湖南省居民基本醫療保險門診慢特病診療

規范

一、惡性腫瘤康復治療

指惡性腫瘤患者完成手術、放化療等規范化治療后達

到治愈或者病情穩定好轉，患者需要門診康復治療、中醫

治療和定期復查。

1.疾病診斷

具有明確的病理學確診報告及影像學輔助檢查報告。

2.檢查檢驗

血常規、肝腎功能、腫瘤標志物、營養學評估、B超、

CT、胃鏡、結直腸鏡、骨掃描、磁共振等。

3.治療方案

各惡性腫瘤康復病種不同，患者病情不同，康復治療方

案不同，由臨床醫師根據患者病情制定個性化門診康復治療

方案。

(1)門診康復用藥：原則上注射劑、雙通道管理藥品

不納入門診康復治療報銷范疇。常用藥品如全身用抗菌藥

物、內分泌治療藥、抗骨轉移藥、鎮痛藥、止吐藥、營養制

劑、升白細胞藥、抗腫瘤相關中成藥或中草藥等。

（2）門診康復治療頻次：根據病情需要，患者每月可

接受門診康復治療，建議開始前兩年每3?6月復查1次，

隨后每6?12月復查1次。

二、高血壓病3級（有心、腦、腎、眼并發癥之一）

1,疾病診斷

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓

＞140mmHg和（或）舒張壓290mmHg,已排除繼發性高血壓。

初診高血壓應鑒別繼發性高血壓（由某些疾病引起的血壓增

高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、

嗜格細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜

合征、藥物引起的高血壓等。

特殊高血壓定義

（1）高血壓急癥：短期內（數小時或數天）血壓重度

升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg,伴

有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。

（2）頑固性高血壓：使用了3種及3種以上最佳劑量

降壓藥物（其中包括一種利尿劑）聯合治療后，血壓仍在

140/90mmHg以上。

高血壓水平分級

(1)1級高血壓：收縮壓140?159mmHg和(或)舒

張壓90?99mmHg；

(2)2級高血壓：收縮壓160?179mmHg和(或)舒

張壓100?109mmHg；

(3)3級高血壓：收縮壓80mmHg和(或)舒張壓

>110mmHgo若忌者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則

以較高的級別為準。

2.檢查檢驗

血生化、血常規、心電圖、尿常規、尿微量蛋白、超聲

心動圖、高敏C-反應蛋白、眼底檢查、睡眠呼吸監測等。

結合癥狀在醫生的指導下，選擇一種或者多種藥物相結

合的方法，來平穩地控制血壓，只有將血壓平穩的控制，才

能夠減少很多并發癥的發生，除了要長期有規律的服用藥物

外，在飲食方面做到低脂、低鹽、低膽固醇，適當的鍛煉身

體，控制體重，保持平和的心態，都對于康復有很好的作用。

3.治療方案

根據血壓情況選用各類降壓藥物，可以單獨或聯合使

用。鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素

II受體拮抗劑、利尿劑、p受體拮抗劑、腦啡肽酶血管緊張

素n受體拮抗劑、中樞降壓藥、a受體拮抗劑、中成藥。

4.門診復診

定期1?3個月門診復診一次

三、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經病變之一）

1.疾病診斷

由二級及以上的專科醫師確診。經培訓考核合格的基層

醫療機構全科醫生具備糖尿病的診療資質，可在機構內根據

患者健康評價結果作出初步診斷后，轉至二級及以上醫院進

行確診。

診斷標準靜脈血漿葡萄糖或HbAlc水平

典型糖尿病癥狀

>ll.lmmol/L

加上隨機血糖

>7.0mmol/L

或加上空腹血糖

>1l.lmmol/L

或加上OGTT2h血糖

>6.5%

或加上HbAlc

無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗；HbAlc為糖化血紅蛋白。典型糖尿病癥

狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐

時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹

狀態指至少8h沒有進食熱量。

2、檢查檢驗

檢查項目針對的并發癥針對的合并疾病頻率

體重/身高肥胖每月一次

腰圍肥胖每月一次

血壓高血壓每月一次

每月兩次

空腹/餐后血糖

（一次空腹一次餐后）

糖化血紅蛋白每3月一次

尿常規糖尿病腎病每半年一次

總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醉、

高脂血癥每半年一次

甘油三酯

尿白蛋白/尿肌酊糖尿病腎病每半年一次

肌酢/血尿素氮糖尿病腎病每半年一次

肝功能肝功能異常每半年一次

促甲狀腺激素甲狀腺功能異常必要時進行

心電圖/心臟彩超心臟大血管并發癥每年一次

眼：視力及眼底照像，眼底檢查，

糖尿病視網膜病變每年一次

眼底熒光造影

足：足背動脈搏動、雙下肢動脈彩超，

糖尿病足每年一次

ABI測定

神經病變的相關檢查周圍神經病變每年一次

骨質疏松的相關檢查骨質疏松癥每年一次

3.治療方案

（1）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史

情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲

食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者

戒煙、限酒。具體目標見下表：

糖尿病患者的控制目標

糖化血紅蛋白＜7.0%（需個別化考慮）

血糖空版（餐前）血糖4.4?7.0mmol/L

非空腹時血糖<10.0mmol/L

血壓收縮壓/舒張壓130nlmHg/80mmHg

血脂未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8

LDL-C(mmol/L)

