ICS03.080.01CCSA121310IDB1310/T263—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由燕達國際健康城投資管理有限公司提出。本文件起草單位：三河市燕達金色年華健康養護中心。本文件主要起草人：李海燕、周素娟、崔凱、蔣利芬、劉慧慧、朱雯、李婷婷、李曉蕾、王冰、張曼豐、郭美珺、楊偉、周燃、孫誠。DB1310/T263—20211醫養結合機構老年人系統性評估規范本文件規定了醫養結合機構老年人系統性評估的術語和定義、評估體系、評估要求、基線評估、綜合評估、專項評估。本文件適用于醫養結合機構老年人系統性評估的服務與管理，其他機構可參照執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T039老年人能力評估T/SSIDC0002老年人能力評估室設立標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年人60歲及以上的人群。[來源：MZ/T039老年人能力評估]3.2老年人系統性評估針對老年人健康和功能狀況相關的所有問題，從疾病、體能、認知、心理、社會、環境等多層面對老年人進行全面的評估。3.3能力個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。[來源：MZ/T039老年人能力評估]3.4評估室經醫療或養老服務機構設立的、用于提供老年人評估服務的專門場所。[來源：MZ/T039老年人能力評估]3.5評估員經正規培訓并獲得醫療或養老服務行業管理部門許可的機構的資格認證，可從事老年系統性評估服務工作的專業技術人員。DB1310/T263—202123.6全人整合照護“全人照護”與“整合照護”的統稱。指以人為本通過多學科跨專業協作工作，全面整合多方資源，把服務的投入、分配、管理、組織與診斷、治療、照護、康復以及健康促進相聯系，為老年人提供生理、心理、社會及精神多方面需求的照護。4評估體系4.1概述老年人系統性評估包括：基線評估、綜合評估和專項評估等三級體系。基線評估為一級評估，綜合評估為二級評估，專項評估為三級評估，評估流程詳見附錄A。4.2基線評估是指使用MZ/T039中老年人能力評估量表，對老年人進行能力評估和分級，作為入住養老機構初訂照護級別及照護內容的依據。4.3綜合評估是指應用國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF對輕度及以上失能老年人進行綜合評估，進一步確定老年人能力狀況，確認老年人能力分級，發現老年人現存或潛在的照護問題（下文簡稱“照護問題”）及個性化需求，為制定全人整合照護計劃提供依據。4.4專項評估是指根據綜合評估發現的照護問題，進行有針對性的專項評估，以確定老年人在醫學、精神心理、社會行為、環境及其功能活動狀態等方面所具有的能力和存在的問題，為全人整合照護計劃的制定提供進一步專科支持。5評估要求5.1評估員要求5.1.1基本要求5.1.1.1評估員態度應有耐心，態度平和，將評估問題融入到溝通與交流中，不提出誘導性的問題。5.1.1.2交談技巧應注意使用語言的適合性、規范性和邏輯性。避免使用老年人不理解的專業術語。5.1.1.3傾聽技巧集中注意力、耐心傾聽，給予適當的反饋，對提出問題應耐心解釋。5.1.2特殊要求DB1310/T263—20213對視力、聽力功能及認知能力下降的老年人，根據下降的程度選擇合適的溝通方式，可重復對答案與實際情況的一致性進行驗證，必要時請家人或照護者參與訪談。5.2評估時間5.2.1基線評估老年人入住養老機構前一周或者入住當天完成基線評估。5.2.2綜合評估基線評估結果為輕度及以上的失能老年人，在3天內完成綜合評估。5.2.3專項評估綜合評估發現的照護問題，在老年人入住7天內完成專項評估。5.2.4定期評估接受養老服務后，若無特殊變化，每年定期評估一次。5.2.5即時評估出現健康狀況、功能狀態變化及生活環境、社會支持等重大改變時，應進行即時評估。5.3評估結果解讀通過多學科跨專業協作工作的形式將評估結果、照護計劃及照護風險等內容達成共識。由責任護士或個案管理師為主導，其他評估人員配合，采取集中解讀的形式，向老年人或家屬對評估結果、照護計劃及照護風險等進行解讀；明確老年人和家屬的目標，針對老年人的照護目標及照護計劃等達成共識。6基線評估基線評估按照MZ/T039的要求執行。