

2.重癥胰腺炎：如果腹痛、發熱病癥持續不緩解，應警惕重癥胰腺炎的發生。患者隨

病情加重，可出現腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可以出現各

種局部及全身并發癥，局部并發癥包括胰內或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、

胰性腹膜炎等。并發癥可累及全身各臟器。

(1)神經系統：重癥胰腺炎可出現神經精神病癥，稱為“胰性腦病”。主要表現為煩躁、

澹妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。

(2)呼吸系統：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現多樣，患者可因腹痛導致呼吸變淺、膈

肌抬高，還可出現胸痛、氣急、咳嗽等病癥。胸腔積液又稱“胰性胸水”，兩側均可見，

但左側居多。嚴重者發生重度呼吸困難，導致成人呼吸窘迫綜合征。

(3)循環系統：重癥胰腺炎時心臟并發癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、

心源性休克以及心包積液，甚至造成碎死。

(4)腎臟發現：急性胰腺炎可以導致腎臟損害，表現為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，

腎功能衰竭那么少見。

⑸其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉可以恢復。還

可出現脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現常發生在少數無痛性胰腺炎，可以

作為首發病癥，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處。

【診斷要點】

1.病癥：急性起病，突發上腹痛伴惡心、嘔吐、發熱等，多與酗酒或飽餐有關。

2.體征；腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現

明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、

假性囊腫形成時上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。

腰部皮膚藍棕色斑"Grey-Turner征”及臍周藍色斑"Cullen征”，僅見于病情嚴重患者，發

生率極低。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查

①血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平上下與病情輕重并不平行。

②血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當，但特異性優于淀粉酶，其臨床應用逐漸普及。

③白細胞計數：急性胰腺炎患者白細胞計數可增高，并可出現核左移。

④其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預后不良。轉氨酶、

堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現異常。

5淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查工程。

影像學檢查

X線：胸片檢查可有限肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質病變。腹部平片可有腸梗

阻的表現。

超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否有膽結石、

胰管擴張、腹水。

③腹部CT：CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、并發癥的出現及鑒別

診斷均有意義。

【治療方案及原那么】

1.內科治療

(1)禁食、胃腸減壓。.

(2)加強營養支持治療，糾正水電解質平衡的紊亂.

⑶鎮痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌區力增高。

(4)抗生素治療：目的是預防和控制感染，防止病情惡化。

(5)抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長抑素類似物等。

(6)胰酶抑制劑：多在發病早期應用。主要有加貝醋、抑膚酶。(7)中藥：大黃對急性

胰腺炎有效。

2.外科治療

(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。

(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續腸梗阻、腹腔內出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發

癥出現時，需手術治療。

慢性胰腺炎

［診斷要點］

2.體征：上腹壓痛、體重下降。3.根本實驗室檢查：

(1)糞蘇丹III染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴)100個/高倍視野或肌肉纖

綏＞10個/低倍視野。

(2)糞便彈力蛋白酶：正常值200ug/g,慢性胰腺炎＜200ug/go

(3)血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發作時血、尿淀粉酶明

顯升高。單一的尿淀粉酶升高僅作為輔助指標。

(4)空腹血糖升高或糖耐量異常。

(5)血清膽囊收縮素明顯升高，血漿胰多膚明顯下降。4.胰腺外分泌功能檢查

(1)直接測定法：胰泌素一促胰酶素試驗：本試驗是診斷胰腺外分泌功能不全的金標準,

敏感性為74%—90%,特異性為80%—90%。靜脈注射胰泌素(lu/kg)和促胰酶素(lu/kg),

60min內胰液分泌量V151ml,碳酸氫鹽濃度V70mmol/L,碳酸氫鹽排出量v11.3mmol;

30min內淀粉酶排出量＜131U/L,提示胰腺外分泌功能不全。

(2)間接測定法

①Lundh試驗(試餐試驗)：口服標準餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度V61WL為功能不

