臨床血液透析患者管理嚴重心律失常建議心血管疾病，尤其是致命性室性心律失常和猝死（suddencardiacdeath,SCD），依舊是血液透析（HD）患者最主要的死亡原因，發生率遠高于普通人群。電解質紊亂、容量超負荷、高超濾率等因素均與此密切相關。圖1血液透析患者嚴重心律失常的實用管理技巧建議一：急性處理策略需快速評估和分級血液透析患者出現急性心律失常時，需要第一時間判斷是否血流動力學不穩定，如低血壓、意識喪失、呼吸困難、胸痛或意識障礙等。對于無脈博或不穩定患者，應立即啟動高級生命支持（ACLS）流程，包括：保障氣道和呼吸道通暢；開始心肺復蘇（CPR）；接入除顫儀評估心律并按ACLS標準執行。若患者血流動力學穩定，則進行系統性處理，第一步為十二導聯心電圖（ECG）檢查，多數情況下能識別心律異常類型。對于心動過速，治療應根據QRS波寬度、形態和節律規則性決定；心動過緩患者則考慮藥物干預和植入起搏器的可能。同時，透析中心人員應受過培訓，能識別和處理急性事件。研究表明，訓練有素的透析人員第一時間開展心肺復蘇可將生存率提高三倍，并改善神經系統預后。若需除顫，應遵循國際電工標準，及時斷開患者與非防除顫型透析機的連接。圖2血液透析患者嚴重心律失常的急性處理流程建議二：識別高危因素是管理核心HD患者發生心律失常的風險與多種因素有關，包括結構性心臟病、植物神經功能紊亂、尿毒癥毒素、pH與電解質波動、高超濾率、血壓不穩定、炎癥、貧血等。影像學（如超聲心動圖）有助于識別心肌肥厚、瓣膜病變及心功能不全，結合病史及既往心血管病事件評估風險。尿毒癥狀態與透析特異性因素的疊加，是HD患者心律失常高發的關鍵。表1血液透析患者發生心律失常的危險因素建議三：避免藥物誘導的心律失常HD患者普遍合并多種疾病，服藥種類繁多，需關注藥物之間的相互作用，避免引起QT間期延長或心律不齊的藥物。了解這一風險以及哪些藥物可能引發心律失常，是預防的第一步。藥物誘導性心律失常的管理包括：立即停用致病藥物，并根據特定類型的心律失常，遵循治療指南進行處理。在藥物過量的情況下，可能需要有針對性的解毒策略。一些藥物會抑制竇房結或房室結功能，導致心動過緩甚至竇性停搏。對于已有竇房結或房室傳導功能障礙的患者，應避免使用此類藥物，除非已植入功能良好的起搏器。表2可能導致或加重竇性心動過緩/房室傳導阻滯的藥物一些藥物也可能誘發室性心律失常，尤其是具有致心律失常作用的抗心律失常藥物（尤其是I類和III類藥物）、興奮劑（如咖啡因、尼古丁和苯丙胺）以及可能延長QT間期的藥物（見表3）。表3延長QT間期的藥物肝腎功能受損狀態下，藥物代謝改變，更需個體化用藥，定期心電圖監測。建議四：QT間期延長的識別與干預QT間期延長與致命性室性心律失常、尖端扭轉型室速密切相關。男性QTc界值范圍為431~450毫秒，女性為451~470毫秒。QTc值若超過男性450毫秒、女性470毫秒，則視為異常。透析患者QT間期延長主要由腎功能衰竭及透析治療所特有的代謝和體液變化驅動，涉及多個機制：電解質紊亂：特別是血鉀和血鈣水平的波動（使用低鈣/低鉀透析液時需格外警惕，此類患者應定期心電圖篩查，酌情調整透析液成分，避免危險組合）；尿毒癥誘導的心肌功能障礙：尿毒素影響心臟離子通道功能，直接延長QT間期；快速超濾：導致血流動力學應激和心肌不穩定；自主神經功能障礙：副交感活性受抑、交感活性增強，削弱心臟對容量和壓力變化的適應能力；合并用藥：部分藥物已知具有延長QT間期的作用（表3）。QT間期延長的管理應包括：在透析前、中、后動態監測血清電解質，以防鉀、鈣的驟然變化加重QT延長；系統回顧患者的用藥情況，識別并替代那些可能延長QT間期的藥物；對于某些必需但存在QT延長風險的藥物，需加強心電圖監測和電解質控制；若出現顯著QT延長且有致命性心律失常風險，可考慮植入型心律轉復除顫器。建議五：鉀水平管理的關鍵措施鉀水平快速波動是HD患者心律失常的重要誘因。根據透析預后與實踐模式研究數據，HD患者理想的透析前血鉀范圍為4~5.5mEq/L。血鉀>5.6mEq/L與心源性死亡和心律失常風險增加相關。具體建議：透析液鉀濃度維持在2~3mmol/L，避免過低或過高。透析前血鉀<3.5mEq/L的患者可謹慎使用>3mEq/L（如4mEq/l）的透析液鉀濃度，但需定期監測透析前血鉀以確保其適應當前病情。七法則：HD患者確定合適透析液鉀濃度的常用法則，旨在平衡清除多余鉀與防止透析期間及透析后血鉀危險波動。該法則建議用7減去透析前血清鉀濃度設定透析液鉀濃度，用于個體化調整。定期評估和調整透析液鉀處方：尤其在住院或病情急性變化后，監測透析前血鉀水平并作出必要調整。鉀曲線法：起始使用較高透析液鉀濃度，隨后逐步降低。該方法可減緩透析初期血鉀清除速率（避免快速下降引發不良事件），但總鉀清除量與傳統方案相同。使用鉀結合劑：聯合高鉀透析液（如3.0mmol/L）可降低心律失常風險，尤其適用于透析后低鉀或高鉀波動患者。建議六：血鈣與血鎂水平的調控鈣和鎂管理需兼顧骨骼-礦物質代謝與心血管安全，避免單一追求某一指標。高危患者（QT延長、心血管病史、電解質紊亂）需個體化調整透析液電解質濃度，并加強監測（如透析前后鈣、鎂、鉀水平）。透析液鈣濃度下降雖可減少血鈣過高與血管鈣化風險，但也可能導致QT間期延長、心律失常。

