醫院污水處理站委托管理合同書10篇篇1甲方（委托方）：XXXX醫院地址：XXXXXX法定代表人：XXXXXX乙方（受托方）：XXXX污水處理有限公司地址：XXXXXX法定代表人：XXXXXX鑒于甲方需要對其污水處理站進行專業管理，以提高污水處理效果，保護環境資源，甲方特此委托乙方對醫院污水處理站進行全面管理和維護。雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，達成如下協議：一、委托管理內容1.乙方負責對甲方污水處理站進行全面管理，包括但不限于污水處理設備的操作、維護、保養及故障排除。2.乙方需確保污水處理達到國家及地方相關排放標準，并定期向甲方提供水質檢測報告。3.乙方需建立健全污水處理站的各項管理制度和操作規程，并確保嚴格執行。4.乙方負責處理甲方污水處理站日常運行中遇到的問題，并及時向甲方報告處理結果。二、委托管理期限本合同有效期為XX年，自雙方簽字之日起生效。期滿后，如雙方協商一致，可以續簽合同。三、雙方權利與義務1.甲方有權監督乙方的管理工作，并提出合理建議和意見。2.甲方需為乙方提供必要的工作條件和協助，確保乙方能夠順利開展工作。3.乙方需嚴格按照合同約定履行管理職責，確保污水處理效果符合標準。4.乙方有權拒絕甲方不合理的要求和指令，但需及時向甲方說明原因。四、服務費用與支付方式1.甲方需按照合同約定向乙方支付服務費用，具體費用標準另行協商確定。2.服務費用支付方式：XXXXXX3.如甲方未按合同約定支付服務費用，乙方有權暫停履行合同義務，直至甲方支付全部費用為止。五、違約責任1.如乙方未按照合同約定履行管理職責，造成甲方損失的，乙方需承擔相應的賠償責任。2.如甲方未按合同約定支付服務費用，乙方有權要求甲方支付逾期利息，并有權終止合同。六、爭議解決本合同在履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他事項1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，可由雙方另行協商補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。3.本合同自雙方簽字之日起生效，有效期為XX年。期滿后，如雙方協商一致，可以續簽合同。甲方（蓋章）：XXXX醫院法定代表人（簽字）：XXXXXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（蓋章）：XXXX污水處理有限公司法定代表人（簽字）：XXXXXX日期：XXXX年XX月XX日篇2#甲方（委托方）：XX醫院#乙方（受托方）：XX環保科技有限公司#合同簽訂日期：XXXX年XX月XX日#合同生效日期：XXXX年XX月XX日#一、合同背景與目標甲方為了保障醫院污水處理站的正常運行和達標排放，特委托乙方對醫院污水處理站進行專業管理。乙方將負責污水處理站的日常運行、維護、管理和技術支持，確保污水處理站穩定、高效運行，并達到國家相關排放標準。#二、委托管理范圍與內容1.污水處理站日常運行維護：包括污水處理設備的日常運行和維護，確保設備正常運行。2.污水處理站管理：制定和執行污水處理站的操作規程和管理制度，確保污水處理站穩定、高效運行。3.技術支持與創新：為甲方提供污水處理方面的技術支持，幫助甲方解決污水處理過程中的技術問題，并提出創新性的解決方案。4.達標排放：確保污水處理站的排放達到國家相關標準，保障醫院環保達標。#三、雙方職責與義務1.甲方職責：-提供污水處理站的場地和設備，確保設備正常運行。-支持乙方進行必要的設備維護和更新。-及時支付乙方提供的服務費用。2.乙方義務：-負責污水處理站的日常運行和維護，確保設備正常運行。-制定和執行污水處理站的操作規程和管理制度。-提供技術支持和創新性解決方案。-確保污水處理站的排放達到國家相關標準。#四、服務費用與支付方式1.服務費用：乙方提供的服務費用為每年XX萬元，具體費用根據服務內容和時間進行調整。2.支付方式：甲方將服務費用通過銀行轉賬的方式支付至乙方的指定賬戶。#五、合同期限與續簽1.合同期限：本合同自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，為期XX年。2.續簽：合同期滿前，雙方可協商續簽合同的具體內容和條件。#六、違約責任與賠償1.違約責任：如一方違反本合同的約定，需承擔相應的違約責任。2.賠償：因乙方原因導致污水處理站無法正常運行或排放不達標，乙方需承擔相應的賠償責任。#七、爭議解決與管轄法院1.爭議解決：如雙方在執行本合同過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方可向甲方所在地法院提起訴訟。2.管轄法院：本合同的管轄法院為甲方所在地法院。#八、其他補充條款1.