全，在慢性胰腺炎患者中的陽性率:iA80%-90%。

②BT-PABA試驗(苯甲酚一酩氨酰一對氨基苯甲酸試驗)：口服BT-PABA500mg,6h尿

PABA排出率＞60%為正常＜50%提示功能不全；或口服BT-PABA1OOOmg后2h血PABA濃度

＜2()umol/L也有意義。其對中重度慢性胰腺炎患者的敏感性達80%-9()%,但對輕度或早期

患者的敏感性很低。

③胰月桂酸試驗：口服月桂酸熒光素，10h時尿熒光素濃度＜30%為異常，本試驗的敏

感性及特異性略高于BT-PABA試驗。

④呼氣實驗：'“C標記的混合甘油三醋呼氣實驗是一種診斷胰腺外分泌功能不全敏

感性89%而特異性91%的方法。本病患者呼氣中13co2含量降低。

(3)糞便檢驗：72h糞脂肪定量〉6g/d(每天進食含100g脂肪的食物)、糞氮排出量＞2g/d(每

天進食含70g蛋白質的食物)、糞糜蛋白酶＜5.61U/g糞便或糞彈性蛋白酸＜100El位糞便均提

示胰腺外分泌功能不全。其中糞糜蛋白酶測定敏感性為40%-90%,糞彈性蛋白的敏感性及

特異性均)90%。

5.影像學檢查

(1)X線：30%—60%的慢性胰腺炎患者腹部平片可見胰腺鈣化或胰管結石。低張十二

指腸造影可見胃向前移位、十二指腸腸圈增大、干三獵腑內側壁茹膜呈針刺狀改變以及乳

頭腫大。

(2)超聲

①腹部B超：胰腺形態不規那么，局部或彌漫增大，晚期也可見萎縮。實質回聲不均,

可見局部強回聲或點狀鈣化。胰管不規那么擴張或管壁回聲增強，結石可見強光團伴聲影,

假性囊腫可見液性暗區。其敏感性為50%-70%,特異性為80%—90%。

ZEUS(內鏡超聲)：主要異常改變同腹部B超，但能更清楚地顯示胰腺實質及胰管形態

學改變。10%的患者ERCP正常而EUS顯示實質回聲不均或管壁增厚，故EUS對早期輕微病

變具有重要價值。

(3)CT：主要異常改變類同于腹部B超，但敏感性較高，可達75寫?90腸。(4)ERCP(內

鏡逆行胰膽管造影)：胰管扭曲不規那么、多發或彌漫性狹窄伴遠端囊狀擴張或呈串珠樣改

變，還可顯示結石、胰腺分裂、交通性假性囊腫及膽'管系統病變。早期患者可僅見分支

胰管病變。在缺乏組織學證實的情況下，ERCPF1前仍是診斷慢性胰腺炎的形態學金標準，

其敏感性和特異性分別為90%和100%。根據胰管改變程度與范圍，還可對慢性胰腺炎進行

輕重分級。

(5)MRCP(磁共振胰膽管造影)：主要異常改變同ERCP,但對分支胰管病變的顯示遜于

ERCP,對小的鈣化或結石顯示不清。

(6)血管造影：主要用于與胰腺癌的鑒別診斷。慢性胰腺炎主要表現為胰腺動脈粗細不

均呈串珠樣；而胰腺癌可見動脈管壁不規那么呈鋸齒狀、腫瘤血管叢狀聚集、靜脈受侵狹

窄閉塞。

6.組織學檢查：B超、CT或EUS引導下細針穿刺吸引細胞學檢查對假瘤型慢性胰腺炎與

胰腺癌的鑒別具有重要價值。

【治療方案及原那么】

I.內科治療.：慢性胰腺炎急性發作時按急性胰腺炎處理，發作緩解期保守治療著重于

消除病因、營養支持、控制腹痛、解除梗阻以及內外分泌功能替代治療。

(1)消除病因：去除或減輕原發病因是治療慢性胰腺炎的根底，如戒酒、去除膽道結石

或解除膽道梗阻。

(2)營養支持：予以低脂、高蛋白及足夠熱量的易消化食物，必要時給予靜脈營養或腸

內營養治療。嚴重脂肪瀉患者可試用中鏈甘油三醋飲食。

(3)鎮痛：嚴重疼痛的患者可用止痛劑，盡量選用小劑量非成癮性止痛藥。硫酸鎂、H：

受體阻滯劑、大量胰酶及生長抑素通過不同機制抑制胰腺分泌，對緩解疼痛均能起到一定

的作用。頑固性劇烈疼痛者可選用CT或EUS引導下腹腔神經從麻醉、阻滯或松解術。

(4)解除梗阻：經內鏡乳頭括約肌或胰管括約肌切開、副乳頭切開、胰管括約肌擴張、胰管

支架置人、胰管內外引流及胰管取石，可解除梗阻、減輕胰管內壓力從而緩解疼痛。

(5)內外分泌功能替代治療：主要是胰酶替代治療，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶

的活性與酸堿環境有關，最正確pH為＞6.0,故具有抗酸作用的胰的療效最正確；聯合H2

受體阻滯劑或質子泵抑制劑可提高療效。

合并糖尿病者可予以胰島素治療，一般只需要較少劑量的胰島素，應注意防止低血糖

的發生。

2.外科治療：以內科治療為主，外科手術應慎重。外科手術的主要適應證為內科治療

無效的頑固性疼痛和治療并發癥(梗阻性黃疽、十二指揚狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹

水和脾靜脈血栓形成等)。合并膽道疾病時去除膽道病灶，合并胰腺癌或與其鑒別困難時可

作手術治療。手術方式可采用胰切除術、胰管減壓及引流術、迷走神經或腹腔神經節切除

、0肝硬化

【診斷要點】

1.依據是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經形成，臨

床病癥及體征有較大差異。臨床上常區別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年中華

醫學會制定的全國防治方案，其診斷要點為：

(1)代償性肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲減

少或腹脹病癥，但無明顯肝功能衰竭表現。血清蛋白降低，但仍＞35g/L,膽紅素＜35umol/L,

凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT,y一谷氨酰轉膚

酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化

道出血。

(2)失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB,C級。有明顯肝功能異常

及失代償征象，如血清白蛋白v35g/L,A/G＜1.0，明顯黃疽，膽紅素＞35Pmol/L,ALT和AST

升高，凝血酶原活動度〈6()%。患者可出現腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃

底靜脈明顯曲張或破裂出血。

2.根據肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區分為：

(1)活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高；黃疽，白蛋白水

平下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴門靜脈高壓征。

(2)靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疽，肝質地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血

涓白蛋白水平低。

3.肝臟功能儲藏的評估：為了評估肝臟功能儲臧是否良好以有助于判斷預后及預測對

手術的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分級方案：

【治療方案及原那么】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應去除治療各種導致肝硬化的病因。對于已經發生的

