石太線16204次貨物物列車制動梁脫落險性事故廣州鐵路職業技術學院·城市軌道運營管理專業資源庫目錄CONTENTS一、事故概況二、原因分析三、事故責任四、事故處理五、事故教訓六、采取措施01事故概況時間2007年4月月8日15時41分地點事故經過娘子關站2007年4月月8日15時41分，太原北機務段8G43號機車牽引16204次貨物列車（編組51輛，總重4455t，換長61.2）運行至北京局石太線程家站通過后，車站發現站內平過道木板有刮痕，北京局列調立即布置列車在娘子關站停車檢查，經檢查發現16204次機后8（C62A4506035號）車輛運行方向后臺車2位制動梁3位端軸出槽脫落，下拉桿打彎呈U形，娘子關站24號道岔第三連接桿和道岔尖端桿被刮彎。構成貨物列車制動梁脫落險性事故。事故概況02原因分析

原因分析該車2位制動梁4位端軸先從側架滑槽上翼板前部竄至側架滑槽上部后，沿滑槽上翼板后移，且有跳動，造成2位制動梁3位端軸與側架滑槽下翼板搭載量不足落下，造成制動梁脫出，整個臺車基礎制動裝置受制動力不均，致使下拉桿在制動過程中彎曲變形，多次制動緩解后，下拉桿彎曲程度逐步增大，造成一位制動梁支柱上片折斷、支柱圓銷開口銷切斷、支柱圓銷脫落，隨之將固定杠桿支點圓銷開口銷切斷，圓銷及開口銷脫出，一位下拉桿下垂，運行中刮壞行車設備。03事故責任事故責任

責任單位:太原北車輛段。04事故處理采取措施給予路局車輛處處長行政警告處分。1給予太原北車輛段段長行政警告處分。2給予太原北車輛段黨委書記行政警告處分。3給予太原北車輛段檢修副段長行政記過處分。4給予太原北車輛段安全副段長行政警告處分。5采取措施給予太原北車輛段技術副段長行政警告處分。6給予太原北車輛段包保介休檢修車間的段工會主席行政警告處分。7同意太原北車輛段對有關責任人的處理（略）。805事故教訓事故教訓

1.標準貫徹落實不到位。1太原北車輛段在質量管理上從源頭上卡控出現漏洞，對材料、配件質量引發的行車安全問題認識不足，檢査、卡控不到位，日常疏疏于管理。事故教訓2.配件管理有章不循。2一是閘瓦入段后，復查驗收不到位。二是未認真執行物資管理規定的“先進先使用”的原則，發放間瓦過程中出入關口管理不清晰、把關不嚴，配件使用未進入良性循環狀態。事故教訓3.配件使用車間材料管理不到位。3車間未能及時了解掌握現場閘瓦使用的動態，2006年2月入庫聞瓦至今仍有存余，閘瓦剩余保質期相應縮短。06采取措施采取措施01召開全局車輛系統會，全面傳達此次事故概況、原因及教訓，全局車輛系統認真開展一次安全專題教育反思活動，全面提高全局車輛部門干部職工的安全意識、責任意識和質量意識。采取措施02凈化進貨渠道，嚴格把好配件材料進貨質量關，加強材料配件檢驗制度的落實，杜絕不合格配件裝車使用。加強配件的人段復驗工作，對各段配件復驗制度的落實情況進行一次全面檢査。采取措施03針對目前車輛新技術、新材料大量使用的現狀，對職工的技術業務進行一次再培訓、再提高。加強三檢一驗制度，對關鍵作業環節做到嚴格卡控，切實發揮質檢、驗收作用，確保檢修質量。采取措施04各列檢要進一步加強列檢標準化技術作業過程的落實，特別是要加強對非提速車輛的技檢作業，認真檢查車輛各懸掛配件連接圓銷、開口銷及垂下品各部的技術狀態，確保“四銷兩栓五重點”制度的落實，發現問題及時進行處理，保證車輛運行安全。采取措施05各檢修車間要針對車輛檢修周期延長、質量保證距離增大的實際，入段檢修時，要嚴格落實檢修工藝，加強對搖枕、側架、輪對軸承、制動梁、交叉桿等大部件的檢查和探傷，確保關鍵不失控。采取措施06強化落實部、局關于提速前的各項整治整修措施，對部要求的車體、輪對、軸承、制制動、車鉤、大部件等六大類慣性故障做到徹底整治，確保新圖順利實施。采取措施07進一步加強預想，結合新圖的變化要求、保證區段延長后車輛技術狀態變化及提速區段列檢作業標準，認真研究匯總分析車輛故障的發生規律，針對性地采取防范措施，全力以赴應對提速調圖對車輛部門新的考驗。采取措施08各級干部及管理人員要加大對作業現場的控制力度，充分發揮包保干部作用，把標準化