***人民醫院***人民醫院2、住院病歷質量評分表（臨床科室檢查用表2）室（臨床科室檢查用表2）室性別性別年齡床號抽查病歷分數：甲級病歷數：丙級病歷數：檢查組長：檢查專家：3、處方質量評價表科室：科室：查用表3）年年齡別抽查處方總數：合格處方數：合格率：%檢查組長：檢查專家：（臨床科室檢查用表4）4、醫療質量每月檢查“質量管理”評分表評分標準分值扣分得分扣分原因、突出成績亡病例討論登記6.搶救登記；醫質量質量管理管理記錄理記錄小組檢查組長：檢查人員：5、醫療質量每月檢查“業務學習與科研”評分表（臨床、醫技科室檢查同用表5）5、醫療質量每月檢查“業務學習與科研”評分表科評分標準分值扣分得分突出成績、扣分原因科室每周必須組織學習至少一次，業務學習科查：1、科研立項、計劃、運行情況記錄；研檢查組長：檢查人員：6、醫療質量檢查“核心制度執行情況“分評分表（臨床科室（臨床科室檢查用表6）得分檢查要點分值得分檢查要點分值班制接（5分）度度意度病情變化及調整診療措施時，行特殊或有風險檢查治療時，應用新方法或行實驗性治療時，輸血、麻醉、手術，術中需改變手術方案、改變麻醉方式時，需使用自費藥、材料，存在多種診療措施告知要認真、詳細、耐心，重要內容不特殊護理情況須告知家屬，使用毒副作度分）討論認真、充分有首選及備用方案，應對措施落實（3分）按規定上報審批（2分）64度須先充分論證討論（2分）有可能存在的風險及應急搶救預案(3須先充分論證討論（2分）有可能存在的風險及應急搶救預案(3分）新技度無推諉、延遲搶救（2分）無推諉、延遲搶救（2分）重人重人救病搶制執行口頭醫囑要復誦(1分）器械能應急使用(2分），度搶救結束6小時內完成記錄(2分）；度疑危重病人和入院三天未確診，及時組織科內討論(4分）疑入院兩周末確診和需多科室參予的危重討論和記錄認真(3分）。度度輸血適應癥(2分）危重搶救急用血報醫教部或總值班審批（1.5分）決定輸血前認真履行“告知”義務，患度梅毒等項目（1.5分）發生醫療事故后，做到查明發生事故原因，當事人及科室受到教育、處理，認7、醫療質量季度檢查“三基”考核評分表技術操作名稱基礎理論和基本知識試題項目評分標準得分扣分原因技術分回答問題分檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術，如查體、心肺復蘇、換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺考核組組長：考核員：8、醫療質量檢查“診療質量”評分表得分得分號患者姓名檢查要求及分值分配11診療質量進行綜合評22分；33扣計計檢查組長：評審專家：感感染④手術室醫院感染管理質量標準及評分表（分表4）考核內容及評分方法值分扣分原因備注布局合理，運行不逆流，各區標識明確。（3職業人員安全防護3項不合格扣1分）423室內器械、設備（器械車、器械托盤、輸液架、（一項不合格扣1分）3控制控制21分）環節管理備注2備用刀片、剪刀等器具，采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（一備用刀片、剪刀等器具，采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（一洗手刷，擦手毛巾一用一滅菌。（一項不合格2空氣、物表工作人員手應每月監測一次，符合要求。（一項室內整潔，器械分類存放，玻璃器械柜內，絲線、刀片、剪刀，縫針高壓滅菌（一次性可免一項不合格扣1分）器械光潔不銹,關節靈活,性能良好,銳利器械有防護。（有專人管理，嚴格執行無菌技術操作。（一無菌物品應有包裝者代號，及滅菌日期。（一各種容器及包布清潔，無破損、干燥（一項不合格扣1分）無菌物品定位放置，專柜儲存，保清潔。（一一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收處理（一項不合格扣1分）3污物及時處理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一項不合格扣1分）3考核內容及評分方法值分（一項不合格扣1分）各類手術切口感染有統計、分析，錄錄械柜內，設器械卡。