肝硬化那么給予：①一般支持療法；②抗纖維化的治療；③并發癥的治療。

1.去除致病因素對于己經明確病因的肝硬化，應去除病因。例如，酒精性肝硬化者必

須絕對戒酒。其他病因所致肝硬化亦應禁酒；有血吸蟲病感染史者應予抗血吸蟲治療；對

于血中乙肝標志物及HBVDNA有活動性復制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先

天性代謝性肝疾患者應給予相應的特殊治療（如對肝豆狀核變性進行驅銅治療）。

2.一般支持療法肝硬化患者往往全身營養狀況差，支持療法目的在于恢復全身情況，

供給肝臟足夠的營養以利于肝細胞的修復、再生。

（1）休息：代償期的肝硬化可適當工作或勞動，但應注意勞逸結合，以不感疲勞為度。

肝硬化失代償期應停止工作，休息乃至根本臥床休息。但長期臥床有可能導致全身肌肉廢

用性萎縮，影響生活質量。

（2）飲食：肝硬化患者的飲食原那么上應是高熱量、足夠的蛋白質、限制鈉攝人、充足

的維生素。每日應供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日1?1.5g/kg體重為宜，其

余的熱量由糖類和脂肪供給［比例60：40）o可食用瘦肉、魚肉、雞肉、豆制品及乳類，食物

應少含動物脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時口服復合維生素制劑。對有肝性

腦病前驅病癥者，應暫時限制蛋白攝入。但長期極低備白飲食及長期臥床可導致肌肉總量

減少，因而降低肝外組織（主要是肌肉）去除血氨的能力，反而更易發生肝性腦病。有食管靜

脈曲張者應防止堅硬粗糙的食物以免損傷食管赫膜引起出血。因肝硬化患者多有水鈉儲留，

故應少鹽飲食，尤其有腹水者更應限制鈉的攝人。

3.肝硬化并發癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治

療參見有關章節。

4.肝癌的監測和隨訪對于所有肝硬化患者均應進行原發性肝癌的監測和隨訪:根據國

內外經驗，一般應至少每4-6個月進行一次肝臟B超檢瓷及血清甲胎蛋白測定。

肝硬化腹水

【概述】

腹水是失代償期肝硬化病人的常見體征，正常人腹腔有少量液體，對內臟起潤滑作用；

腹腔內積聚的液體大于200ml時為腹水，大于1000ml那么叩診有移動性濁音。其嚴重程度

和對利尿劑的反響，與肝腎功能損傷程度密切相關。其發病機制復雜，由多種因素引起，

如門脈高壓、低蛋白血癥、內分泌因素及腎功能不良等，因此常需綜合治療。且治療困難,

易反復發作，最終可因繼發感染及肝腎功能衰竭等并發癥而危及生命，故亦是判斷病情及

預后的一個指標。

［臨床表現］

1.有肝硬化的病史及引起肝硬化的原因。臨床常見的肝硬化有肝炎肝硬化（如慢性乙型

肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化）、酒精性肝硬化（病人有多年酗酒的歷史）及寄生蟲病引

起的肝硬化（如血吸蟲病引起的肝硬化）等。

2.有失代償期肝硬化的臨床表現，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道病癥；有肝病面

容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。嚴重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表現。

3.腹部叩診有移動性濁吾。少量腹水可無明顯病癥，腹水增多時可有尿量減少、浮腫、

腹脹、壓迫隔肌引起呼吸困難。

【診斷要點】

1.病癥：上述失代償期肝硬化病人，出現以下病癥。

⑴尿量較平日減少，嚴重者可出現少尿(一日尿量少于500ml),甚至無尿(一日尿量少于

50ml).

(2)有浮腫，表現為眼瞼、面部、下肢及全身水腫；嚴重者可有心力衰竭、肺水腫甚至

腦水腫，出現心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥或程度不等的意識障礙。

2.體征

(1)腹部膨隆，觸診有波動感，腹部移動性濁音即性。(2)大量腹水時可有頸靜脈充

盈及腹壁靜脈曲張。

(3)如有繼發感染那么可有體溫升高、腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。

(4)局部病例可伴有胸水，以右側為多，胸部叩診為濁音，呼吸音減弱。3.輔助檢查

(1)B型超聲波檢查，有肝硬化征象，同時可檢出腹水并協助估計腹水量。

(2)腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常規及病原學檢測，以確定腹水為滲出液、漏出液或

癌性腹水。

(3)化驗檢查

1)病人有血清白蛋白降低。肝功能檢查如有轉氨酎及膽紅素升高為活動性肝硬化，如

肝功能根本正常，那么為靜止性肝硬化。

2)腹水檢查：

【治療方案及原那么】

1.控制水鈉的人最：水諸留是由鈉儲留引起，故控制鈉的攝入更重要。視腹水量及尿

量多少，予以低鹽或無鹽飲食。每日鈉攝人量的限制分三個等級，嚴格限制為每日5()()mg,

稍寬為10OOmg,寬限為1500mg如鈉鹽控制較好，那么液體量不必過份限制，但如有稀釋性

低鈉血征，那么需限制液體量。

2.促進水鈉排出

(1)應用利尿藥

1)利尿藥有四種：①曝嗪類利尿藥如氫氯嚷嗪(又名雙氫克尿嘎)，有較強的利尿排鉀作

用。②儲鉀利尿藥如螺內酯(乂名安體舒通)，利尿效應起效較慢，有保鉀作用。③髓樣利

尿藥，又稱高效利尿藥，利尿作用強。如吠塞米(速尿)及丁尿胺或利尿酸鈉。④滲透性利

尿藥，又稱脫水藥，有利尿、擴充血容量及防治腎功能衰竭的作用，如甘露醇。

2)利尿藥的合理應用：①應循序漸進，不宜操之過急，先用溫和作用后用強作用的利

尿藥，先用小劑量后增加劑量。過強利尿作用非但不能消除腹水，反而

使循環血容量徒然大量喪失，促進肝腎綜合征的發生。②聯合用藥可提高利尿效果及減少

劑量和藥物不良反響。可聯合應用不同類利尿藥，如排鉀(如氫氯噬嗪)與儲鉀利尿藥(如螺

內酯)聯合應用，可明顯增強利尿效果，且一般不需補鉀。必要時可與髓拌利尿劑(吠唆米)