安全保障：乙方需確保在提供服務的過程中遵守相關的安全規定和操作規范，保障人員和設備的安全。2.保密義務：雙方應對涉及對方的商業機密和保密信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露。3.合同生效：本合同自雙方簽字（蓋章）之日起生效，合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（簽字/蓋章）：XXXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（簽字/蓋章）：XXXX日期：XXXX年XX月XX日篇3甲方（委托方）：XXXX醫院乙方（受托方）：XXXX環保科技有限公司根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方污水處理站委托乙方進行管理事宜，達成如下協議：一、項目概況項目地點：XXXX醫院內項目內容：污水處理站的日常運營管理、設備維護、水質監測及應急處理等。二、委托管理期限委托管理期限為X年，自本合同簽訂之日起計算。三、甲方的權利和義務1.提供污水處理站的相關資料和必要支持，確保乙方能夠順利接手并進行管理。2.監督乙方的管理情況和污水處理效果，提出合理意見和建議。3.按照本合同約定支付相應的管理費用。4.協助乙方處理與第三方之間的關系，確保乙方能夠順利開展工作。四、乙方的權利和義務1.制定污水處理站的運營管理方案，確保污水處理效果符合相關標準和要求。2.負責污水處理站的設備維護和水質監測工作，并及時處理突發情況。3.向甲方提供定期的污水處理報告，總結管理經驗和提出改進建議。4.遵守法律法規和本合同約定，不得擅自變更管理方案或降低污水處理標準。五、管理費用及支付方式1.甲方應按照本合同約定支付乙方相應的管理費用，具體金額根據項目實際情況和雙方協商確定。2.甲方應按時支付管理費用，不得拖欠或拒付。3.若甲方未按時支付管理費用，乙方有權按照合同約定加收滯納金。六、違約責任1.甲方未按照本合同約定支付管理費用的，應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付滯納金、賠償損失等。2.乙方未按照本合同約定履行管理職責的，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償損失、承擔違約責任等。3.若因一方違約導致另一方受到損失的，違約方應承擔全部賠償責任。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本合同過程中發生爭議的，應首先通過友好協商解決。若協商無果，可向合同簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議部分外，其他合同義務仍應繼續履行。八、其他事項1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為X年。3.未盡事宜，可由甲乙雙方另行協商補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。4.在委托管理期限內，若相關法律法規發生變更或政策調整導致本合同無法繼續履行的，甲乙雙方應協商調整本合同內容以適應新情況。5.乙方在管理過程中獲取的有關甲方的商業機密和信息，應嚴格保密，不得泄露或不當使用。6.雙方在履行本合同過程中應遵守法律法規和相關規定，確保合同的合法性和有效性。篇4甲方（委托方）：XX醫院乙方（受托方）：XX環保科技有限公司根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方醫院污水處理站的委托管理事宜，達成如下協議：一、合同目的本合同旨在明確雙方的權利和義務，確保醫院污水處理站的高效運行和穩定達標排放，保障醫院污水處理站的可持續發展。二、委托管理內容1.甲方將其醫院污水處理站委托乙方進行管理，乙方負責污水處理站的日常運營和維護，確保污水處理達到國家和地方規定的排放標準。2.乙方需定期對污水處理站進行維護和保養，確保設備的正常運行和延長使用壽命。3.乙方需建立健全的污水處理記錄和管理檔案，定期向甲方提交污水處理報告。三、雙方權利和義務1.甲方權利和義務：（1）甲方應提供必要的支持和配合，確保乙方能夠順利開展工作。（2）甲方應按照合同約定支付相關費用。（3）甲方有權對乙方的管理情況進行監督和檢查，并提出合理建議和意見。2.乙方權利和義務：（1）乙方應嚴格按照國家和地方規定的排放標準進行污水處理。（2）乙方應定期對污水處理站進行維護和保養，確保設備的正常運行。（3）乙方應建立健全的污水處理記錄和管理檔案，定期向甲方提交污水處理報告。（4）乙方有權拒絕甲方的不合理要求，并有權向甲方提出合理建議和意見。四、服務期限和服務費用1.本合同服務期限為XX年，自簽訂之日起計算。2.