侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識匯報人：xxx2025-05-21引言IPFD的流行病學與危險因素IPFD的臨床分類與常見類型IPFD的診斷原則與思路IPFD的診斷流程IPFD診斷中的常見問題與處理IPFD診斷的質(zhì)量控制與管理未來展望contents目錄01引言IPFD定義與發(fā)病率侵襲性肺真菌病（IPFD）是指真菌侵襲肺實質(zhì)和/或肺血管所導致的肺部感染性疾病，可進展為真菌血癥及播散性感染，嚴重威脅患者生命健康。IPFD定義與危害隨著免疫抑制人群增多，如實體器官移植、造血干細胞移植、惡性腫瘤放化療、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等患者數(shù)量的增加，IPFD的發(fā)病率呈上升趨勢。IPFD發(fā)病趨勢0102IPFD診斷挑戰(zhàn)與路徑IPFD的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與其他肺部疾病相似，且影像學表現(xiàn)復雜多樣，給早期準確診斷帶來極大挑戰(zhàn)。誤診或延誤治療時機，增加醫(yī)療費用與死亡率。IPFD診斷挑戰(zhàn)建立科學、規(guī)范、高效的IPFD診斷路徑，對于提高診斷準確性、改善患者預后具有重要意義。確保及時采取有效治療措施，降低患者病死率，減輕醫(yī)療負擔。診斷路徑重要性共識制定背景與目的世界華人醫(yī)學真菌專業(yè)委員會組織多學科專家團隊，在充分借鑒國內(nèi)外最新研究成果與廣泛臨床實踐經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合我國國情，正式制定了IPFD診斷標準化路徑。共識制定背景本共識旨在響應臨床迫切需求，為醫(yī)生提供一套標準化、規(guī)范化的IPFD診斷路徑，以指導臨床實踐，提升診斷精準度，確保患者獲得及時有效的治療干預。共識制定目的02IPFD的流行病學與危險因素IPFD發(fā)病率地域人群各異，免疫正常者罕見，免疫抑制者高發(fā)；造血干細胞移植者累積發(fā)病率達5%-20%，實體器官移植者因器官而異，肺移植者風險高達10%-50%。流行病學地區(qū)人群差異隨著艾滋病患者接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，肺孢子菌肺炎的發(fā)病率有所下降，但肺隱球菌病、侵襲性肺曲霉病等的發(fā)病率仍維持在較高水平。慢性病風險增肝硬化者因肝功能受損、蛋白合成減少及門脈高壓致腸道菌群移位，易患真菌感染；腎功能不全者免疫紊亂，透析過程或成真菌入侵途徑，增加IPFD風險。基礎病風險高危險因素免疫功能低下IPFD主要危險因素；含先天免疫缺陷與獲得性免疫抑制，后者常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體器官移植、惡性腫瘤放化療等，導致粒細胞缺乏、免疫抑制，增加感染風險。基礎疾病COPD、糖尿病、慢性肝病及腎功能不全等患者，由于本身疾病影響及長期治療（如激素、免疫抑制劑使用），導致免疫功能下降，肺部真菌感染風險顯著上升。侵入性操作機械通氣、中心靜脈置管及支氣管鏡檢查等醫(yī)療操作，可能破壞患者自然防御機制，為真菌入侵提供途徑，尤其在免疫抑制患者中，顯著增加IPFD的風險。其他因素長期使用廣譜抗生素、入住重癥監(jiān)護病房、營養(yǎng)不良及特定年齡（老年人與嬰幼兒）等因素，均能通過不同機制削弱機體免疫力，提升IPFD的易感性與發(fā)病風險。03IPFD的臨床分類與常見類型臨床分類原發(fā)與繼發(fā)性IPFD分原發(fā)與繼發(fā)，原發(fā)于免疫正常者，少見，繼發(fā)于免疫低下者，常見。感染途徑與病理特征各異，需精細區(qū)分以指導治療。01支氣管-肺真菌病真菌侵襲氣管、支氣管和肺實質(zhì)，引起氣道炎癥和肺部浸潤性病變，是最常見的類型。癥狀多變，從輕微至嚴重不等。02真菌血癥性肺真菌病真菌侵入血液循環(huán)，播散至肺部，引起肺部多發(fā)病灶。常伴有全身感染癥狀，病情較為嚴重。需緊急處理以控制病情。