合用。③長期連續應用利尿劑，易引起水、電解質平衡失調且可影響利尿效果，故最好間

斷用藥，并需每1-2周觀察血電解質變化。

3)常用劑量及方法：①氫氯噫嗪初始劑量為5()-l()Omg/d,分2次口服，起效后減量為

25-50mg/d,可連續或間斷服用。②最好與螺內酯聯合應用，螺內酯40-120mg/d,分次口服，

其起效較晚，用藥2-3日后才開始出現利尿效應。效果不好可逐漸增加劑量。③吠噬米利尿

作用強，用上藥無效時可加用。首次應用從小劑量(20mg)開始，可口服，肌注或靜注療效

更佳。增加劑量可增加療效。主要副作用是水、電解質平衡失調。

(2)導瀉療法：利尿藥效果不顯著而腹水難以消退者可試用，使儲留的水分從腸道排出。

口服25%山梨醇或20%甘露醇，每次100ml,2?3次/日；或用中藥大黃煎劑或番瀉葉，但

不宜長期應用。全身情況差、病情嚴重或有出血、電解質紊亂等并發癥者亦不宜應用。

(3)放腹水及腹水濃縮回輸：對利尿藥療效差的大量腹水患者，腹穿放腹水(一次

2000-3000ml),可減輕病癥。亦可每次放4000-6000ml,后立即靜脈輸人白蛋白10g/2000ml;