HDL-C(mmol/L)男性＞1.0,女性＞1.3

TG(mmol/L)<1.7

TC(mmol/L)<4.5

體重指數BMI(kg/m2)<24.0

尿白蛋白/肌酢比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g),女性<3.5(31mg/g)

尿白蛋白排泄率pg/min<20(30mg/24小時)

主動有氧運動（分鐘倜）>150

（2）健康干預

①健康體檢：體檢內容主要包括：身高、體重、BMI、

腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、

肝腎功能、電解質常規、尿常規、尿微量白蛋白和尿肌酢、

心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。建議每年體檢

一次。

②行為干預：a.合理膳食；指導管理對象控制總能量的

攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調味醬等含

鹽量高食物的攝入；b.適量運動，控制體重；c.戒煙限酒；d.

保持心理平衡。

（3）藥物治療：根據患者的具體病情制定治療方案，

并指導患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、

適用、價廉、效優為主要原則，結合社區的實際情況，充分

考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從

性的提高及社區EI常管理的可持續性。具體藥物治療方案參

照中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國2型糖尿病防治指

南（2020年版）》。1型糖尿病藥物治療方案為長（或中）效

胰島素+短效胰島素（或速效胰島素類似物）。

2型糖尿病患者的降糖藥物治療

生活方式干預和二甲雙胭一線治療

生

活

方

式

干

預

0

注：HbAlc為糖化血紅蛋白；ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；CKD

為慢性腎臟病；DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；TZD為嘎哇烷二酮；SGUT2i為

鈉■葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑。a.高

危因素指年齡妾5歲伴以下至少1項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄”()％,

左心室肥厚；b.通常選用基礎胰島素；c.加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD獲

益證據的GLP-1RA或SGLT2i；d.有心力衰竭者不用TZD

4.患者管理

(1)分類管理標準：①常規管理：血糖水平比較穩定、

無并發癥或并發癥穩定的患者。②強化管理：已有早期并發

癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。

(2)分類管理方式與內容。①根據實際情況采取門診

就診隨訪、社區上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。②隨訪的

內容和頻次如下：

糖尿病患者隨訪內容和頻次

隨訪內容常規管理強化管理

癥狀3個月1次每2個月1次

身高、體重和體質指數3個月1次每2個月1次

生活方式指導3個月1次每2個月1次

血壓3個月1次每1個月1次以上

空腹和餐后血糖1個月4次1個月至少4次

體格檢查3個月1次每2個月1次

注：常規管理面對面隨訪次數達4次，強化管理面對面隨訪達6次；根據患

者病情進展，每半年調整1次管理級別。

5.需上轉至二級及以上醫院診療的標準

（1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者；

（2）兒童和年輕人（年齡＜25歲）糖尿病患者；

（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；

（4）糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不

伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高

血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）；

（5）反復發生低血糖；

（6）血糖、血壓、血脂長期治療（3?6個月）不達標

者；

（7）糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病

變、糖尿病足、骨質疏松或周圍血管病變）的篩查、治療方

案的制定和療效評估在社區處理有困難者；

（8）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急

救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖

尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導

致的間歇性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足）；糖尿病性骨質疏

松合并骨折患者；

（9）血糖波動較大，基層醫療機構醫生處理困難或需

要制定胰島素控制方案者，合并高血鉀患者；

（10）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者;

(11)明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年應由專科

醫師進行一次全面評估，對治療方案進行評估；

(12)基層醫療機構醫生判斷患者合并需上級醫院處理

的情況或疾病時。

四、冠心病

1.疾病診斷

具有心絞痛的臨床表現，有多種危險因素存在，且必須

具備以下四條件之一者。

(1)以往冠狀動脈造影陽性，主支血管狹窄”0%;