按時間順序先后使用。（一項不合格扣1分）500檢查組長：檢查人員：⑤口腔科醫院感染管理質量檢查標準及評分表得分得分3、鑲復室、拍片室等應分別制訂醫院感染管理制度、控制小組名單及職責，消毒隔離制度，器械維護與保內容應當包括：就診病人姓名、使用手機或手術器械的編號、滅菌時醫務人員應每兩年檢查一次身體，醫務人員應每兩年檢查一次身體，消毒區域應當分開，布局合理。14級醫院應配備）超聲波清洗機、酶得分得分2、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；械，包括牙科手術、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱得分得分人應更換一付手套并進行洗手或3、診療操作時必須戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，4、麻藥應注明啟用日期與時間，滅菌后清潔干燥保存備用；不耐高溫的器具可在診用的毒般療品診用的毒般療品消消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒劑1000m45min后，清水沖凈，擦干，耐高溫的可采用水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存備用。也可直接放置在洗凈滅菌裝置內診環的毒療境消診環的毒療境消2、每周對環境進行一次徹底清潔消毒，用7分值分分值分監測按監測按求進行各項消毒滅菌效果監滅菌的，應當進行工藝監測、化學監測和生物檢查組長：檢查人員：⑦檢驗科（輸血科）醫院感染管理檢查評分標準（分表7）建EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(分),值)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(得),分)建筑布筑布局設及局設合理，室內布局合理柜）消毒間有滅菌鍋，洗手池3EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up5(批),名)EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up23(相),臺)從血站取回血液必須符合貯存條件要以下，貯存溫度在2---4℃,冰凍的紅與臨床科室一起對臨床用血進行檢查，根據醫院規模床位，平均每日用血量，根據醫院規模床位，平均每日用血量，443432334得分得分扣分原因備注結束操作后應及時洗手，毛巾專扣分原因備注結束操作后應及時洗手，毛巾專交叉配血各種器具應一用一消毒4交叉配血各種器具應一用一消毒4控制管理4444444發出，即不得退還。定期檢查冰箱定期進行空氣物表工作人員手進外線燈強度4411立即更換。離開工作間前均應洗3管理制度及記錄做好經輸血傳播疾病的監測，并有監測記錄，發現流行3制定控制輸血感染的方案與管理制度嚴格執行消毒隔離制度3檢查組長：檢查人員：附件1111、醫療質量季度檢查“本專業制度，設備管理與維修”評分表檢查項目檢查內容分扣分原因及扣分得分值查本專業科室應有的工100作制度，無制度扣20本專業工作制度分員對制度熟悉情況，1情況，一個制度不落實現場查看設備維修、保0養是否良好（30分）分）分）大中型設備有運行、保分）分）安全管理落實（15分）檢查組長：檢查人員：附件1212、醫療質量季度檢查“相關檢查項目檢查內容分扣分原因及扣分得分值對應臨床的三級醫師查分、知情同意制度20分，參加臨床科室檢查查，對該科室專業特殊質量保證的醫療制度，按制度規定，查醫務人員熟知度和落實情況，查科室本專業技術操作00有工作項目質控措施標要求（40分）檢查組長：檢查人員：附件1313、醫療質量季度檢查“業務文書質量”評分表值業務工作文書質量查