或行腹水濃縮回輸術。

3.糾正低蛋白血癥及補充有效循環血容量的缺乏可靜脈輸人人血白蛋白、血漿或低分

子右旋糖酊，補充量視腹水量及血漿白蛋白降低的程度決定，白蛋白一般以1022()g/日為

宜。嚴重低蛋白血癥者可增加劑量；亦可與血漿交替應用。糾正低蛋白血癥亦不能操之過

急，一次用量不能過大，滴速要慢，以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發門靜脈高壓，引起

食道胃底曲張靜脈破裂大出血。亦可靜脈補充以支鏈氨基酸為主的復合氨基酸，有助于白

蛋白合成及防治肝性腦病。

4.頑固性腹水的治療頑固性腹水又稱重度腹水、難治性腹水或抗利尿劑性腹水，其特

點是腹水量多，持續時間長(大于3個月)，無自發性利尿反響和利尿效應(螺內酷400mg/d或

吠曝米160mg/d治療無效)，常伴有明顯低蛋白血癥、低鈉血癥、腹腔感染或腎功能衰竭，

提示病情嚴重及預后不良。其治療如下：

(1)積極合理的利尿：一般利尿藥難以奏效，可利尿藥、擴充血容量及血管擴張劑聯合

應用。靜脈輸人白蛋白、血漿或低分子右旋糖酊，20%甘露醵靜脈輸入既可擴充血容量，

又有較強的脫水利尿作用。在上述治療同時或稍后，靜脈注射血管擴張劑多巳胺(每次

20-40mg,以0.27).3mg/min速度靜脈滴注)及利尿劑味塞米40mg；亦可腹腔注入。同時要限

制鈉及液體量。

(2)前列腺素l(PGEi)主要是抑制去甲腎上腺素而有明顯的擴張血管作用，并可減少腎小

管對鈉離子的重吸收而利尿排鈉。每次l()0ug(脂微球包裹劑l()ug)稀釋后靜脈緩慢滴注，每

日2次。

(3)亦可用放腹水、靜脈補充白蛋白及腹水濃縮回輸治療。

肝性腦病

【概述】

肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)是急性肝衰竭的特征性表現，是終末期肝臟疾病

的嚴重合并癥。與急性肝功衰竭相關的HE為A型；與門腔靜脈分流術后相關的HE為B型；

在慢性肝病根底上發生的HE為C型。其特點是以代謝紊亂為根底，以進展性肝病和中樞神

經系統精神和意識障礙為主要臨床表現。

【臨床表現】

肝性腦病是在嚴重肝病根底上伴發的精神和神經障礙的綜合病癥。可按病程開展分期

或按病情重度分級。腦病的重度是預后的最好指標，分級不僅表示腦損害的程度，也反映

了肝病的嚴重程度。

根據患者的臨床表現，把肝性腦病分為4期(級)，也有分為5期或3期者。分期的目的在

于早期診斷，指導治療，但臨床實踐中，患者表現常重疊出現，各期之間難于明確劃分。

患者在肝性腦病的臨床表現出現之前，常有智力、個性和意識的改變，假設以嚴格的特殊

智力功能檢測或大腦誘發電位檢測多有異常，此類患者屬亞臨床型（輕微病變型）肝性腦病。

參照各學者的臨床分期，將復發性和持續性肝性腦病的臨床表現按期（級）分述：

I期性格改變如欣快、焦慮、抑郁，無意識動作，睡眠晝夜顛倒；可有撲翼樣震顫；

腦電圖無明顯異常。

II期嗜睡、定向障礙、簡單計數錯誤、行為異常；有撲翼樣震顫，踝陣攣（十）;腦電

圖出現異常慢波（e波）。

HI期昏睡（可喚醒）、語無倫次、狂躁錯亂、有撲翼樣震顫，肌張力明顯增強，可出現

病理反射；腦電圖異常。

IV期昏迷、有或無痛覺反射，生理反射消失，不能引出撲翼樣震顫；腦電圖異常。

嚴重的肝性腦病可存在多種合并癥，形成多臟器功能衰竭，如腦水腫、肝腎綜合征、

消化道出血、感染、電解質紊亂等，致使病情更加復雜，治療更為困難。

【診斷要點】

1.有引起肝性腦病的誘因（如感染、消化道出血、藥物、手術、缺氧、低血容量、低鉀、

堿中毒、高蛋白飲食、便秘等等）。

2.嚴重肝病的病癥體征和/或門體靜脈側支循環。

3.有肝性腦病各期的臨床表現，伴或不伴有撲翼樣震顫。

4.肝功能嚴重損害。

5.可有血氨升高。

6.假設有條件者可測定血漿氨基酸譜、腦電圖或大腦誘發電位，有異常并排除其他原

因者。

上述1-4為主要診斷條件。

【治療方案及原那么】

1.根底治療

（1）提供足夠的熱量：每日1200-1600F卡（5016-6688kJ）為宜，熱量來源以碳水化合物（或

葡萄糖液）為主，輕度肝性腦病患者，每日蛋白質攝人40g左右，以植物蛋白為主，晚期禁

食蛋白質。液體量每日1500-2000ml左右。

（2）維持電解質及酸堿平衡：經常檢測，及時矯正。以0.3%-0.45%氯化鉀治療低鉀血癥,

對于合并肝腎綜合征者，注意預防高鉀血癥，難于糾E的低鉀血癥可能伴有低鎂血癥，應

同時補充鎂離子。對于稀釋性低血鈉患者，以限制人水量為主。合理使用利尿劑。

2.防治各種誘發肝性腦病的因素

（1）消化道出血的防治：對于急性肝衰竭肝性腦病患者，以減輕全身性出血傾向（如輸注

新鮮血液、凝血醐原復合物和維生素K1等）和應用受體阻斷劑為主;對于有肝硬化的患者,

以降低門靜脈壓力和治療曲張靜脈為主。一旦出血應及時止血、迅速去除胃腸道積血。

（2）預防和控制各種感染：提高機體免疫功能，對于各種感染要早期發現、早期預防。

（3）防止使用可能誘發或加重肝性腦病的藥物。

（4）其他：如治療便秘、防止過度利尿、減輕腦缺氧狀態。

3.減少含氮毒素的產生和吸收通過以下措施以減少氨、硫醇、Y-經基丁酸等含氮毒素

的產生和吸收。

(1)抑制腸道菌叢：可采用新霉素、頭抱口坐琳或甲硝嘎等治療。

(2)酸化腸道：乳果糖口服、鼻飼或灌腸，可酸化腸內環境、減少氨的吸收，可與內毒

素結合排出，可抑制吞噬細胞產生TNF-a。劑量以調節至大便每日2-3次軟便為宜。

⑶精氨酸鹽：促進氨進人尿素循環，并可糾正代謝性堿中毒，可用于因分流

所致的慢性肝性腦病。

(4)淡醋灌腸(可用消毒的自來水或生理鹽水500-700ml加適量的0.25%?1%醋酸)以清

潔腸道，減少毒物的生成和吸收。

4.抑制假神經遞質，糾正氨基酸失衡采用支鏈氨基酸治療肝性腦病是常用的方法，對

于肝性腦病的改善率療效不一，但對于治療門一體腦病是有益的。

5.防治腦水腫、出血、休克等并發癥。

6.人工肝支持系統和肝移植人工肝支持系統可去除毒性代謝產物，補充生物活性物質,

改善病癥，提高存活率，成功過渡到肝移植。

7.加強護理、減少搬動，保持呼吸道通暢，吸氧，有發熱者行物理降溫，保護腦細胞

功能。

肝腎綜合征

【診斷要點】

1996年國際腹水會議制訂的診斷標準如下：

1.主要標準確診HRS必須具備全部5條標準，缺一不可。

(1)慢性或急性肝病有進行性肝衰竭與門脈高壓表現；

(2)低腎小球濾過率：血清肌酎＞132.6Umol/L(L5mg/dl)或24h去除率＜40ml/min,

(3)無休克、無持續細菌感染，無近期或正在使用腎毒性藥物，無胃腸道或腎性體液喪

失，如反復嘔吐、嚴重腹瀉、強烈利尿、大量放腹水后沒有擴容；

(4)停用利尿劑并以1.5L等滲鹽水擴容后，腎功能無持續改善(改善指標為：血肌酎＜132.

6tmol/L或肌酢去除率＞40m1/min)；

(5)尿蛋白＜5()()mg/d,超聲波檢查未發現尿道梗阻或腎實質病變。

2.附加標準：不是確診必備的標準，而是支持診斷的條件。

(1)尿量V500ml/d；

(2)尿鈉V10mmol/L；

(3)尿滲透壓〉血漿滲透壓；

(4)尿紅細胞＜50個高倍視野；(5)血清鈉V130mmol/L。

【治療原那么與方法】

1:治療原那么：包括重癥監護，加強原發病治療及針對發病機制采取恢復有效動脈血

容量，改善全身與腎臟血流灌注等過渡治療，成為通向肝移植的橋梁。

2.消除誘因、加強原發病治療：迅速控制消化道出血和繼發感染，忌強烈利尿與大量

放腹水、治療過程中防止應用潛在腎毒性藥物等；必須盡力治療原發病，只有原發病好轉,

HRS才能緩解。

3.擴充血容量：早期擴容治療是針對EABV充盈缺乏，雖然不能根本解決腎血流灌注和

體循環紊亂，但有助于鑒別腎前性氮質血癥和HRS。

4.藥物治療：是重要的過渡治療措施，近幾年來已取得一些可喜的進步。

(1)血管加壓素V］受體沖動劑：為體循環縮血管藥，但對腎動脈和冠狀動脈無收縮作用，

能提高外周血管阻力并抑制循環中縮血管物質的活性，從而改善體循環和腎血流灌注，鳥

氨酸加壓素和特利加壓素符合上述要求。鳥氨酸加壓素劑量第1天2u/h,第2天4u/h,第3天6u/h,

持續至第15d,聯合白蛋白治療，可使局部患者腎功能恢復正常。應注意治療過程中有時可

發生的缺血性并發癥。特利加壓素每12hlmg加白蛋白靜脈滴注。可迅速顯著增加腎小球濾

過率，肌酊去除率和尿量，顯著降低血漿腎素，醛固酮和血管緊張素，未見有不良反響，

證明連用2天療法對改善腎功能有效。長期用藥可作為接受肝移植前的過渡治療。用于治療

HRS的劑量為2-6mg/d,療程通常7-15d.

