鼻咽癌NasopharyngealCarcinoma(NPC)1

鼻咽癌素有廣州瘤或廣東瘤（Cantontumor）之稱，在人類眾多的惡性腫瘤中，被冠以地名作稱呼的，鼻咽癌是僅有的一個(gè)，由此也可以反映出它在發(fā)病方面的特殊性。2一、流行病學(xué)

世界上80%左右的NPC發(fā)生在我國(guó)

31.明顯的地區(qū)性

世界各大洲都有NPC病例的報(bào)道，但在歐洲、美洲、大洋洲都頗罕見(jiàn)，發(fā)病率1/10萬(wàn)以下。在非洲的肯尼亞、蘇丹、摩洛哥、阿爾及利亞等國(guó)的醫(yī)院，NPC占全身惡性腫瘤的5%，屬中等發(fā)病區(qū)域。在東南亞的馬來(lái)西亞、印尼和泰國(guó)，NPC占男性惡性腫瘤的10%以上。

4

在我國(guó)NPC約占全身惡性腫瘤的30%左右，占頭頸部惡性腫瘤的78%。主要多見(jiàn)于南方的粵、桂、湘、閩、贛、浙，其次為川、黔、滇。高發(fā)中心是粵的肇慶、佛山、廣州地區(qū)和桂東的梧州地區(qū)，互相連成一片。在此中心內(nèi)，又以珠江三角洲和西江流域一帶最為突出，發(fā)病率男性達(dá)30/10萬(wàn)以上，女性也超過(guò)15/10萬(wàn)。中山醫(yī)大每年NPC新病例2500-3000，廣西醫(yī)大每年約450例。

5NPC發(fā)病率全國(guó)分布圖6發(fā)病高峰年齡40－50歲平均

43.5歲男女比例約為3:172.部分人群的易感現(xiàn)象

粵居民NPC主要以說(shuō)廣州方言者為主，NPC死亡率8-10/10萬(wàn)以上，閩南或客家方言為3/10萬(wàn)。

以上方言者移居上海、美國(guó)、加拿大、新加坡等處后，其NPC發(fā)病情況未見(jiàn)改變。

83.家庭聚集現(xiàn)象

最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)NPC患者約8-10%具有家庭癌史，明顯高于對(duì)照組。家庭癌中主要是NPC。

94.致病因素相對(duì)穩(wěn)定

工業(yè)發(fā)展，環(huán)境污染，愈發(fā)達(dá)的國(guó)家癌發(fā)生率愈高，德、日、歐癌癥總死亡率300/10萬(wàn)以上

我國(guó)癌癥總死亡率100/10萬(wàn)以下。

NPC20年

內(nèi)沒(méi)有明顯增減

，說(shuō)明致病因素

相對(duì)穩(wěn)定。受環(huán)

境污染等因素

的影響不大。

10二、病因

未明，NPC的發(fā)生是多因素，多步驟的。

1.遺傳因素（遺傳致病假說(shuō)）

多種因素表明鼻咽癌的發(fā)病與遺傳密切相關(guān)

(1)

NPC病人的種族及家族聚集現(xiàn)象

(2)

人類白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA）

(3)

姐妹染色單體交換率（sisterchromatidexchange,SCE）

(4)

染色體脆性部位（chromosomefragilesite）

112.EB病毒（EB病毒致病假說(shuō)）

EB病毒與NPC關(guān)系十分密切

(1)

NPC病人血清中檢測(cè)到EB病毒抗體，其中的EBVCA-IgA的陽(yáng)性率在90%以上，其滴度隨病情惡變、復(fù)發(fā)而升高，反之降低。

(2)

NPC細(xì)胞內(nèi)有EB病毒的DNA片段。

(3)

體外實(shí)驗(yàn)：用含有EB病毒細(xì)胞株感染鼻咽上皮細(xì)胞時(shí)，發(fā)現(xiàn)多感染的上皮生長(zhǎng)快，核分裂象亦多見(jiàn)。

123.環(huán)境因素

與流行病學(xué)有關(guān)：高發(fā)區(qū)的大米和水中、NPC患者頭發(fā)中，元素鎳的含量均增高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)NPC。還可以激發(fā)EB病毒，促進(jìn)其抗原表達(dá)。另外，芳香烴是一致癌性較強(qiáng)的物質(zhì)，可誘發(fā)大鼠NPC，在NPC高發(fā)區(qū)家庭內(nèi)含量呈明顯增高。