7綜合評估7.1評估環境應符合T/SSIDC0002相關規范要求，需額外設定一條筆直的、無障礙的4米線路，且有明顯標識；一個秒表（沒有秒表時可用普通的帶秒針的手表替代）。7.2評估員要求interRAI評估員以醫生、護士、助理護士、康復師、社工及個案管理師為宜，并接受過interRAI評估培訓且獲得相應機構資格認證。7.3評估工具7.3.1應用國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）進行評估。DB1310/T263—202147.3.2國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）的評估指標包括一級指標及二級指標（具體詳見表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表ABCDEDB1310/T263—20215表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表（續）FG與90天前或者與上次評估（少于90HIJ癥狀或疾病導致認知功能、ADL、情緒行為方式不穩慢性疾病突然發作/疾病晚期，存活期不多于6個月等KLMDB1310/T263—20216表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表（續）NOPQ退住回到社區之前，當事人還要在目前環境中或接RS7.4評估要求7.4.1每次評估由1名評估員進行。以interRAI評估員為主導，醫生、護士、助理護士、康復師、社工、個案管理師或者其他從事照護評估的工作人員可參與評估過程，對其所涉及專業領域進行評估。7.4.2評估員按照附錄B《國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）》進行評估，填寫每個項目的評分。7.4.3評估信息來源7.4.3.1客觀資料醫療文書、處方、病歷資料、保險記錄等。7.4.3.2面談對象包括被評估老年人、家屬、親友、照護者等。7.4.3.3現場測評運動能力評估現場進行測試。DB1310/T263—202177.4.3.4觀察須連續觀察最近3天的變化。特殊項目按照評估工具具體要求7.5評估結果及應用7.5.1根據綜合評估發現的照護問題及個性化需求，形成全人整合照護計劃。在評估資料的基礎上根據interRAI-LTCF的結果，從4個主要維度21個方面分析老年人面臨的主要問題及照護需求（具體詳見表2），并指導制定全人整合照護計劃。表2interRAI-LTCF結果分析認知功能下降、譫妄、溝通交流受限、抑郁健康措施不足（包括健康篩查和免疫接種）、煙酒濫用7.5.2進一步確定老年人能力狀況，確認老年人能力分級。8專項評估8.1評估環境依據具體專項評估的環境要求設置。8.2評估員要求專項評估員由獲得相應資格證書的醫生、護士、康復師、營養師、社會工作者、心理工作者等專業人員組成且接受過評估相關培訓。8.3評估工具各專業可根據綜合評估發現的照護問題進行專項評估，評估工具的選擇可參照專項評估推薦工具/方法執行（具體詳見表3）。表3專項評估推薦評估工具表功能主要移動方式需輔助設備或臥床/4米行走時間超30秒/過去3天一次都沒有休息走的最遠的距離不超過5米或沒有行走過/獨立使用輪椅移1.Tinetti平衡量表：評2.Tinetti步態量表：評DB1310/T263—20218表3專項評估推薦評估工具表（續）3天內總活動量不到2個小時（在家里使用生活工具、行走、或進行有計劃的訓練）的總時間所一天內很少活動，不超日常生活活動能力澡、穿脫上身衣物、穿影響自理能力的關節受4.Tinetti平衡量表：評5.Tinetti步態量表：評影響自理能力的關節受障礙（走動、移動、床（轉移至衛生間、使用DB1310/T263—20219表3專項評估推薦評估工具表（續）影響進食活動的關節受限2.徒手肌力評估：評估影心理工作者影響自理能力的關節受限2.徒手肌力評估：評估肌有皮膚完整性受DB1310/T263—2021表3專項評估推薦評估工具表（續）康）：認知功能障礙,適用于認3.數字廣度測驗：評估短4.數字符號轉換測驗：評估注意分割、視覺掃描、圖形測驗：評估視覺空間6.斯特魯色詞測驗：評估述癡呆的嚴重程度，也可DB1310/T263—2021表3專項評估推薦評估工具表（續）—1.