甲方應按照合同約定支付相關費用，具體費用標準另行協商確定。3.乙方應在收到款項后及時開具合法有效的發票。五、違約責任1.甲方如未按照合同約定支付相關費用，乙方有權要求甲方支付滯納金，滯納金按每日欠款金額的萬分之五計算。2.乙方如未按照合同約定履行義務，甲方有權要求乙方賠償因此造成的損失，并有權解除合同。3.雙方在履行合同過程中，如因不可抗力因素導致合同無法繼續履行，雙方應及時協商解決，并互不承擔違約責任。六、爭議解決本合同在履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他事項1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，并在服務期限屆滿后自動終止。3.雙方在履行合同過程中，如需變更或解除合同，應提前書面通知對方，并經雙方協商一致后方可變更或解除合同。4.本合同未盡事宜，可由雙方另行協商補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。5.在合同執行過程中，如相關法律法規發生變化，雙方應按照新的法律法規執行本合同。篇5甲方（委托方）：XX醫院地址：XXXXXX法定代表人：XXXXXX乙方（受托方）：XX污水處理有限公司地址：XXXXXX法定代表人：XXXXXX鑒于甲方需要對其污水處理站進行專業管理，以提高污水處理效果，確保符合環保要求，并降低運營成本；乙方作為專業的污水處理服務提供商，具備先進的技術和管理經驗。為此，甲乙雙方根據相關法律法規，經友好協商，達成如下委托管理合同：一、委托管理內容乙方將對甲方污水處理站進行全面委托管理，包括但不限于以下內容：1.污水處理設施的日常維護與保養；2.污水處理工藝的優化與改進；3.污水處理效果的檢測與監控；4.環保法規的咨詢與培訓；5.污水處理成本的降低與控制。二、委托管理期限本合同委托管理期限為三年，自簽訂之日起計算。合同期滿后，雙方可協商續簽。三、雙方權利與義務1.甲方權利與義務：（1）甲方應提供必要的支持和配合，確保乙方順利開展委托管理工作；（2）甲方應按照合同約定支付相應的管理費用；（3）甲方應監督乙方的服務質量和進度，并提出合理意見和建議。2.乙方權利與義務：（1）乙方應按照合同約定履行委托管理職責，確保污水處理效果符合環保要求；（2）乙方應積極優化污水處理工藝，提高處理效率，降低運營成本；（3）乙方應定期對污水處理設施進行維護和保養，確保設施正常運行；（4）乙方應遵守環保法規，確保污水處理活動合法合規；（5）乙方應積極配合甲方的監督工作，及時整改存在的問題。四、管理費用與支付方式1.管理費用：具體費用數額根據合同約定執行。費用包括但不限于乙方的勞務費、差旅費、設備維護費等。2.支付方式：甲方應按照合同約定的時間和方式支付管理費用。具體支付方式可采取銀行轉賬、支票等合法方式。3.發票與稅務：乙方應向甲方提供合法的稅務發票，確保稅務合規。甲方應按照國家稅收政策規定履行相應的納稅義務。五、合同的變更與解除1.合同變更：在合同履行過程中，如需對合同內容進行變更，雙方應協商一致，簽訂書面變更協議。2.合同解除：在合同履行過程中，如出現以下情況，一方可解除合同：（1）另一方嚴重違約，無法繼續履行合同義務；（2）因不可抗力因素導致合同無法繼續履行；（3）雙方協商一致同意解除合同。合同解除后，雙方應按照合同約定履行相應的義務，確保雙方權益不受損害。六、違約責任與爭議解決1.違約責任：如一方違約，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。具體違約責任根據合同約定執行。2.爭議解決：如雙方在合同履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可提交仲裁機構仲裁或向人民法院提起訴訟。具體爭議解決方式根據合同約定執行。七、其他事項1.保密條款：雙方應對涉及對方商業機密和技術機密的信息予以保密，不得擅自披露或使用。具體保密義務根據合同約定執行。如一方違反保密條款，應承擔相應的法律責任。2.不可抗力條款：因不可抗力因素導致合同無法繼續履行的，雙方應及時協商解決。不可抗力因素包括但不限于戰爭、自然災害、政府行為等。具體不可抗力條款根據合同約定執行。3.爭議解決條款：雙方在簽訂合同時應明確爭議解決條款，包括爭議解決的方式、管轄法院或仲裁機構等。爭議解決條款應具有明確性和可操作性，以確保在發生爭議時能夠及時有效地解決。4.合同生效與終止條款：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，并于合同約定的終止條件成就時終止。合同生效后，雙方應嚴格按照合同約定履行各自的義務，確保合同的順利執行。以上為醫院污水處理站委托管理合同的詳細內容，希望雙方能夠認真閱讀并遵守本合同的各項條款，共同推動醫院污水處理工作的順利進行。