(2)有明確急性心肌梗塞病史；

(3)超聲心動圖有典型節段性改變或核素掃描證實有

相關出血；

(4)有靜息性缺血性心電圖改變或動態心電圖有缺血

改變，或運動試驗陽性。

2.檢查檢驗

血常規、血生化、必要時查糖耐量、甲狀腺功能、心肌

酶、血肌鈣蛋白、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖、冠狀動

脈CTA等。

3.治療方案

按照冠心病二級預防ABCDE方案：

A、抗血小板、抗心絞痛治療和血管緊張素轉化酶抑制

劑；

B、（3受體拮抗劑，可以預防心律失常、減輕心臟負荷，

控制血壓；

C、降低血脂類的藥物，可以控制血脂；必須戒煙；

D、降糖類藥物，將血糖控制在正常的范圍內；控制體

重，注意飲食的攝入，減少高熱量食物的攝入；

E、健康教育和運動；

4.門診復診

定期1?3個月門診復診一次。

五、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出

血）后遺癥康復治療

1.疾病診斷

（1）腦出血診斷要點：①突發局灶性神經功能缺失或

頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙；②頭顱CT/MRI顯示腦內

出血病灶；③排除其他病因導致的繼發性或外傷性腦出血。

（2）缺血性腦卒中（腦梗塞）診斷要點：①急性發病

的局灶性神經功能缺失，少數可為全面性神經功能缺失；②

頭顱CT/MRI證實腦部相應梗死灶，或癥狀體征持續24h以

上，或在24h內導致死亡；③排除非缺血性病因。

(3)蛛網膜下腔出血診斷要點：①突發劇烈頭痛，可

伴惡心、嘔吐、肢體抽搐或不同程度意識障礙，腦膜刺激征

陽性；②頭顱CT/MRI或腰椎穿刺證實蛛網膜下腔有血性腦

脊液；③臨床或輔助檢查證實有與本次出血相關的病因或原

因不明，排除其他病因導致的繼發性或外傷性蛛網膜下腔出

血。

2.檢查檢驗

(1)必查項目：血常規、尿常規、大便常規+隱血試驗、

肝功能、腎功能、電解質+二氧化碳結合率、血糖、血脂、

凝血常規；顱腦CT、顱腦MRI、胸片、心電圖。

(2)選做項目：心臟彩超、雙側頸椎動脈系彩超、24

小時動態心電圖。

(3)檢查頻率：若病情平穩，無新出現的頭暈痛、嘔

吐、功能障礙等，建議必查項目、選做項目一年一次；社區

衛生服務中心定期隨訪c若新出現頭暈痛、嘔吐、功能障礙

等，建議住院進一步診治。

3.治療方案

(1)腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥治療：①控制血

壓：腦出血后診斷和控制血壓是降低自發性腦出血發病率、

死亡率和預防復發的最有效的方法（A級）。根據治療的耐

受水平，使用利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑，進行降壓

治療（A級）；亦可依據具體病情選擇其他種類降壓藥物，

詳見《湖南省城鄉居民高血壓門診用藥范圍》。②個體化應

用抗血小板治療：腦出血發病之前或之后如果發生缺血，性疾

病（冠狀動脈綜合征、缺血性卒中、外周動脈疾病）或者有

缺血性卒中的危險（癥狀性頸動脈狹窄、腦微血管病），需

要使用抗血小板藥物進行二級預防。③體重指數增高的患者

應該服用減肥食譜；高血壓患者應減少鹽攝入，吸煙者應戒

煙；不鼓勵過度飲酒。

（2）缺血性腦卒中（腦梗塞）后遺癥治療：①控制血

壓：高血壓病時腦卒中公認的最重要的獨立危險因素。②抗

血小板藥物：抗血小板聚集治療在腦梗死治療中很重要。③

抗凝治療：長期巨卜床，合并高凝狀態有形成深靜脈血栓和肺

栓塞趨勢者；合并心房纖顫者，可應用抗凝治療。④降纖：

合并高纖維蛋白原血癥，可應用降纖酶治療。⑤腦保護治療:

降低腦代謝，干預缺血引發的細胞毒性機制，減輕缺血性腦

損傷。⑥調脂治療：合并顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊

或動脈源性栓塞證據者，推薦啟動強化治療。⑦中醫藥治療:

辨證論治，采用補益肝腎、活血通絡、化痰泄濁等治法進行

治療，并配合針灸、推拿等中醫特色治療。

六、血友病

L疾病診斷

(1)自幼有自發性出血或輕微創傷后出血不止傾向；

(2)有關節、肌肉或深部組織器官出血的依據；也可

有胃腸道、泌尿道、中樞神經系統出血以及拔牙后出血不止

等；

(3)血友病臨床分型見表1：

表1血友病A和血友病B的臨床分型

臨床分型因子活性水平(IU/dl)出血癥狀

輕型>5?40大的手術或外傷可致嚴重出血，罕見自發性出血

中間型1-5小手術/外傷后可有嚴重出血，偶有自發性出血

重型<1肌肉或關節自發性出血

2.檢查檢驗

(1)激活的部分凝血活酶時間(APTT)延長；凝血酶

原時間(PT)正常；凝血酶時間(TT)正常；出血時間正常;