語言檢查法（耳語試）：韋伯試驗、施瓦巴赫試）：—視力表檢測和ETDRS視力2.對照法和周邊視野計—神經系統專科評估及認與往日相比被評估者精神狀態發生急性變可篩查是否存在以下情（1）譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR)：譫妄（2）確定可能病因以及（3）適當處理譫妄原因檢查明確診斷及治療方案師篩查是否為藥物因素表3專項評估推薦評估工具表（續）（GDS評估抑郁狀態（HAMD)：能敏感的反映（NGASR）：評估自殺的評估焦慮狀態的嚴重程度心理工作者對往常喜歡的事情不再焦慮、煩躁或者心神不不與別人互動/不參與有計劃有組織的活動/不參加團體活動/不參與集體生活/不與他人主動互動/不響應別人的互動/難以適應日常用2.Barry角色評估量表：評估自我身份認知的程度4.人際關系自我評定量者未參加長期感興趣的社交活動/很長時間未與老朋友或者家人見面/未采用其他方式和老朋友或家人聯系——例如，打電話、發郵件、寫信/與親友存在沖突DB1310/T263—2021表3專項評估推薦評估工具表（續）未參加長期感興趣的社交活動/很長時間未與老朋友或者家人見面/未采用其他方式和老朋友或家人聯系—件、寫信/與親友存在斷與其他入住機構老人有沖突或反復批評指責/與工作人員有沖突或反復批評指責/工作人員一致反映與被評估者交往有困難/家人或親朋好友一致表示被評估者的疾病給他們造成壓力/訴說或暗斷亂3.匹茲睡眠質量指數量表社會工作師DB1310/T263—2021表3專項評估推薦評估工具表（續）項目員臨床健康問題匹茲睡眠質量指數量表險老年人跌倒風險評估量）：康復者）：2.Wong-Bsnke面部表情力喪失者及認知功能障險1.Braden壓力性損傷危2.壓力性損傷的分期標專科進一步檢查明確診生專科進一步檢查明確診生DB1310/T263—2021表3專項評估推薦評估工具表（續）評估慢阻肺患者肺功能嚴3.高血壓患者心血管危險評估慢性腎衰竭患者的嚴表3專項評估推薦評估工具表（續）/腸外營養的必要性、有無密西根酒精依賴調查表一是測量與飲酒有關的問表3專項評估推薦評估工具表（續）2.國際尿失禁咨詢委員會3.Braden壓力性損傷危險和原因、是否需要藥物治適用于評價患者的排便功能2.Wexner便秘評分：適用于評價患者的排便功能及3.便秘患者生活質量量表（PAC-QOL）：評估便秘對4.大便失禁患者生活質量表3專項評估推薦評估工具表（續）5.Braden壓力性損傷危險8.4評估結果及應用8.4.1對綜合評估發現的照護問題，進行進一步的有針對性的專項評估，明確老年人功能、心理、生活能力等方面的需求和問題。8.4.2引導多專業人員包括醫生、護士、康復師、營養師、心理工作者、社工及家屬對照護問及個性化的需求提供恰當的幫助或采取有效的干預措施，盡可能地保持其生活自理能力。8.4.3聯合相關專業人員為老年人制定全人整合照護計劃，有預見性地為老年人解決問題，充分體現全人整合照護的服務理念，提高服務質量和滿意度。(資料性)老年人系統評估規范流程圖階段開始MZ/T039-2013老年人能力評估量表照護級別能力完好輕度及以上失能國際居民評估工具綜合評估存在照護問題否-能力完好是存在照護問題《專項評估量表》專項評估形成全人整合照護計劃結束圖A.1老年人系統評估規范流程圖(資料性)國際居民長期照護評估工具(interRAI-LTCF)interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)1.首次評估9.評估基準日期(格式按照LTC)年7.當前支付來源(以中國大陸為例)記錄近90天內最近一次的住院(醫院)時間131-90天前4在最近7天內1/16譯者：謝海雁校正者：劉宇、何帆interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)【注：僅在入院或首次評估時完成B部分】1.有一定的決策能力2.決策能力很弱或無決策能力□1.普通話□2.方言，請注明1.私人住宅/公寓/租賃房屋5.身體殘疾者之家7.精神病醫院或病房8.無家可歸者(有無庇護所)9.長期照護機構(護理院)10.康復醫院或病房11.臨終關懷醫療機構/姑息治療機構12.急性病醫院13.行為矯正機構(勞教所)14.其他1.獨居3.與配偶/伴侶和其他成員居住4.與孩子居住(沒有配偶/伴侶)5.與父母或監護人居住7.