綜合假說(shuō)：遺傳因素和機(jī)體的免疫力是NPC發(fā)生的基礎(chǔ)，EB病毒在NPC的發(fā)生中起病因作用，促癌物和/或致癌物起協(xié)同作用。

13三、應(yīng)用解剖

咽隱窩（Rosenmullar

fossa）

14四、臨床表現(xiàn)

鼻咽位置隱蔽，NPC早期癥狀不典型且較復(fù)雜，故易被漏、誤診，必須提高警惕，重視臨床癥狀，才能早期診斷。

1.鼻咽部原發(fā)癌癥狀

（耳鼻癥狀）

?涕血與鼻衄：約50%患者以

抽吸性涕血或擤出帶血鼻涕

為首發(fā)癥狀。

?鼻塞：

?耳鳴與聽(tīng)力下降：

152.顱神經(jīng)損害

?頭痛：NPC原發(fā)灶引起的頭痛特點(diǎn)是，單側(cè)的持續(xù)性痛（無(wú)原因性偏頭痛）頭痛原因復(fù)雜，既可以是腫瘤壓迫，浸潤(rùn)顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，也可以是局部感染或血管受刺激引起。

?NPC可侵犯或壓迫12對(duì)顱神經(jīng)，其發(fā)生率在確診時(shí)為35-55%，NPC侵犯顱神經(jīng)的途徑，較多見(jiàn)的方式：

16

1)鼻咽

頸內(nèi)動(dòng)脈管或破裂孔

顱中窩，浸潤(rùn)至巖尖、圓孔、卵圓孔、海綿竇，引起動(dòng)眼，滑車，三叉，外展神經(jīng)的損害癥狀。17(1)巖蝶綜合征（海綿竇綜合征）

腫瘤侵犯顱中窩的巖蝶區(qū)，使Ⅱ-Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)受壓或受侵，出現(xiàn)頭痛、面麻、眼球外展受限、上瞼下垂、復(fù)視等前組顱神經(jīng)受損癥狀，是鼻咽癌較有特征性的癥狀體征。18(2)垂體──蝶骨綜合征：

腫瘤侵犯蝶骨體、蝶竇和后組篩竇，累及蝶鞍侵犯視神經(jīng)出現(xiàn)失明，最典型的為雙顳側(cè)偏盲。

193)腫瘤抵顱中窩后即轉(zhuǎn)向前方；經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶；

4)

腫瘤向外側(cè)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的壓迫，可累及莖突前、后區(qū)，使舌咽、迷走、

副、舌下等顱神經(jīng)及頸交感神經(jīng)

受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、

聲嘶、伸舌偏歪及Horner氏綜

合征（同側(cè)眼球內(nèi)陷、眼裂變窄，

瞳孔縮小及患側(cè)少汗或無(wú)汗）。

總稱為腮后區(qū)征候群。203.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

早期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約80%的病人有這一體征，其中60%為首發(fā)癥狀。臨床上常發(fā)生在頸深淋巴結(jié)上群（乳突尖下方或胸鎖乳突肌上的前緣處）。開(kāi)始出現(xiàn)在一側(cè)，繼發(fā)展為雙側(cè)。腫塊無(wú)痛，質(zhì)較硬，活動(dòng)度差，迅速增大并固定。其后，頸側(cè)中，下群淋巴結(jié)相繼累及，并相互融合成巨大腫塊。21頸淋巴結(jié)分布22NPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移234.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

NPC98%屬于低分化鱗狀細(xì)胞癌，分化不良，除了常見(jiàn)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，病灶可直接進(jìn)入靜脈轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

24鼻咽癌對(duì)機(jī)體的破壞示意圖：

Ⅱ-Ⅶ顱神經(jīng)受累←顱內(nèi)→顱內(nèi)占位性病變↑顱底骨質(zhì)破壞↑鼻部破壞↖∣↗咽部間隙眼部破壞←鼻咽癌對(duì)鼻咽本部的破壞→Ⅸ-Ⅻ顱神經(jīng)受累耳部破壞↙∣↘頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移↓

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移25五、檢查

1NPC好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂后壁，間接鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽鏡檢查能直接觀察到鼻咽部的病變。正常鼻咽部26早期可見(jiàn)局部粘膜粗糙不平或小結(jié)節(jié)及肉芽樣腫物，腫瘤逐漸發(fā)展可呈菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型和粘膜下型。