(2)奧曲肽+甲氧胺福林(Midodrin)：奧曲膚具選擇性收縮內臟動脈及抑制舒血管物質

活性，除能降低內臟高動力循環和門脈壓力外，且能增加外周血管阻力。甲氧胺福林為新

型a—受體沖動劑，可增加外周血管阻力。近有人在擴容根底上應用此藥治療5例I型HRS

奧曲膚初劑量每8hlOOug皮下注射，后增至每8h200ug,甲氧胺福林7.5mg口服，每日三次，

后增至12.5mg,每日三次；二藥的用量務使動脈壓平均增加15mmHg,為適宜劑量，持續20d

為一療程。治療后腎血流量、腎小球濾過率及尿量顯著改善，血漿腎素、胰高糖素明顯降

低。研究者稱奧曲膚+甲氧胺福林治療I型HRS是一種有效平安的方法。

(3)乙酰半胱氨酸(NAC)：為含SH一基氨基酸，能促進復原型谷胱甘膚合成，具去除自

由基，抗氧化應激反響的作用。NAC開始劑量150mg/kg,2小時靜滴完，以后每日100mg/kg,

5d,一組12例早期HRS患者治療5d,血清肌酊明顯下降，肌酊去除率，尿量和尿鈉顯著增加；

治療后3個月7例存活，其中2例接受肝移植。

5.連續性腎臟替代治療(CRRT)：是暫時性的支持療法，對急、慢性腎功能衰竭有效，

對HRS的療效尚未確認。在可逆性急性肝衰竭并發HRS時，采用CRRT治療，使患者度過

腎衰的危重時期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可隨之緩解。終末期肝衰竭在接受肝移植的

準備階段，本法可作為過渡治療。

6.經頸靜脈肝內門體系統支架分流術(TIPS)：TIPS已成功用于門脈高壓所致的反復上消

化道大出血與難治性腹水。近年來有報道TIPS治療HRS取得一定的效果，一組41例HRS經

用TIPS后3,6,12和18個月的存活率，分別為81%,71%,48%和35%,而未作TIPS的患者僅10%

存活3個月。但是作TIPS術后原發肝病仍然存在，術后并發肝性腦病和支架再阻塞的發生率

相當高，因而其治療HRS的效果，仍需進一步加以評價。

7.肝移植：HRS是嚴重肝病時腎臟的功能性衰竭，從理論上肝移植是治療HRS的最正確

選擇。1995/996年間作過深入調查發現，HRS作肝移植后3年存活率達60%,僅比原來沒

有HRS患者3年存活率68%稍低，但遠高于未作肝移植的患者，后者3年存活率根本為0%。

肝移植存在主要問題之一是HRS本身預后極差，許多患者等不到供肝已經死亡。

第六章原發性肝癌

【臨床表現】

1.病癥肝癌無明顯的早期臨床表現，肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、腹部腫塊

等多為肝癌常見的中晚期病癥。長時間的發熱，上腹部腫塊；右上腹突然劇痛而未能證實

為膽囊炎、膽結石者；右肩痛按關節炎治療無效者及不明原因的腹瀉等等，應該引起注意。

對高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者,40歲以上的男性，應及時檢測

AFP、超聲顯像、CT等。有條件者應半年左右重復一次。

2.體征

⑴肝腫大：90%以上有肝腫大,質地堅硬,外表及邊緣不規那么,可觸及大小不等的

結節或巨塊，大多伴有明顯壓痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左葉肝癌常在劍突下們

及腫塊。小肝癌常無明顯體征。

(2)黃疽：由于肝細胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現黃疽，說明病

情已屬晚期。

(3)腹水：門靜脈主干痛栓引起，因肝癌結節破裂引起的常是血性腹水。在

腹水較多時或右上肝癌浸潤橫隔時可出現右側胸水。

3.分期肝癌的臨床分期按1977年國內制定的分期標準簡單明了，易于執行。，一

I期：無明顯肝癌病癥和體征。

II期：超過工期標準而無fff期證據。

III期：有明顯的惡病質、黃疽、腹水或遠處轉移者。

國際抗癌聯盟(UICO1997年第5版原發性肝癌TNM分期如下：T1單個結節W2cm,

無血管侵犯

T2單個W2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉V2cm,未侵犯血管；或單個>2cm,未

侵犯血管

T3單個>2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉W2cm,侵犯血管；或多個，一葉內>2cm,

伴或不伴血管侵犯

T4多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；或穿破內臟腹膜N1有局部淋

巴結轉移

Ml有遠處轉移

4.組織病理學分級(G)GX無法分級

G1分化好

G2中度分化G3分化差

G4未分化

5.化驗檢查和影像學檢查(1)化驗檢查

1)甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白對肝細胞癌的診斷具行重要價值。凡AFP>500ug/L持續四

周或AFP>200ug/L持續八周而無肝病活動證據，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應高度疑