與其他親屬居住根據建檔日期(B2項)之前五年的所有居住情況進行回答a.長期照護機構(如照護院)0否1是c.精神疾病患者居所，例如，精神病□□人療養院□□d.精神病院或相關機構2/16譯者：謝海雁校正者：劉宇、何帆interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)么樣的衣服或參加什么樣的活動出決定時遭遇某些困難出糟糕或者危險的決定：此時需要提示和監護者危險，日常生活需要全時地提示和監護□5.沒有辨別意識，昏迷(直接跳至G部分)1.記憶力有問題多數的步驟1.使他人理解自已(表達)思路上存在困難，需要時常提示直接與被評估者接觸的人員進行交談】1.發生此類行為，但與平時無異問，或者話題跳躍、思路不連貫時好時壞□0.改善□1.無變化□2.下降□8.不確定的能力有限2.理解他人的能力(理解)時常用的助聽設備)容，僅遺漏少數信息3.聽覺器的聽力為準)輕聲說話或說話距離在2米之外)自語)鏡或其它視力輔助器具，應以佩戴后的視力為準)0.否1.是 【注：只要有可能，盡可能詢問被評估者】1.出現過，但最近3天沒出現3.最近3天里每天都出現死：有什么用呢?:后悔活得這么久：讓我死”b.對自己或他人持續的憤怒——例口口口口如，在受到照護時，很容易被激怒，被遺棄，害怕獨居，害怕與他人一起，感d反復抱怨健康上的問題——例口□□口一如，持續尋求別人關于日程、吃飯、證i.對個人愛好不再感興趣——例□□口口歡”interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)[除非特別說明·請根據最近3天的情況進行編碼]版權所有，使用或傳插需授權·1.最近3天內沒有，但經常有這種感覺c.悲傷、抑郁或者絕盜?□口口口口【注：根據觀察到的指征，不考慮其原因為何】1.出現過，但最近3天內沒出現過叫、亂涂亂畫、投擲食物或涂抹糞便、偷偷藏東西或者亂翻別人物品1.30多天前4.最近3天面電話、發電子郵件、寫信氣1.出現過，但過去3天沒出現5/16譯者：謝海雁校正者：劉宇、何帆interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)□0.否□1.是(請注明：)□0.否□1.是(請注明：)5.優點0.否1.是c.與家庭保持牢固的互助關系個人衛生，包括梳頭、刷牙、溢穿或脫腰部以上的衣物(外出服、內衣等),包括假肢、穿或脫腰部以下的衣物(外出服、內衣等),包括假肢、輪椅)的情況如何。若使用控制能力上下便池或馬桶生間(或馬桶、便盆、尿壺)的情況、如廁后或失禁后自我清潔能力、換便盆、處理痿管或導尿管、換裝的能力如何。本項不包括坐上及離 考慮過去3天內的全部日常活動。評為1級。否則就根據依賴性最弱的情形在2-5范圍內備或監護。的活動洗浴或淋浴。包括進出部分(手臂、大小腿、胸部、腹部、陰部等)是如0.否1.是他們造成壓力e.訴說或暗示他或她感到寂寞interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)1.床上移動一—如何改變口□口□□口□口臥床體位、翻身、在床上調式攝入營養物(例如管飼、全腸外營養等)口0.行走，無需使用輔助口3.臥床己使用輪椅(包括獨立使用電動輪椅)一次移動的最長□0.他人推輪椅行走□1.使用電動輪椅/踏板車己使用輪椅(包括獨立使用電動輪椅)一次移動的最長□0.他人推輪椅行走□1.使用電動輪椅/踏板車□8.未使用輪椅D0.無□1.少于1個小時□2.1-2個小時□3.3-4個小時□4.超過4個小時口1.近3天內未出門，但平時3天內都會出門狀態相比較(少于90天)□0.改善□1.無變化□2.下降□3.不確定□30行走4米需要30秒甚至更多□77測試完成前停止□88拒絕做測試□0.沒行走過□1.不超過5米□2.5-49米□3.50-99米□4.超過100米□5.超過1公里interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)生□0.沒有□1.安全套式導尿管□2.留置尿管□3.膀胱造口術、腎造口術、輸尿管造口術Da.最近30天里有髖部骨折(若上次評30天，則從上次評估算起)足30天，則從上次評估算起)□d.除阿爾茨海默氏癥以外的老年癡呆□e.偏癱□f.多發性硬化癥□g.截癱□h.帕金森氏癥□i.四肢癱瘓□j.中風/腦血管病□k.冠心病□1.慢性阻塞性肺病□m.充血性心臟功能衰竭候□n.