纖維蛋白原定量正常。

(2)FVDI活性(FVDI：C)、FIX活性(FIX：C)以及血

管性血友病因子抗原(VWF：Ag)的測定：血友病A患者FVffl：

C減低或缺乏，VWF：Ag正常，FVD1：C/VWF：Ag明顯

降低。血友病B患者FIX：C減低或缺乏。FVm/FlX凝血因子

抑制物陽性/陰性。23歲以下血友病患者規律性替代治療(標

準治療)(凝血因子VID/IX10?25IU/kg,2?3次/周)。

3.治療方案

（1）23歲以下血友病患者規律性替代治療（標準治療）

（凝血因子V1II/IX10?25IU/kg,2?3次/周）。

（2）血友病患者出血治療（見附件1;附件2）。

（3）血友病抑制物陽性患者止血治療：重組活化凝血

因子vn（rFVHa）；凝血酶原復合物（PCC）；活化凝血酶原復

合物（aPCC）；艾美賽珠單抗。

（4）血友病抑制物陽性患者清除抑制物治療（ITI治療）。

附件1：獲取凝血因子不受限時的替代治療方案（因子充足）

血友病A血友病B

出血類型預期水平預期水平

療程（d）療程（d）

（IU/dl）（IU/dl）

1?2（若反應不充分可1?2（若反應不充分可

關節40~6040?60

以延長）以延長）

表層肌/無神經血管損害（除外骼2?3（若反應不充分可2?3（若反應不充分可

40?6040?60

腰肌）以延長）以延長）

骼腰肌和深層肌，有神經血管損

傷或大量失血

起始80?1001?260?801?2

3?5（作為物理治療期3?5（作為物理治療期

維持30?6030?60

間的預防，可以延長）間的預防，可以延長）

中樞神經系統/頭部

起始80?100【?760?801?7

維持508?21308?21

咽喉和頸部

起始80?1001?760?801?7

維持508?14308?14

血友病A血友病B

出血類型預期水平預期水平

療程（d）療程（d）

（IU/dl）（IU/dl）

胃腸

起始80?1007?1460?807?14

維持5()30

腎臟503?5403?5

深部裂傷505?7405?7

手術（大）

術前80?10060?80

術后60?801?340?601?3

40?604?630?504?6

30?507~1420?407?14

手術（小）

術前50?8050?80

術后30?801?5（取決于手術類型）30?801-5（取決于手術類型）

附件2：獲取凝血因子受限時的替代治療方案（因子使用最低劑量）

血友病A血友病B

出血類型預期水平預期水平

療程（d）療程（d）

（IU/dl）（IU/dl）

10?201?2（若反應不充分可以10?201—2（若反應不充分可

關節

延長）以延長）

表層肌，無神經血管損傷（除外10?202?3（若反應不充分可以10?202?3（若反應不充分可

骼腰肌）延長）以延長）

骼腰肌和深層肌，有神經血管損

傷或大量失血

血友病A血友病B

出血類型預期水平預期水平

療程（d）療程（d）

(IU/dl)(IU/dl)

初始20?4015?30

10?203?5（作為物理治療期間10?203?5（作為物理治療期

難攤行回

的預防，可以延長）間的預防，可以延長）

中樞神經系統/頭部

初始50?801?350?801?3

維持30?504?730?504?7

20?408?1420?408?14

咽喉和頸部

初始30?501-330?501?3

維持10?204?710?204?7

胃腸

初始30?501?330?501?3

維持10?204?710?204?7

腎臟20?403?515?303?5

深部裂傷20?4()5?715?305?7

手術（大）

術前60?8050?70

術后30?401-330?401-3

20?304?620?304?6

10?207?1410?207?14

手術（小）

術前40?8040?80

術后20?501?5（取決于手術類型）20?501-5（取決于手術類型）

七、精神分裂癥

1.疾病診斷

診斷標準：精神分裂癥的診斷應結合病史、臨床癥狀、

病程特征及體格檢查和實驗室檢查。

癥狀標準：至少有下列2項并非繼發于意識障礙、智能

障礙、情感高漲或低落：

（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播;

（2）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感

覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；

（3）對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以

討論的幻聽，或來源于身體其他部位的聽幻覺；

（4）與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續性妄

想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量與能力；

（5）伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的

妄想，或伴有持久的超價觀念，或連續數周或數月每日均出

現的任何感官的幻覺；

（6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，聯想斷裂或無

關的插入語，言語不連貫或語詞新作；

（7）緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、

緘默及木僵:

(8)陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反

應遲鈍或不協調，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必

須澄清這些癥狀并非由抑郁或抗精神病治療所致；

(9)行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改

變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退

縮。

嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法

進行有效交談。

病程標準：符合病癥標準和嚴重標準至少已持續1個月，

第9條僅用于診斷單純型精神分裂癥，且要求總病期一年以

上。

排除標準：排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非

成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患

本項中前述兩類疾病，應并列診斷。

2.檢查檢驗

(1)必查項目：血常規、尿常規、大便常規+隱血試瞼、

肝功能、腎功能、電解質+二氧化碳結合率、血糖及糖化血

紅蛋白、血脂、凝血常規；顱腦CT、顱腦MRI、胸片、心

理CT、宗氏抑郁(SDS)、宗氏焦慮(SAS)、心電圖、泌乳

素、同型半胱氨酸、體重、胸圍、腹圍、血壓。

(2)選做項目：心臟彩超、雙側頸椎動脈系彩超、24/J

時動態心電圖。

（3）檢查頻率：若病情平穩，無肥胖與代謝綜合征、

無肝腎功能損害及白細胞及血小板減少、心電圖異常及惡性

綜合征與嚴重錐體外系反應或遲發性運動障礙等，建議必查

項目、選做項目3月一次（服用氯氮平者每月查一次血常規）;

社區衛生服務中心定期隨訪。若新出現嚴重肥胖、代謝綜合

征、肝腎功能損害及白細胞及血小板減少、心電圖異常及惡

性綜合征與嚴重錐體外系反應或遲發性運動障礙等，建議每

月一次或住院進一步診治。

3.治療方案

精神分裂癥的治療目標：控制精神癥狀（陽性癥狀、陰

性癥狀、激越興奮，抑郁焦慮和認知功能減退）（A級）；恢

復社會功能、回歸社會；預防自殺及防止危害社會的沖動行

為的發生和強迫癥狀（A級）；將藥物治療所致的不良反應

降到最低程度，控制和防止嚴重不良反應的發生，如粒細胞

缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識障礙、遲發性運動障礙、

閉經、泌乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等

（A級）。常用治療包括藥物治療、心理治療、物理治療等（A

級）。

（1）藥物治療：藥物治療以抗精神病藥為主，常用第一

代抗精神病藥（典型抗精神病藥）和第二代抗精神病藥（非

典型抗精神病藥）。并可根據患者具體癥狀合并情緒穩定劑、

5-HT1A受體部分激動劑、苯二氮卓類藥物、0受體阻滯劑；

嚴重抑郁時可聯合應用抗抑郁藥；對于合并有軀體疾病尤其

需注意對軀體疾病的及時處理；及時處理常見藥物副作用如

過度鎮靜、體位性低血壓、流涎、錐體外系不良反應、泌乳

素水平升高、體溫調節紊亂、抗膽堿能副反應、體重增加及

糖脂代謝異常、心血管不良反應及肝腎功能損害、血液系統

異常；嚴防惡性綜合征、癲癇發作、剝脫性皮炎等嚴重不良

反應，并應注意藥物之間的相互作用。

（2）物理治療：根據患者病情，可以安排物理治療如M

ECT、腦電生物反饋、慢性小腦電刺激術、重復經顱磁刺激、

經絡導頻、電針、光照治療物理等手段協助改善患者病情；

（3）心理治療：常規開展一般解釋性、支持性心理治療；

并根據患者具體疾病及個人需求開展針對性特需心理治療（如

認知行為治療、家庭治療、人際關系治療等），可采取多種心

理治療手段。

（4）其他治療：包括一般工娛治療，特殊工娛治療，音

樂治療，松弛治療，暗示治療等等。

八、肺結核

1.疾病診斷

（1）痰菌檢查結果陽性（痰涂片找抗酸桿菌/痰結核菌培

養）;