科室本專業業務工作分，缺一個記錄文件或1種資料丟失扣10分，到臨床科室抽查報告單檢查組長：檢查檢查組長：檢查（臨床科室檢查用表）14、中鐵二十局中心醫院醫療質量季度檢查評分匯總表（一）加權得分檢加權得分檢查得分加權得分檢查得分加權得分檢查得分加權得分檢查得分檢查得加檢加權檢查得加檢加權查權得得得分分分合計計負責人：統計人員：15、中鐵二十局中心醫院醫療質量季度檢查評分匯總表（二）15、中鐵二十局中心醫院醫療質量季度檢查評分匯總表（二）檢查得加權檢查得加權得檢查得加權得檢查得加權得檢查得加權得檢查得加檢加權查權得得得加檢加權查權得得得分分分分分分修合計負責人：統計人員：16、中鐵二十局中心醫院醫療質量日常抽查用表16、中鐵二十局中心醫院醫療質量日常抽查用表及獎罰意見和依據標準1）1、門診病歷檢查標準分值檢查項目得分5就診時間（年、月、28（檢查標準2）值醫院：得科室：住院號：病歷書寫者：醫院：得分：缺陷內容扣分標準醫療信息未填寫（空白）丙級缺科主任或副主任醫師以上人員簽名3缺主治醫師簽名2缺住院醫師簽名2112222入院診斷未填寫入院診斷填寫有缺陷頁手術操作名稱欄未填寫手術操作名稱欄填寫有缺陷0.5/項有病理報告而病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2陷值值準成；全；131未按規定書寫再次或多次入院記錄入院記診斷；現病史：發病誘因描述不清1錄4、現病史必須主要疾病發展變化過程描述2變、診療過程，診治情況記述不清1資料；缺婚育史1史、家庭史齊缺有鑒別診斷意義的陰性體征1全；體格檢查順序顛倒1記錄；準表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫專科情況的病歷缺專科情況3輔助檢查缺項（無標題或內容）2缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷1別診斷、診療計缺主治及以上醫師簽名確診的診療方案（或手術方案）未按規定書寫并簽名未記錄重要的病情變化未記錄重要的治療措施缺病情分析及處理意見缺更改重要醫囑的理由缺對檢查結果分析及處理意見缺特殊檢查（治療）的情況準及家屬交待的病情及診治情況及及上級醫師是否搶救記錄內容有缺陷（病情變化/搶救措施）搶救記錄中缺上級醫師姓名、職稱交（接）班記錄內容有缺陷轉出（入）記錄有缺陷月小結有缺陷病程未反映會診意見及執行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2（補充的病史和死亡討論記錄有缺陷危重病人缺高職人員查房記錄1項目基本要求缺陷內容扣分標扣分分值準疑難病例缺高職人員查房記錄日常查房記錄未按照規定時限完成書寫必須有上級醫師缺上級醫師同意出院記錄擇期手術無術前小結術前無第一手術者看病人的記錄缺術前麻醉師查看病人的記錄麻醉記錄單有缺陷2手術記錄有明顯缺陷特殊情況下由一助書寫手術記錄術者術后當天無病程術后病程有缺陷術后未連記三天312準準值缺出院（或死亡）記錄出院記入院情況、入院成診斷、出院醫囑全查產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印缺對診斷、治療起決定性作用的輔助有醫囑無輔助檢查報告單病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單211體、HIV。