焦慮癥□o.躁郁癥、雙向情感障礙□p.抑郁癥□q.精神分裂癥□r.肺炎□s.近30天內尿路感染□t.癌癥ICD代碼f【注：可根據需要增加表格】interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)[除非特別說明，請根據最近3天的情況進行編碼]版權所有·使用或傳插需授權·□0.最近90天沒有跌倒□1.最近30天沒有跌倒，但前31-90天里有過□2.最近30天里有過一次跌倒□3.最近30天里有2次甚至更多次跌倒□0.否，最近30天沒有跌倒□1.是，最近30天內跌倒過行回答)1.出現過，,但最近3天沒有出現a.無人協助時起身有困難，或無法做□口口口口到b.站立時獨立轉身有困難或者不能□口□□口思維中斷、思維飛躍、言不達意、病咽部難o.難以入睡或間斷睡眠：早醒：失□□□口口眠：無法平靜休息s.消化道出血或泌尿生殖系統(GU)口口□口口出血面4.呼吸困難(氣促)□0.沒有癥狀□1.休息時沒有癥狀，但進行中度活動時會出現現□3.休息時出現癥狀5.乏力□0.沒有動觸的人】□0.沒有疼痛□1.有疼痛但最近3天沒有出現□2.最近3天內有1至2天出現□3.過去3天每天都出現□0.沒有疼痛□1.輕度□2.中度□3.重度□4.痛的可怕或難以忍受□0.沒有疼痛□1.最近3天里，只有一次□2.間歇□3.持續痛的控制程度(根據被評估者的看法)。□0.沒有任何疼痛問題案□2.執行治療方案后能夠充分止痛□4.執行治療方案后，疼痛不能充分控制□5.無止痛方案，未能充分止痛活動能力(ADL)、情緒或行為方式變得不穩定(波動、不確定或惡化)突然發作(被評估者或其家屬已被告知)詢問：“總的來說，您如何評價自己的健康狀況?”□0.極好□1.很好□2.一般□3.差□8.無法(或不愿)作答□0.否口1.最近3天未抽煙，但通常每天都抽□2.是多少?(如果一次喝了一種含酒精飲品，則填寫一內容：行數不夠，可添加。)酒精濃度(%或度)示例81210/16譯者：謝海雁校正者：劉字宇、何帆11/16譯者：謝海雁校正者：劉字、何帆11/16譯者：謝海雁校正者：劉字、何帆interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)【除非特別說明·請根據最近3天的情況進行編碼]版權所有·使用或傳插需授權·記錄(a)以厘米計量高度與(b)以公斤計量體重。以過去30天內最近測量的體重為基礎，精確至小數點a.最近30天，體重減輕5%甚至更□□多，或者最近180天里，減輕10%甚至更多(或少于8盎司的杯子4杯)的固體食物、但攝入方式是否需調整可能是未知的只能攝取特定的食物□0.無壓瘡□1.任何身體部位持久性皮膚發紅□2.皮膚表層部分缺失□3.皮膚深度潰瘍□4.皮膚破裂，肌肉或骨骼暴露□5.無法分類，例如，主要為壞死結痂□口□口養，例如全腸外營養(TPN)的比例[]0.沒有腸外/腸內管1.有腸外/腸內管，但沒有熱量攝入3.通過設備攝取總熱量的26%或以上a.佩戴假牙(可拆卸假牙)□□的自身牙齒合中的手術創口5.皮膚開裂或者制傷(非手術創口)【除非特別說明·請根據最近3天的情況進行編碼]護理】1.有時——從1/3到2/3的時間匹配)1.無偏好，過去3天參與活動了2.有偏好，但不參加活動4.有偏好，過去3天參加活動了1.幫助他人j.音樂或唱歌1.閱讀，寫作，或填字游戲o.戶外散步或坐輪椅外出□0.無足部問題□1.有足部問題，但不影響行走□2.有足部問題，并且限制行走□3.足部問題導致無法行走□4.有足部問題，但由于其他原因無法行走超過一次打瞌睡)1.多次打瞌睡(例如，吃飯時)interRAI長期照護機構(LTCF)評估表(中國大陸地區中文版)【注：小數點后不應有單獨的數字“0”—"Xmg"gtts(滴)mBq(毫克當量)Puffs(吸入口數gm(克)mg(毫克)%(百分比)L(升)ml(毫升)Units(單位)mCg(微克)oz(盎司)oth(其他)PO(口服)RBC(直腸)ET(腸管)SL(舌下)T0P(局部)TD(經皮)IM(肌肉)IH(吸入)EYE(眼部)IV(靜脈)NAS(鼻腔)OTH(其他)(皮下注射)Q1H(每小時一次)BID(每日2次，2Q2E(每2小時一次)包括每12小時一3W(每周3次Q3H(每3小時一次)TID(每日3次)4W(每周4次)Q4H(每4小時一次)QID(每日4次)5W(每周5次)Q6H(每6小時一次)6D(每日5次)6(每周6次)