03氣道定植真菌病真菌在氣道內(nèi)生長繁殖，但未侵入肺實質(zhì)和血管，一般無明顯臨床癥狀或癥狀較輕，常在呼吸道標本檢查時發(fā)現(xiàn)。易忽視轉(zhuǎn)侵襲。04常見類型由煙曲霉等引起，分急性、慢性、氣道型。急性型急驟進展，慢性型于免疫相對較好者，氣道型于免疫缺陷者，累及氣管支氣管。侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺孢子菌肺炎肺毛霉病念珠菌肺炎地方性真菌病由新生隱球菌或格特隱球菌感染引起，多發(fā)生于免疫低下者如艾滋病患者，但也可發(fā)生于免疫功能正常人群，癥狀輕至重不等。由耶氏肺孢子菌感染引起，主要發(fā)生于免疫功能低下患者，尤其是艾滋病患者，是艾滋病患者最常見的機會性感染之一。由毛霉目真菌引起，多發(fā)生于糖尿病酮癥酸中毒等免疫嚴重受損患者。起病急、病情兇險、進展快、病死率高，累及肺部血管。由念珠菌屬感染引起，多發(fā)生于重癥監(jiān)護病房患者、長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素者、機械通氣患者、糖尿病患者等。在特定地理區(qū)域內(nèi)流行的真菌病，如組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病等，診斷需結(jié)合流行病學史、臨床癥狀等。04IPFD的診斷原則與思路診斷原則01綜合診斷IPFDIPFD診斷需綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學檢查結(jié)果，遵循“全面評估、早期診斷、精準診斷”的原則。02IPFD診斷三要素在診斷過程中，要注重危險因素的識別，對于高危患者應提高警惕，及時進行相關檢查；同時，要結(jié)合多種檢查手段，相互印證。初步評估組織病理學檢查IPFD診斷策略微生物學檢查影像學檢查診斷思路詳細詢問病史、癥狀及持續(xù)時間，并進行體格檢查，重點關注肺部體征。了解是否存在IPFD危險因素，以輔助疾病的初步判斷。胸部高分辨率薄層CT(HRCT)是診斷IPFD的重要手段，可發(fā)現(xiàn)肺部早期病變，有助于判斷病變的部位、形態(tài)、范圍和性質(zhì)。標本采集應嚴格遵循無菌操作原則，避免污染；檢測方法包括直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、血清學檢測及分子生物學檢測等。對于經(jīng)微生物學檢查仍不能明確診斷的患者，組織病理學檢查具有重要價值；是確診IPFD的重要依據(jù)，但屬于有創(chuàng)檢查。在診斷過程中，應根據(jù)患者的病情緊急程度和檢查手段的可及性，靈活選擇診斷方法，必要時進行多學科討論，制定最佳方案。05IPFD的診斷流程疑似IPFD患者的初始評估疑似IPFD評估對于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀，且存在免疫功能低下、基礎疾病、侵入性操作等危險因素的患者，應高度懷疑侵襲性肺真菌病。病史采集與體檢實驗室檢查與感染評估初始評估需采集病史，包括癥狀、近期用藥史、職業(yè)暴露史、旅行史；隨后進行體格檢查，重點關注生命體征、肺部體征及淺表淋巴結(jié)、皮膚黏膜狀況。完善基礎實驗室檢查，包括血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)等，初步判斷患者感染狀態(tài)及全身情況，為診斷提供重要依據(jù)。123影像學檢查HRCT檢查重要性胸部高分辨率薄層CT（HRCT）是疑似IPFD患者的首選影像學檢查方法。HRCT能清晰顯示肺部病變的細微結(jié)構(gòu)，對于早期發(fā)現(xiàn)病變、判斷病變性質(zhì)及范圍具有重要價值。IPFD的CT特征不同類型IPFD在HRCT上具有一定特征性表現(xiàn)，如IPA的暈輪征、新月征；PCP的雙側(cè)肺門周圍彌漫性磨玻璃影；肺隱球菌病的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊等，需結(jié)合臨床分析。病情穩(wěn)定與危重處理對于病情穩(wěn)定的患者，應在就診后24小時內(nèi)完成HRCT檢查；病情危重需緊急處理的患者，可先進行胸部X線檢查初步評估，待病情穩(wěn)定后盡快完善HRCT。