報告單、檢驗單粘貼不規范、不整齊111囑囑摹仿他人或代替他人簽名修改明顯影響病歷整潔修改處無日期或修改人簽名簽名潦草不能辯認何涂改；能有重復拷貝，定；病歷眉欄填寫不完整0.2/項定；簽名要能辯未用藍黑墨水或碳素筆書寫1認；有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致當準確、清楚，準僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處3符合中文書寫習慣的排版（委托人）簽名有創檢查（治療）缺醫師簽名有創檢查（治療）同意書缺項及醫師簽名手術知情同意書缺項知情同意書書寫內容有缺陷2尸檢記錄無家屬同意意見及簽字3、處方質量基本標準醫院：科室：患者姓名：門診或住院號：處方書寫者：處方開具時間：年（檢查標準3、處方質量基本標準醫院：科室：患者姓名：門診或住院號：處方書寫者：處方開具時間：年性性別、科別、住院號、床號、日期、臨床診斷、醫師簽名等要填寫齊全性行編制藥品縮寫名或用代號不合格處方4、藥品劑量及使用數量一律用阿拉伯字不符合要求者為數，并注明單位，劑型應加以說明（如粉不合格處方劑、膠囊、注射液或軟膏等）注射、靜脈注射或靜滴、外用等，并注明不合格處方每次劑量及每日用藥次數定4、每張處方不得超過5種藥品不符合要求者為檢查人：檢查日期：年月4、體檢技能評分標準標準檢查人：檢查日期：年月4、體檢技能評分標準醫院：科室：醫務人員姓名：時間：年月日考核內容考核內容評分標準分值得分狀腺、頸部血管、淺順序安排不當扣0.5分555肺臟（望觸叩聽診）心臟（望觸扣聽診）六、腹部（望觸叩聽診）八、四肢、脊柱、肛九、體檢結果（綜合八、四肢、脊柱、肛九、體檢結果（綜合提問）及基礎理論分年檢查人：檢查日期：5、現場徒手心肺復蘇操作評分標準科室：姓名：職稱（職務日期：單位：者簽名：總分：結論：年檢查人：檢查日期：5、現場徒手心肺復蘇操作評分標準科室：姓名：職稱（職務日期：單位：者簽名：總分：結論：考核內容3、求助（2）呼叫他人幫助或/和撥打急救電話2褲帶16、清理口腔異物只有在發現有硬性異物堵在氣道才用手1清理氣道）得分6、抗生素合理應用檢查標準得分6、抗生素合理應用檢查標準分值分值無應用指征無應用指征1指征不明確扣5分分2、單一抗菌藥物不能控制染，兩種或兩種以上病原菌效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染4、需長期治療、但病原菌對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染：如結核病、深部真抗菌藥物劑量減少1克拉霉素禁止與特非那丁更換抗生素應有充分的依據更換無依據10依據不充分指征不確切病原菌入侵體內發生的感染解者，可預防用藥4、免疫缺陷患者，一旦出現感染征兆時，可給予經驗瘤、應用腎上腺皮質激素患者手術科室預防性應用抗生素指征：1、清潔手術：污染機會增加旦發生感染將造成嚴重后果者：如頭顱、心臟、眼內手分指征不明確15泌尿生殖或經以上器官的手術。以及開放性骨折或創傷3、污染手術：液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已超出手術野嚴重選用不合理選用不合理5超越權限用超越權限用（檢查標準7）檢查項目名稱、檢查項目名稱、目的、編號明確，特殊要求內期晰；術語確切，語句簡練，（檢查8、輔助檢查報告單質量考核評份標準檢查報告單前記20分別、住院號、床號、檢查號等和特殊標識或分報告單及其他資料整整分標準9）時間：醫院：科室：醫務人員姓名：時間：1、器械使用方法不當扣2—4分分（檢查標（檢查標準10）醫院：科室：檢查人：檢查日期：年月日（檢查標（檢查標準11）（檢查標準12）單位：科室：考評者簽名：姓名：職稱（職務單位：科室：考評者簽名：2、用物及準備（12分）2、用物及準備（12分）3、病員準備（10分）5服裝、鞋帽整潔；儀表大方，舉止端莊；語言柔和恰當，4、操作（45分）555554886、熟悉程度（8分）8（檢查標準13）評者簽名：考核內容評分標準分）將除顫儀至病床旁，接通電源4病人取去枕平臥位，暴露前胸4分）開放氣道（頭后仰，放置咽管或氣管插管）5吸氧或輔助呼吸4避開電機板除顫的部位）44、操作（63分）電極板涂抹導電膏（或用生理鹽水濕紗布）4（此過程中應固定遵醫囑選擇同步或非同步除顫方法6充電6和心尖部）操作者及周圍人避免接觸床單位再次除顫）664備齊用物攜用物至床核對、解釋；病人取平臥位，暴露前胸；顫（檢查標準單位：評者簽名：總分：結論：考單位：評者簽名：總分：結論：考14）考核內容評分標準