心肝癌，進一步通過醫學影像學檢查和病理診斷加以確診。AFP檢測在判斷手術切除徹底

性時具有重要參考價值。假設手術切除徹底，AFP應在術后一個月內恢復正常。在術后隨

診中，假設AFP降至正常后又上升，那么提示有肝癌復發或轉移，但需排除肝病活動和肝

臟再生。

2)異常凝血酶原(DCP)：約70%的肝癌病人DCP>300ug/L

3)入?L.巖藻糖昔酶(FUCA)：肝癌病人的陽性率達70%-80%。

4)X一谷氨酰轉移酶同工酶II；肝癌的陽性率為25%-55%。

(2)影像學檢查

1)超聲顯像(US)：是最常用的肝癌診斷方法。肝癌的聲象有四種：等回聲、

高回聲、低回聲和混合型。l-2cm者檢出率為50%-90%,2-3cm者檢出率為80%-90%,3-5cm

者檢出率為85%-1()()%。

2)計算機體層攝影(CT)：在我國己成為肝癌定位、定性診斷的常規檢查方法。肝細胞

癌的CT特征為：多血管型腫瘤，增強后的動脈相呈高密度區；而門脈相時那么呈低或等密

度區；門靜脈和肝靜脈癌栓在增強后的門靜脈相時表現為充分增強的血管內有低密度區。

3)磁共振成像(MRI)：卅細胞癌在MRI的表現為：在T1加權圖呈低信號強度；腫瘤壞死、

出血，呈高、低混合信號；纖維組織多的病灶呈明顯低信號；分化好的和小肝癌呈等信號

強度。

4)選擇性肝血管造影(HA)：其肝癌特征為：腫瘤血管；腫瘤染色；肝內動脈移位、扭

曲、拉直或擴張；腫瘤包繞動脈；動靜脈屢；肝內血管癌栓。

5)放射性核素顯像：用毗哆醛5甲基色氨酸肝膽顯像劑作延遲掃描，約60%的肝癌，尤

其分化好的肝癌可能獲得陽性顯像。肝血池掃描有助于肝血管瘤與肝癌的鑒別。正電子發

射體層攝影對肝癌的診斷，尤其對是否有肝內、外轉移有幫助，但價格高昂，不便推廣。

6)腹腔鏡和經皮細針穿刺活檢：需嚴格選擇應用。肝穿刺屬侵人性檢查，有導致癌結

節破裂出血，針道種植等潛在危險。

【治療方案及原那么】

1.外科切除外科手術切除一直被認為是肝癌治療的首選方法。一個直徑小于5厘米的肝

癌通常認為更適宜于根治術。直徑大于10厘米的孤立腫瘤亦可行手術切除。除了腫瘤因素

以外，肝功能亦是確定是否行肝切除的重要指標。

2.肝臟移植直徑小于5cm的孤立性肝癌或3個以下直徑小于3cm的肝癌，或伴有屬

Child'sC級的肝硬化病人不適合作肝切除者，可考慮肝移植。

3.經動脈化療栓塞(TACE)經導管肝動脈化療栓塞(TACE)是不能切除肝癌可選擇的方

法和肝癌切除術后的輔助治療，常用化療藥物(阿霉素、順鉗和絲裂霉素)、碘油和明膠海

綿微粒一起通過腫瘤的營養動脈注人。

4.放射治療適用于不能切除或放療后再切除。全肝放射治療的療效不理想，很少應用。

近年來對肝癌原發灶作三維定向適形放療(3DCRT),已取得良好療效。

5.內科治療應用于不能切除、肝外轉移和門靜脈主干癌栓者。對原發性肝癌比擬常用的

藥物首推氟尿喀咤，還有阿霉素、順銷和絲裂霉素。斑鰲制劑、三氧化二碑、紫杉醇和

鬼臼毒均有一定療效。聯合化療可提高療效，但總的來說仍不理想。

6.局部消融治療局部消融治療是利用化學和物理(熱、冷效應)作用來殺傷肝癌組織。這

種療法常常應用于瘤體直徑小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或一般情況較差不適合手術

的病人。

(1)經皮酒精注射治療(PEI)；

(2)經皮醋酸注射治療(PAD；

(3)冷凍治療；

(4)微波凝固治療(MCT)；

(5)激光治療；

(6)射頻療法(RFA)；

(7)經皮高功率聚焦超聲治療(HIFU)(8)電化學治療。

7.放射性種子源治療和9。得微球內放射均適用于不能切除的肝癌患者。

急性上呼吸道感染

【診斷要點】

根據病史、流行情況、鼻咽部發生的病癥和體征，結合周圍血象和胸部X線檢查可作

出臨床診斷。進行細菌培養和病毒別離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯免疫吸附

法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。

1.血象病毒性感染，白細胞計數多為正常或偏低，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白

細胞計數和中性粒細胞增多以及核左移現象。

2.病毒和病毒抗原的測定視需要可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附法、血清學診斷和病

毒別離鑒定，以判斷病毒的類型，區別病毒和細菌感染。細菌培養可判斷細菌類型和進行

藥物敏感試驗。

主要與以下情況鑒別：

1.過敏性鼻炎臨床上很像“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發癢、頻繁噴嚏、流清

水樣鼻涕，發作與環境或氣溫突變有關，有時異常氣味亦可引起發作，數分鐘或1-2小時內

緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。

2.急性傳染病前驅病癥如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等在

患病初期也可有上呼吸道病癥，在這些病的流行季節或流行區應密切觀察，并進行必要的

實驗室檢查，以資區別。

【治療原那么和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、

保持室內空氣流通、防治繼發細菌感染為主。

1.對癥治療可選用含有解熱鎮痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮咳的抗感冒復合劑或中

成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、釵翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或

含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經系統并發癥(Reye

綜合征)相關，偶可致死。

2.支持治療休息、多飲水、注意營養，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應

重視。密切觀察和監測并發癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時有應

用指征。

3.抗流感病毒藥物治療現有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經氨酸

酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可別離到耐藥毒株,

而神經氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發生率低。

(1)離子通道M2阻滯劑:金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(riman-tadine)：