（2）痰菌檢查結果陰性，但胸部影像學檢查異常且須符

合下列各項之一：①臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低

熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血等），排除其他肺部疾

病；②胸部影像學符合肺結核特點：滲出和增生性病灶，空

洞，干酪性肺炎；未達到完全性增生或纖維鈣化仍屬活動性

征象；③痰TB-DNA/RNA/Xpert（+）；④經抗結核診斷性治

療（4?8周）有效；⑤肺外病理組織檢查結果為結核。

（3）耐藥結核需藥敏報告。

2.檢查檢驗

（1）肺部病灶評估（每1?2月1次）：胸部CT平掃；（2）

痰檢（每2月1次）：痰涂片；痰分枝桿菌培養；（3）藥物不

良反應評估（每月1次）：血常規；肝腎功能、心肌酶、電解

質；血沉、C-反應蛋白；心電圖（應用左氧氟沙星/莫西沙星/

貝達奎寧者）。

3.治療方案

治療方案包括兩個不同的治療階段：①強化治療階段，

根據患者診斷情況，初治肺結核以3?4種藥物聯用8周以

上，復治肺結核以4?5種藥物聯用12周以上，耐藥結核病

根據不同類型以4?5種藥物聯用12?32周，以期盡快殺滅

各種菌群；②鞏固治療階段：以2?3種或4?5種藥物聯用，

繼續殺滅殘余菌群，療程16周以上。

九、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統并

發癥之一）

1.疾病診斷

符合：2012年國際狼瘡研究臨床協作組或者2019年E

ULAR/ACR制定的系統性紅斑狼瘡分類標準（總分210分可

以分類診斷SLE）

系統性紅斑狼瘡2019年ACR/EULAR診斷分類標準

診斷標準勾選

入圍標準ANA陽性（＞1：80）

臨床領域定義權重得分

全身狀況發熱無其他原因可解釋的發熱＞38.3℃2

口腔潰瘍不需要一定是醫生觀察到的2

非疤痕性脫發不需要一定是醫生觀察到的2

皮膚病變

亞急性皮膚狼瘡環形或丘疹鱗屑性的皮疹（常分布在曝光部位）4

急性皮膚狼瘡頰部紅斑或斑丘疹，有或無光過敏6

＞2個關節滑膜炎或22個關節壓痛+230分鐘的晨僵（以關節腫脹

關節病變和壓痛為特征，如X線存在骨侵蝕或CCP抗體滴度超過3倍，6

則不計該項）

澹妄意識改變或喚醒水平下降2

神經系統病變精神癥狀無洞察力的妄想或幻覺，但沒有精神錯亂3

癲癇癲癇大發作或部分/病灶性發作5

胸腔積液或心包積液（影像學證實）5

漿膜炎

急性心包炎6

白細胞減少（v4*10A9/L）3

血液系統損害

血小板減少（＜100*10A9/L）4

①存在溶血證據，網織紅細胞升高，血紅

蛋白下降間接膽紅素升高，LDH升高

免疫性溶血4

②Coomb飛試驗陽性

蛋白尿＞0.5g/24h4

腎臟病變腎臟病理II或V型狼瘡腎炎8

腎臟病理HI或IV型狼瘡腎炎10

免疫學領域定義權重得分

抗心磷脂抗為IgG>40GPL單位或抗p2GPHgG>40單位或狼瘡抗

抗磷脂抗體2

凝物陽性

低C3或低C43

補體

低C3和低C44

特異性抗體dsDNA陽性或Sm抗體陽性6

總分

對于每條標準，埼需要排除感染、惡性腫瘤、藥物等原因；既往符合某標準

可以計分，標準不必同時發生；至少符合一條臨床標準；在每個方面，只取最高

權重標準得分計入總分。

2.檢查檢驗

(1)血常規+血細胞分類計數；

(2)尿常規+尿沉渣鏡檢；

(3)尿蛋白/肌酎比值或24小時尿蛋白總量定量；

(4)血生化檢查：肝功能、腎功能、心肌酶學、電解

質等；

(5)C-反應蛋白；

(6)血沉;

（7）免疫全套:補體C3、補體C4、IgA、IgG、IgM；

（8）抗核抗體及抗核抗體譜；

（9）胸片或肺部CT。

3.治療方案

根據疾病活動及受累器官的類型和嚴重程度制定個體

化治療方案。

（1）輕度活動SLE患者，使用小劑量激素（潑尼松

W10mg/d或等效劑量的其他激素），長期聯合使用抗瘧藥。

（2）中度活動或伴有臟器受累SLE患者，使用中等劑

量的激素（0.5?lmg/kg/d）潑尼松或等效劑量的其他激素，

聯合使用免疫抑制劑。

（3）重度活動SLE患者，使用標準劑量的激素（lmg/kg/d

潑尼松或等效劑量的其他激素）聯合免疫抑制劑進行治療，

待病情穩定后調整激素用量。

（4）經激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、或復發的

SLE患者，可使用生物制劑進行治療.

4.門診復診

（1）輕度活動SLE患者，每2?3個月隨診一次，至病

情穩定后可延長至每3?6個月隨診一次。

(2)中重度活動且伴有臟器受累SLE患者，每個月隨

診一次，至病情穩定后可延長至每3?6個月隨診一次。

十、慢性再生障礙性貧血

1.疾病診斷

全血細胞減少，骨髓增生低下，無網狀纖維增多及異常

細胞侵潤，無其他導致全血細胞減少疾病的證據，如：白血

病，MDS,骨髓纖維化，免疫相關的血細胞減少等。

(1)有貧血、血小板減少，中性粒細胞減少需要治療;

(2)實驗室檢查：Hb<100g/L；plt<50(109/L；中性

粒細胞VL5(109/L；骨髓涂片：增生減低，巨核細胞減少;