動態(tài)監(jiān)測與治療效果2周復查一次HRCT，觀察病變吸收、進展情況，為調(diào)整治療方案提供有力支持。微生物學檢查根據(jù)患者具體情況選擇合適的標本進行微生物學檢查，常用標本包括痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液、胸腔積液、肺組織等，嚴格遵循無菌操作原則，提高標本質(zhì)量。標本采集要點微生物學檢查方法豐富，直接鏡檢快速簡便；真菌培養(yǎng)為金標準，血清學檢測敏感高效；分子生物學檢測快速精準。各方法均具優(yōu)勢，需結(jié)合臨床需求合理選擇。檢測方法與優(yōu)勢組織病理學檢查確診IPFD的關鍵有創(chuàng)檢查的權(quán)衡病理染色的應用當微生物學檢查不能明確診斷時，組織病理學檢查是確診IPFD的關鍵手段。通過獲取肺組織標本，進行HE染色、PAS染色、六胺銀染色等。HE染色示肺組織病理變，隱球菌可見；PAS染色顯真菌紅，曲霉特征清；六胺銀染色敏檢真菌，肺孢子菌包囊顯。對評估病情和指導治療具有重要意義。組織病理學檢查可明確IPFD診斷，但屬有創(chuàng)操作，存風險，需權(quán)衡利弊。嚴格掌握適應證，確保患者安全，是診斷IPFD的有效手段，需謹慎進行。肺隱球菌病疑似肺隱球菌病者，優(yōu)先GXM檢測與墨汁染色鏡檢。合并腦膜刺激征者，腦脊液GXM檢測及墨汁染色助診。高度懷疑而GXM陰性者，肺組織活檢可確診。不同類型IPFD的診斷路徑侵襲性肺曲霉病高危患者發(fā)熱伴呼吸道癥及典型影像表現(xiàn)，應急行血清/BALFGM試驗與PCR檢測。兩試驗陽性結(jié)合臨床可診IPA。陰性者可支氣管鏡檢獲標本，培養(yǎng)菌種并藥敏。肺孢子菌肺炎艾滋病/免疫低下者發(fā)熱干咳伴低氧血癥，HRCT示雙側(cè)肺門磨玻璃影，應行血清G試驗與肺孢子菌PCR檢測。陰性者可支氣管鏡檢BALF六胺銀染色查孢囊確診。不同類型IPFD的診斷路徑肺毛霉病糖尿病酮癥酸中毒等高危患者，快速肺部病變應疑肺毛霉。痰/BALF鏡檢見寬大菌絲提示感染。真菌培養(yǎng)及組織活檢見菌絲侵入血管壞死為確診金標準，迅速啟動治療。念珠菌肺炎念珠菌肺炎診斷難，廣譜抗生素、激素、機械通氣者需考慮。痰/BALF培養(yǎng)鏡檢結(jié)合G試驗輔助診。肺組織活檢見菌絲侵入肺組織確診，注意排除定植菌影響。地方性真菌病流行區(qū)旅行/居住者肺部感染，應考慮真菌病。血清學檢測輔助，確診需組織病理查真菌形態(tài)。結(jié)合真菌培養(yǎng)與分子生物學檢測，可進一步明確診斷。診斷流程的動態(tài)調(diào)整IPFD診斷需動態(tài)調(diào)整策略，初始陰性而臨床疑診者，可復查微生物學檢查或采用mNGS等敏感方法。病情無改善需重評診斷，鑒耐藥菌或合并感染。IPFD診斷的動態(tài)性在整個診斷過程中，應加強多學科協(xié)作，呼吸科、感染科、臨床微生物科、影像科、病理科等科室共同參與，提高診斷的準確性和及時性。多學科協(xié)作的重要性06IPFD診斷中的常見問題與處理標本污染與假陽性結(jié)果標本污染假陽性因素減少污染微生物學檢查中，標本污染是常見假陽性原因。痰液采集需規(guī)范操作，指導患者正確咳痰，必要時誘導痰。BALF采集時，支氣管鏡消毒不徹底、操作不規(guī)范也可能污染標本。為減少污染，應加強支氣管鏡的清洗、消毒管理，嚴格遵循無菌操作原則。血清學檢測中，G試驗和GM試驗存在多種假陽性因素，包括透析、輸注某些成分及抗菌藥物使用等。G試驗假陽性見于透析、輸注白蛋白等；GM試驗假陽性見于使用β-內(nèi)酰胺類抗生素、新生兒、兒童等。檢測陽性時，需綜合判斷，必要時重復或更換檢測方法。診斷延遲與漏診IPFD早期診斷困難，易致延遲和漏診。部分醫(yī)生對IPFD認識不足，未對高危患者進行檢查。加強醫(yī)生培訓，提高警惕性，高危患者出現(xiàn)癥狀時，盡早進行HRCT和微生物學檢測。診斷延遲一些檢測方法存在局限性，如真菌培養(yǎng)陽性率低、血清學檢測存在假陰性等，可能導致漏診。懷疑IPFD但檢查陰性，應動態(tài)觀察，必要時重復檢查或采用更敏感檢測技術(shù)。檢測局限性混合感染IPFD患者常合并細菌、病毒等其他病原體感染，增加了診斷難度。