(2)神經氨酸酶抑制劑:目前有2個品種,即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)。

4.抗菌藥物治療如有細菌感染，可根據病原菌選用敏感的抗菌藥物。經驗用藥，常選

青霉素、第一代和第二代頭泡菌素、大環內酯類或氟喳諾酮類。

急性氣管一支氣管炎

【診斷要點】

1.根據以上臨床表現往往可得到明確的臨床診斷，進行相關的實驗室檢查那么可進一

步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上

疾病常以咳嗽、咳痰為主要病癥，但胸部X線檢查可發現各自特征性的影像學改變。

2.肺功能檢查可發現相當一局部患者氣道反響性增高，但通常為一過性。由于本病局

部患者有氣道反響性增高的現象，少數患者可聞及干性啰音，應注意與支氣管哮喘相鑒別。

3.流行性感冒的病癥與本病相似，但流行性感冒以發熱、頭痛、全身酸痛等全身病癥

為主，而本病以咳嗽等呼吸道病癥為主要表現。

4.該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續性”或“慢性”咳嗽，應注意是否由

于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治療方案及原那么】

1.平時注重鍛煉身體，制強體質，防治感冒，是預防本病的有效措施。亦應注意防止

粉塵、刺激性氣體、環境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸人。

2.注意適當休息，發熱、頭痛及全身酸痛等全身病癥明顯時可加用阿司匹林等解熱鎮

痛藥治療。

3.止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg,

3—4次/日。右美沙芬，成人每次15—30mg,3—4次/日。可待因，成人每次15八-3()mg,

3次/日。祛痰劑主要有氯化按，成人每次0.03—0.06g,3次/日。氨澳索，成人每次30mg,

3次/日。

4.由于有局部患者氣道反響性增高，導致支氣管痙攣，臨床上出現喘息病癥，此時可應用

俘受體沖動劑，如沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸人，成人每次0.”-0.3mg,3A-4次/日。或應用氨

茶堿等藥物解痙平喘，成人每次0.1—0.2g,3次/日。根據病情可用藥1-2周。吸人俘受體沖

動劑可減輕患者的咳嗽病癥或縮短咳嗽的持續時間。

5.本病不宜常規使用抗生素，特別是對病因未明者不應盲目使用抗生素。目前認為使

用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應注意濫用抗生素可導致耐藥菌的產生以及二重感

染等嚴重后果。

6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。

7.如有細菌感染的依據或合并有嚴重根底疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的

抗生素為B-內酰胺類、喳諾酮類，亦可根據痰細菌培養藥敏結果選擇抗生素。如為肺炎支

原體或肺炎衣原體感染時，首選大環內酯類抗生素。

慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

【概述】

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非

特異性炎癥。臨床出現有咳嗽、咳痰或喘息等病癥，每年持續3個月，連續2年或更長，肺

功能正常，并應除外其他原因的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發病，隨年齡增長，患

病率增高，50歲以上的患病率高達15%或更多。本病流行與慢性刺激(主要是吸煙、刺激性

煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等密切

相關。

【臨床表現】

1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。

2.常在寒冷季節發病。

3.臨床上出現以咳嗽、咳痰為主的病癥，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏

稠咳出。急性呼吸道感染時，病癥加劇，痰量增多，黏稠度增加或為黃色膿性、偶有痰中

帶血。

4.可出現過敏現象而發生喘息。喘息型支氣管炎患者在病癥加劇或繼發感染時，常有

哮喘樣發作，氣急不能平臥。

5.慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息病癥者可在小

范圍內出現輕度哮鳴音。長期發作者可有肺氣腫體征。

6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀;

合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。

【診斷要點】

1.臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發病至少3個月，并連續2年或以上

者。

2.如每年發病持續缺乏3個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、肺功能等）亦可診斷。

3.排除其他心、肺疾患（如肺結核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、

心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

臨床分型與分期

1.單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復咳嗽、咳痰兩項病癥。2.喘息型符合慢

性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息病癥，并經常伴有或屢次出現哮鳴音。

【鑒別診斷】

1.支氣管擴張有咳嗽、反復大量咳膿痰，或較多的反復咯血病癥；兩肺下部可聞及濕

羅音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或

囊狀支氣管擴張。

2.肺癌多發生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶

血或慢性咳嗽有性質改變者，反復阻塞性肺炎，經抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細

胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。

3.支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發作性哮喘為特征；發作

時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可毫無病癥；以咳嗽為主要病癥的支氣管哮喘病例，在1個月

時期中可無喘息或哮鳴音。

4.肺間質纖維化慢性臨床經過的肺間質纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，

胸部下后側可聞及爆裂音，杵狀指，血氣分析示動脈血氧分壓下降。

5.肺結核常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等病癥，痰結核菌涂片及胸部X線檢

查，可明確診斷。

6.心臟病因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢

水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動圖檢查可協助診斷。

【治療方案】

1.預防措施戒煙和防止煙霧刺激，增強體質，提高抗病能力。

2.急性發作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮咳為主；伴喘息時，加用解痙

平喘藥物。

（1）抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生

素治療。可選用B-內酰胺類/B-內酰胺酶抑制劑、第二代頭抱菌素、大環內酯類或喳諾

酮類。如阿莫西林2-4g/d,分3-4次口報；4氨節西林2-4g/d,分4次口服；頭抱氨葦2-4g/d或頭

施拉定l-2g/d分4次口服；頭泡吠辛lg/d或頭施克洛750mg/d,分3次口服。抗菌治療療程一

般770天,

反復感染病例適當延長。經治療3天后，病情未見好轉者，應根據痰細菌培養藥物敏感試

驗的結果，選擇抗生素。

嚴重感染時，可選用氨芳西林、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥

或聯合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。

(2)祛痰鎮咳給藥：可給鹽酸氨浪索30mg,或化痰片500mg,3次