骨髓活檢：增生低下，造血組織減少。

2.檢查檢驗

(1)診斷必檢項目：①全血細胞計數；②多部位骨髓

穿刺、涂片；③骨髓活檢；④流式細胞術檢測；⑤肝、腎、

甲狀腺功能，病毒學(包括肝炎病毒，EBV,CMV等)及

免疫固定電泳；⑥血清鐵蛋白，葉酸，VitB12；⑦PNH克隆

檢測；⑧免疫相關指標：T細胞亞群，細胞因子，自身抗體

和風濕抗體；⑨細胞遺傳學，常規核型分析，熒光原位雜交;

⑩遺傳性疾病篩查，彗星試驗，染色體斷裂試驗，兒童及年

青患者須查先天性骨髓衰竭癥基因測序。

（2）診斷備檢項目：①骨髓造血細胞膜自身抗體檢測;

②端粒長度及端粒酶活性檢測，端粒酶基因突變檢測。

3?治療方案

（1）免疫抑制治療+支持治療（包括血細胞輸注）。

（2）每月定期復查血常規，肝腎功能，環抱素濃度。

視病人病情變化情況，不定期復查骨髓。

十一、肝硬化

L疾病診斷

（1）病因診斷：參考乙肝、丙肝治療，其他如自身免

疫性疾病、肝豆狀核變性等參考相應指南進行病因診斷。

（2）代償性肝硬化診斷：（可1項或多項同時異常）：

①組織學符合肝硬化診斷；②內鏡顯示食管胃靜脈曲張或消

化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓；③B超、

LSM或CT等影像學檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征：如

脾大、門靜脈8.3cm,LSM測定符合不同病因的肝硬化診斷

界值；④無組織學、內鏡或影像學檢查者，以下檢查指標異

常提示存在肝硬化（需符合4條中2條）：a.PLT<100xl09/L,

且無其他原因可以解釋；b.血清白蛋勺V35g/L,排除營養不

良或腎臟疾病等其他原因；c.INR>L3或PT延長（停用溶

栓或抗凝藥7d以上）或PT%<40%；d.AST/PLT比率指數

（APRI）：成人APRI評分>2c需注意降酶藥物等因素對

APRI的影響。

(3)失代償性肝硬化臨床診斷(在肝硬化基礎上，出

現門脈高壓并發癥和/或肝功能減退)：①具備肝硬化的診斷

依據；②出現門脈高壓相關并發癥：如腹水、食管胃靜脈曲

張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等。

(4)肝硬化臨床分期特點

①肝硬化代償期：癥狀較輕，有乏力，食欲減少或腹脹、

上腹隱痛等癥狀。上述癥狀常因勞累或伴發病而出現，經休

息和治療后可緩解，肝功能正常或輕度異常，一般屬

Child-PughA級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合

成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈

曲張)證據，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈

曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發癥。患者可有門

脈高壓癥，如輕度食管胃底靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病

或上消化道出血。

②肝硬化失代償期臨床特點：失代償期癥狀顯著，主要

為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現。如血清白蛋白

35gmol/L,ALT、AST升高，一般屬Chikl-PughB、C級。患

者可出現皮膚黏膜黃疸、肝掌和蜘蛛痣，胸腹水、脾大和食

管胃底靜脈曲張；并可出現一系列并發癥，如上消化道出血、

肝性腦病、自發性腹膜炎、肝腎綜合征和原發性肝癌。

2.檢查檢驗

(1)血清學生化指標：血常規、凝血功能、肝功能、

腎功能、尿常規、血磷、血鈣、甲胎蛋白；根據患者病因檢

查如HBV-DNA定量檢測、乙肝兩對半定量、HCV-RNA.

抗HCV、HCV基因分型檢測。

(2)影像學檢查：腹部B超、肝臟硬度測定(LSM)

或瞬時彈性成像(TE)、肝臟CT、MRI及磁共振彈性成像

(MRE)o

(3)肝組織學評估：肝組織活檢是診斷與評價不同病

因致早期肝硬化及肝硬化炎癥活動程度的“金標準肝穿組

織長度應逸1.6cm,寬度1.2?1.8mm,至少含有8?10個完

整的匯管區，方能反映肝臟全貌。

(4)失代償期肝硬化患者應盡快開始肝移植評估。

(5)其他：胃腸鏡檢查、肝靜脈壓力梯度(HVPG)測

定等。

3.治療方案

(1)治療原則：肝硬化明確診斷后，應盡早開始系統

規范的治療。對于代償期肝硬化患者，治療目標是防止失代

償的發生；對于失代償期肝硬化患者，治療目標是防止進一

步失代償、避免肝移植及死亡的發生。肝硬化的治療盡可

能包括采取針對病因的治療、針對主要發病機制及主要并

發癥的治療，以及綜合支持治療。

（2）病因治療：參考乙肝、丙肝治療指南，其他如自

身免疫性疾病、肝豆狀核變性等參考相應指南進行病因治

療。

（3）抗炎治療。

（4）抗纖維化治療。

（5）并發癥防治:

①腹水：可參考2017年《肝硬化腹水及相關并發癥的

診療指南》；1級腹水和輕度2級腹水可門診治療，重度2

級腹水或3級腹水需住院治療。一線治療包括：限制鹽的攝

入（4?6g/d）,合理應用利尿劑。二線治療包括：合理應用

縮血管活性藥物和其他利尿劑；腹腔穿刺大量放腹水及補充

人血白蛋白；TIPSo三線治療包括肝移植、腹水濃縮回輸、

腎臟替代治療等。

②消化道出血：可參考2016年《肝硬化門靜脈高壓食

管胃靜脈曲張出血的防治指南》；消化道出血的主要原因包

括食管胃靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病（PHG）和門脈高

壓性腸病。少量出血、生命體征穩定的患者可在普通病房密

切觀察；大量出血患者應入住ICU。

③感染：可參考2017年《肝硬化腹水及相關并發癥的

診療指南》、2018年《終末期肝病合并感染診治專家共識》0

肝硬化患者可出現多個部位多種病原體的感染，其中最常見

的部位是腹腔，表現為SBP。盡快入院完善病原學檢查，抗

感染及對癥支持治療。

④肝性腦病（HE）：可參考2018年《肝硬化肝性腦病診

療指南》。早期識別、及時治療是改善HE預后的關鍵。去除

發病誘因是非常重要的治療措施，如常見的感染、消化道出

血及電解質紊亂，同時需注意篩查是否存在異常門體分流

道。促進氨的排出、減少氨的生成、清潔腸道、減少腸源性

毒素吸收、糾正氨基酸失衡是主要的治療方法。

⑤營養支持治療：可參考2019年《終末期肝病臨床營

養指南》等。營養不良的肝硬化患者，每日能量攝入30?

35kcal/kg,每日蛋白質攝入1.2?L5g/kg,首選植物蛋白。

并發嚴重肝性腦病時可酌情減少或短時限制口服蛋白質攝

入，根據患者耐受情況，逐漸增加蛋白質攝入至目標量。并

發肝性腦病者可補充支鏈氨基酸（BCAA）,失代償期肝硬化

或有營養風險者可補充維生素和微量元素。避免長時間饑餓

狀態，建議少量多餐，每日4?6餐。

⑥其他并發癥如腎功能損傷、肝肺綜合征、肝硬化心肌

病等均為住院綜合治療方案。

（6）針對發病機制治療

①降低門靜脈壓力的治療：a.非選擇性p受體阻滯劑

（NSBB）；b.內臟縮血管藥物：生長抑素及其人工合成衍生

物等通過收縮內臟血管、降低門靜脈血流（這些藥物可有效

治療出血，降低短期內再出血風險，或有效降低血清肌酢水

平、促進HRS逆轉，但多不能有效改善長期生存率）。

②抗感染治療：住院完善病原學檢查后進一步治療。

③綜合支持治療：肝硬化特別是失代償期肝硬化患者，

因熱量和蛋白攝入不足、消化吸收不良、三大物質（糖類、

脂類及蛋白質）代謝改變，以及體力活動減少等因素，常存

在營養不良、肌少癥及虛弱。通過少量多餐（特別是睡前少

量加餐）提供適當和足量的熱量與蛋白質，鼓勵適當體力活

動甚至低強度體育鍛煉，戒煙、戒酒，改善口腔衛生等，能

有效改善營養不良、肌少癥及虛弱，從而降低各種并發癥的

發生和對住院的需求，并改善生活質量。

④肝移植：目前，原位肝移植仍然是治療終末期肝

病及包括符合特定選擇標準的肝癌在內的各種并發癥最

徹底最有效的手段。因此，對于失代償期肝硬化患者，

在積極給予內科治療的同時，應注意及時發現并轉診需

要肝移植的終末期患者。

（7）治療中隨訪：每3個月增強CT或增強MRI以早

期發現HCC。其余檢查參考病因治療。

（8）健康宣教：①休息；②禁酒，避免服用有肝毒性

的藥物；③清淡易消化飲食；④限制鈉水攝入；⑤避免感染。

肝硬化診斷流程圖

十二、帕金森病

1.疾病診斷

(1)核心癥狀：具備①加上②中兩條癥狀的一條，即

可診斷為帕金森癥。①運動遲緩；②靜止性震顫(4?6Hz)

和/或肌強直。

(2)臨床確診的帕金森病：①不存在絕對排除標準和

警示征象；②至少2條支持標準。

(3)支持標準：①對多