篇6甲方（委托方）：XX醫院乙方（受托方）：XX環境保護科技有限公司根據《中華人民共和國合同法》及相關的法律法規，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就甲方醫院污水處理站的委托管理事宜達成如下協議：一、合同標的1.1本合同標的為甲方醫院污水處理站的管理和維護，包括污水處理設備的運行、維護、保養、檢修以及應急處理等工作。二、合同期限2.1本合同的期限為XX年，自雙方簽字蓋章之日起生效。合同期滿前，雙方可協商續簽。三、工作內容及要求3.1乙方負責對甲方醫院污水處理站的日常運行和維護，確保污水處理設備正常運行。3.2乙方應定期對污水處理設備進行保養和檢修，確保設備處于良好狀態。3.3乙方應制定并執行污水處理站的應急預案，確保在突發事件發生時能夠及時有效地應對。3.4乙方應建立污水處理站的運行記錄和管理臺賬，確保數據真實、準確、完整。四、費用及支付方式4.1甲方應向乙方支付污水處理站的委托管理費，具體金額為人民幣XX元/年。該費用包括乙方提供的管理和維護服務費用。4.2甲方應在合同簽訂后XX個工作日內向乙方支付第一年的委托管理費，并在每年度結束后XX個工作日內向乙方支付下一年度的委托管理費。五、違約責任5.1甲方如未按時向乙方支付委托管理費，則乙方有權要求甲方按照逾期支付金額的XX%向乙方支付違約金。5.2乙方如未按照合同約定向甲方提供管理和維護服務，則甲方有權要求乙方承擔相應的違約責任。六、爭議解決6.1甲乙雙方在履行本合同過程中發生爭議時，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他約定事項7.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。7.2本合同未盡事宜，可由甲乙雙方協商補充，補充協議與本合同具有同等法律效力。甲方（簽字蓋章）：XX醫院法定代表人（簽字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（簽字蓋章）：XX環境保護科技有限公司法定代表人（簽字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日篇7#甲方（委托方）：XX醫院#乙方（受托方）：XX環保科技有限公司#合同簽訂日期：XXXX年XX月XX日#合同生效日期：XXXX年XX月XX日#一、合同背景與目標甲方作為XX醫院的運營方，為了保障醫院污水處理站的正常運行和達標排放，擬委托乙方進行專業化的管理。乙方作為環保科技領域的專業公司，具備醫院污水處理站管理的專業知識和實踐經驗，愿意接受甲方的委托，對醫院污水處理站進行全面管理，確保污水處理站的穩定運行和合規排放。#二、委托管理范圍與內容1.甲方委托乙方管理的醫院污水處理站位于XX醫院院內，具體管理范圍包括但不限于污水處理站的日常運行、維護、檢修、更新改造等。2.乙方管理內容涵蓋污水處理站的工藝調整與優化、設備巡檢與保養、故障排查與修復、安全管理與培訓等方面。3.乙方需確保污水處理站的出水水質達到國家及地方規定的排放標準，并承擔相應的管理責任。#三、雙方職責與義務1.甲方職責：-提供污水處理站的現有設備、設施及資料，并確保其完整性。-協調乙方與醫院內部各部門的關系，為乙方管理提供必要的支持和配合。-按照合同約定支付乙方管理費用。2.乙方義務：-乙方需組建專業的技術團隊，負責污水處理站的日常管理。-定期對污水處理站進行巡查和維護，確保設備正常運行。-對污水處理站進行工藝調整與優化，提升處理效率和水質。-加強安全管理，確保污水處理站的安全運行。-承擔污水處理站更新改造的費用（具體費用另議）。#四、管理期限與費用支付1.管理期限：本合同自生效之日起，管理期限為XX年。期滿后，雙方可協商續簽。2.費用支付：甲方需按季度向乙方支付管理費用，具體費用根據污水處理站的規模和管理難度確定。乙方在收到管理費用后，應出具正式發票。#五、違約責任與賠償1.甲方若未按時支付管理費用或提供必要支持和配合，需承擔相應的違約責任。2.乙方若未盡職責導致污水處理站運行異常或水質不達標，需承擔相應的賠償責任。#六、爭議解決與管轄法院1.合同執行過程中若發生爭議，雙方應友好協商解決。協商不成的，可向甲方所在地法院提起訴訟。2.本合同受中國法律管轄。#七、合同生效與終止1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。2.合同生效期間，任何一方不得擅自終止合同。如需提前終止，應提前XX個月書面通知對方，并承擔相應的違約責任。篇8#甲方（委托方）：XX醫院#乙方（受托方）：XX環保科技有限公司#合同簽訂日期：XXXX年XX月XX日#合同生效日期：XXXX年XX月XX日#一、合同背景與目標甲方作為XX醫院的運營方，為了保障醫院污水處理站的正常運行和達標排放，需要委托專業的環保科技公司進行日常運維管理和技術支持。