門診特殊慢性協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有門診特殊慢性病，需要在甲方接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和管理，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方治療門診特殊慢性病事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.門診特殊慢性病種類：乙方所患門診特殊慢性病為[具體病種名稱]。2.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方建立門診特殊慢性病檔案，詳細(xì)記錄乙方的病情、治療過程、用藥情況等信息。甲方按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，為乙方提供針對(duì)門診特殊慢性病的診斷、治療、用藥指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)。甲方根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理制定治療方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。甲方為乙方提供門診特殊慢性病藥品的供應(yīng)服務(wù)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)的及時(shí)性。甲方定期對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，了解乙方的病情控制情況和用藥依從性，給予必要的健康指導(dǎo)和建議。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、癥狀、用藥情況等。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方的治療過程進(jìn)行監(jiān)督和管理，如發(fā)現(xiàn)乙方不遵守治療方案或存在影響治療效果的行為，有權(quán)采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，為乙方提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，具備相應(yīng)的診療資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，為乙方提供準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和物價(jià)部門的規(guī)定，收取乙方的醫(yī)療費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或巧立名目收費(fèi)。保護(hù)乙方的隱私，對(duì)乙方的病情、治療信息等嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。定期對(duì)乙方的門診特殊慢性病治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、用藥情況及醫(yī)療費(fèi)用等信息。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方給予答復(fù)和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方制定的治療方案進(jìn)行治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)診，積極配合甲方的治療和管理。按照醫(yī)保政策和甲方的規(guī)定，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守甲方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度，不得擾亂醫(yī)療工作秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方在甲方治療門診特殊慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍和比例進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷后的自付費(fèi)用，由乙方按照本協(xié)議約定的方式支付給甲方。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在就診時(shí)直接向甲方支付自付費(fèi)用。醫(yī)保個(gè)人賬戶支付：乙方可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付自付費(fèi)用。其他支付方式：雙方另行協(xié)商確定的其他支付方式。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或巧立名目收費(fèi)，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方退還多收的費(fèi)用。甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]倍向乙方支付違約金。若甲方泄露乙方的隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知病情或隱瞞重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于支付因此增加的醫(yī)療費(fèi)用等。若乙方不按照甲方制定的治療方案進(jìn)行治療，不按時(shí)服藥、定期復(fù)診，影響治療效果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方門診特殊慢性病治療終結(jié)或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______________