對于抗感染治療效果不佳的患者，應考慮多病原體混合感染的可能，通過多種檢測方法聯(lián)合應用明確病原體。聯(lián)合治療在治療上，需根據(jù)不同病原體選擇合適的抗感染藥物，進行綜合治療。密切監(jiān)測患者情況，及時調(diào)整治療方案，確保療效最大化，同時減少藥物不良反應的發(fā)生。多病原體混合感染肺癌多表現(xiàn)為刺激性干咳、咯血、胸痛，影像學可見腫塊，邊緣有毛刺、分葉。腫瘤標志物可能升高，支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢可確診。IPFD患者多有真菌結(jié)節(jié)或腫塊伴暈輪征等。與其他肺部疾病的鑒別診斷特殊人群的診斷挑戰(zhàn)與應對免疫功能正常人群兒童患者老年患者免疫功能正常者IPFD少見，但病例增多。此類患者缺乏免疫抑制相關病史，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型，診斷較為困難。無效治療時，應考慮少見真菌感染。風險高，癥狀不典型，易被基礎疾病掩蓋。診斷需詳詢病史、體檢，疑似者及時進行HRCT和微生物學檢測。優(yōu)先考慮風險較低檢測，必要時肺組織活檢，需充分評估患者狀況。系統(tǒng)發(fā)育不完善，IPFD風險高。癥狀不典型，診斷挑戰(zhàn)大。檢查選無創(chuàng)或微創(chuàng)法，血清學檢測需謹慎。肺活檢風險高，需多學科團隊評估，確保操作安全。07IPFD診斷的質(zhì)量控制與管理實驗室檢測質(zhì)量控制標本管理建立嚴格的標本采集、運輸和保存規(guī)范，明確不同標本的采集方法、采集量、采集時間及保存條件，加強運輸監(jiān)管，確保標本質(zhì)量，為檢測提供可靠樣本。儀器與試劑管理定期對實驗室檢測儀器進行校準和維護，確保儀器性能穩(wěn)定；建立試劑管理制度，選擇可靠試劑，定期評估質(zhì)量，確保檢測結(jié)果的準確性和可靠性。人員培訓與考核定期組織實驗室人員參加專業(yè)培訓，涵蓋檢測技術(shù)、質(zhì)量控制和生物安全；培訓后進行考核，確保人員熟練掌握操作技能和質(zhì)量控制要點。室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評開展室內(nèi)質(zhì)量控制，每批檢測均應加入陰性對照、陽性對照和質(zhì)控品；定期對室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析；參加室間質(zhì)評活動，對比水平，改進不足。臨床診斷流程管理標準化診斷流程制定IPFD標準化診斷流程，并以書面文件形式下發(fā)至相關臨床科室；組織臨床醫(yī)生進行培訓，確保熟悉流程；定期檢查和評估執(zhí)行情況，及時優(yōu)化流程。01多學科協(xié)作機制建立由呼吸與危重癥醫(yī)學科、感染病科、臨床微生物科、臨床影像學、病理學等多學科組成的IPFD診斷協(xié)作團隊，通過多學科協(xié)作，提高診斷的全面性。02信息化管理利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)和影像歸檔和通信系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的整合與共享；建立IPFD病例數(shù)據(jù)庫收集患者的臨床資料，為質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。03質(zhì)量評估與持續(xù)改進制定IPFD診斷質(zhì)量評估指標，如診斷準確率、診斷時間、標本合格率等；定期對診斷質(zhì)量進行評估，針對問題制定整改措施并跟蹤落實，持續(xù)改進質(zhì)量。0408未來展望新一代測序技術(shù)如納米孔測序，因其快速、無需PCR擴增等特點，在IPFD診斷中潛力巨大，同時CRISPR-Cas系統(tǒng)檢測技術(shù)的研發(fā)，為IPFD快速診斷提供了新途徑。新型診斷技術(shù)的發(fā)展與應用分子診斷技術(shù)代謝組學助力發(fā)現(xiàn)IPFD特異性代謝標志物，而蛋白質(zhì)組學則揭示