乙方作為專業的環保科技公司，具備醫院污水處理站的管理經驗和技術實力，愿意接受甲方的委托，共同合作確保污水處理站的穩定運行和環境保護。#二、委托管理范圍與內容1.甲方委托乙方管理醫院污水處理站，包括但不限于以下范圍：-污水處理站的日常運維管理；-污水處理設備的維護、保養和檢修；-污水處理原料的采購與供應；-污水處理數據的收集與分析；-污水處理站的環保達標工作。2.乙方負責提供以下服務：-專業的污水處理技術團隊，確保污水處理站穩定運行；-先進的污水處理設備，保障處理效果；-完善的污水處理管理制度，確保管理規范；-及時的污水處理應急響應，保障環境安全。#三、雙方職責與義務1.甲方職責：-提供污水處理站的相關資料和現場條件，便于乙方進行日常運維管理；-監督乙方的服務質量，確保污水處理站正常運行；-及時支付乙方的管理費用。2.乙方義務：-乙方應保證服務質量，確保污水處理站正常運行和環保達標；-乙方應遵守甲方的規章制度，服從甲方的監督；-乙方應保護甲方的商業機密，不得泄露。#四、管理期限與費用結算方式1.管理期限：本合同自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。2.費用結算方式：甲方按季度向乙方支付管理費用，具體金額根據污水處理站的實際情況和雙方協商確定。乙方需提供相應的發票作為結算依據。#五、違約責任與爭議解決方式1.違約責任：如一方違反本合同的約定，需承擔相應的違約責任，包括但不限于罰款、賠償等。2.爭議解決方式：如雙方在履行合同過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。#六、其他約定事項1.本合同未盡事宜，可由雙方協商補充；協商補充的合同條款與本合同具有同等法律效力。2.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（簽字/蓋章）：XX醫院日期：XXXX年XX月XX日乙方（簽字/蓋章）：XX環保科技有限公司日期：XXXX年XX月XX日篇9甲方（委托方）：XX醫院地址：XXXXXX法定代表人：XXX乙方（受托方）：XX環保科技有限公司地址：XXXXXX法定代表人：XXX鑒于甲方需對醫院污水處理站進行專業管理，以提高污水處理效果，確保環保達標，并維護醫院良好的環境形象；乙方作為專業的環保科技有限公司，擁有先進的技術和管理經驗，能夠提供全方位的污水處理站委托管理服務。為此，甲乙雙方經友好協商，達成如下合同條款：一、合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫院污水處理站委托管理方面的權利和義務，確保污水處理工作順利進行，達到環保標準，并提升醫院整體環境質量。二、服務范圍1.乙方負責醫院污水處理站的全天候運營和管理，確保污水處理設施的正常運轉。2.乙方需對污水處理設備進行定期維護和保養，確保設備處于良好工作狀態。3.乙方應定期對污水處理效果進行檢測，確保達標排放。4.乙方需建立健全的管理制度，確保污水處理工作的規范化和標準化。三、雙方權利和義務1.甲方應提供必要的支持和配合，確保乙方能夠順利開展工作。2.甲方需按照合同約定支付相應的管理費用。3.乙方應嚴格按照合同約定提供服務，確保污水處理效果和質量。4.乙方應積極配合甲方的監督和檢查，確保工作的透明和公正。四、管理費用及支付方式1.甲方應按照合同約定向乙方支付管理費用，具體金額詳見合同附件。2.甲方需在合同簽訂之日起五個工作日內向乙方支付第一期管理費用。3.甲方應按照合同約定的支付方式按時足額支付管理費用。4.如果甲方未能按時支付管理費用，乙方有權按照合同約定收取滯納金。五、合同期限和終止條件1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為XX年。2.合同期滿后，如雙方愿意繼續合作，可協商續簽合同。3.在合同期內，如一方違約或無法繼續履行合同義務，另一方有權終止合同。4.合同終止時，雙方應按照合同約定進行結算，并妥善處理相關事宜。六、違約責任及爭議解決1.如果一方違約，需承擔相應的違約責任，并賠償由此給對方造成的損失。2.雙方在履行合同過程中發生爭議時，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議部分外，其他合同條款仍需繼續履行。七、其他事項1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，可由雙方另行協商補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。3.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為XX年。甲方（蓋章）：XXXX醫院法定代表人（簽字）：XXX日期：XXXX年XX