QT已延長或有心血管病史的患者，應避免使用1.25mmol/L低鈣透析液，尤其與低鉀透析液聯用時。高危人群可考慮使用鈣濃度接近正常上限的透析液（如1.5mmol/L），平衡骨骼與心血管風險。血鎂水平越低，血透患者猝死風險越高。建議考慮使用較高濃度的鎂透析液（0.5mmol/L或1.0mEq/L），尤其適用于低鉀或鉀水平波動顯著的患者。若出現高鎂血癥，臨床醫生應評估可能導致鎂水平升高的飲食（如堅果、綠葉菜）和藥物（如抗酸劑）因素。建議七：優化容量狀態管理透析引起的容量波動可加重心肌缺血與自主神經功能紊亂，誘發心律失常。控制透析間期體重增加措施如下：評估干體重：定期評估，用先進方法提高準確性，尤其針對高超濾速率患者。限鈉：透析間期鈉攝入限1~2克/天。調透析液鈉濃度：個性化調低，避免高固定鈉濃度及鈉模式。增透析頻率：常規三次方案難控容量超負荷時，可增至每周四次。換透析模式：常規方法難控時，考慮血液透析濾過、每日透析、夜間透析等。建議八：合理設定透析液碳酸氫鹽濃度透析液碳酸氫鹽（DBIC）影響酸堿平衡與鉀清除速率，對糾正血液透析患者的代謝性酸中毒至關重要。高濃度DBIC可導致鉀向細胞內轉移、鈣與蛋白結合增加，引發血清鉀/鈣快速下降，延長QT間期，聯用低鈣/低鉀透析液時顯著增加室性心律失常風險。臨床管理建議：禁止低鈣（<1.25mmol/L）、低鉀（<2mmol/L）透析液與高DBIC（>35mmol/L）聯用，尤其是QT間期延長患者。對心血管高危人群（如使用β受體阻滯劑、基線QT延長），需精細化調節DBIC濃度，并考慮提高透析液鉀（目標2~3mmol/L）、鈣（1.5mmol/L）水平。建議大多數患者透析后血漿碳酸氫鹽維持在

24~28mmol/L。透析液碳酸氫鹽濃度不超過

35mmol/L。建議九：及時轉診心內科高危HD患者如出現心室肥厚、冠心病、糖尿病、睡眠呼吸暫停、重度主動脈瓣狹窄、QT間期延長等，應盡早轉診心內科評估。對于反復出現心律失常者，可考慮植入起搏器或植入式心臟復律除顫器（ICD），但需要權衡并發癥風險與透析相關干擾。藥物干預推薦藥物：

β受體阻滯劑（降低透析患者全因死亡率和心血管事件，但需注意心臟選擇性和可透析性差異）；腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（用于HFrEF患者，但證據間接，需謹慎評估）。不推薦藥物：鹽皮質激素受體拮抗劑、SGLT2i，因其高鉀血癥風險及研究數據有限，避免用于HD患者。非藥物干預（需特殊考量）起搏器：HD患者因免疫功能低下和頻繁血管通路操作，感染風險增加；透析期間電解質快速波動可能干擾起搏器功能；中心靜脈的起搏器導線可能影響未來血管通路選擇，需調整設置以避免透析機干擾。植入式心臟復律除顫器（ICD）：指南推薦SCD存活者需二級預防，但器械并發癥和透析相互作用需密切監測。然而，多項評估ICD在透析患者中有效性的研