菜花型結(jié)節(jié)型27浸潤(rùn)型粘膜下型混合型282頸部觸診

頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差的無(wú)痛性腫塊

3EB病毒血清學(xué)檢查

可作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)，目前已經(jīng)開(kāi)展

EBVCA-IgA（EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A）

EBNA-IgA（EB病毒核抗原-免疫球蛋白A）

EBV-specificDnase（EB病毒特異性DNA酶）抗體等檢查，為鼻咽癌的篩查提供了特異性的手段。294影像學(xué)檢查

CT和MRI檢查有利于了解腫瘤的范圍及骨質(zhì)破壞情況。

305.細(xì)胞學(xué)檢查1)鼻咽部脫落細(xì)胞學(xué)檢查2)針吸細(xì)胞學(xué)檢查6.組織病理學(xué)檢查:是鼻咽癌確診依據(jù),包括鼻咽部活檢和頸部活檢31

六、診斷

由于鼻咽癌原發(fā)部位的隱秘性和癥狀的復(fù)雜性等原因，使其獲早期診斷者甚少（7%-20%），據(jù)報(bào)道由于醫(yī)生第一次接診而未能發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的達(dá)45.3%，延誤了治療的時(shí)機(jī)。因此，對(duì)鼻咽癌認(rèn)識(shí)的深度、思想上重視的程度、檢查中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度是影響鼻咽癌首診確診率至關(guān)重要的原因。

321

詳細(xì)詢問(wèn)病史的重要性

2細(xì)致的鼻咽部檢查與鼻咽部活檢、NP細(xì)胞學(xué)涂片是確診的最重要的手段

3

EB病毒的血清學(xué)檢查起到篩查的作用。鼻咽癌中EBVCA-IgA的陽(yáng)性率高，在90%以上，當(dāng)抗體滴度在1:40以上時(shí)，EBVCA-IgA特異性較高，NPC的檢出率達(dá)80-90%。EBV-DNA酶的檢查也有較高的參考價(jià)值。

4影像學(xué)的檢查不但對(duì)明確診斷有幫助，還可以了解腫瘤侵犯的范圍

5

必要時(shí)頸部淋巴結(jié)的活檢33鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌病理切片

34

七、鑒別診斷

頸淋巴結(jié)核何杰金氏病三叉神經(jīng)痛分泌性中耳炎等。

鼻咽纖維血管瘤鼻咽部腺樣體增生35

(一)鼻咽部病變：

1．鼻咽血管纖維瘤：

好發(fā)于青年男性，有反復(fù)出血病史。此瘤作鼻部活檢易造成大出血，須慎重考慮。可作IgA／VCA與IgA／EA檢測(cè)，以及動(dòng)脈造影作鑒別。

2．鼻咽結(jié)核：鼻咽可見(jiàn)肉芽樣隆起，表面有粘膜糜爛、潰瘍，與癌腫難以區(qū)分，可作鼻咽活檢以明確診斷。

363．鼻咽腺樣體：腺樣體位于鼻咽頂壁，中央有多條縱形溝狀隆起，表面光滑，亦見(jiàn)有結(jié)節(jié)狀增生，腺樣體重度炎癥表面可有糜爛，需作活檢確診。

4．鼻咽囊腫：好發(fā)于鼻咽頂壁正中部，表面隆起、光滑，用活檢鉗觸之有囊性感，咬破后可有粘稠分泌物溢出。

5.鼻咽惡性淋巴瘤：鼻咽部可見(jiàn)肉芽樣腫物、質(zhì)脆，觸之易出血。腫物表面可有潰瘍、壞死，可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與鼻咽癌難以區(qū)分，需作鼻咽活檢才能鑒別。37

（二）頸部腫塊

1.頸淋巴結(jié)炎：急性頸淋巴結(jié)炎慢性頸淋巴結(jié)炎但發(fā)生于頸深上組的淋巴結(jié)，應(yīng)注意觀察，排除轉(zhuǎn)移瘤。

2.頸淋巴結(jié)核：頸淋巴結(jié)核可有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，易產(chǎn)生干酪化，可有波動(dòng)感，肺部X線照片可發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)核病灶。淋巴結(jié)穿刺可以鑒別。

383.鰓裂囊腫：為先天性發(fā)育異常，多位于頸部外側(cè)、胸鎖乳突肌之深部，呈圓形，質(zhì)軟而具有彈性的腫塊，邊緣清楚，與皮膚無(wú)粘連。穿刺抽吸，抽出黃色漿液性或粘液性分泌物后可以鑒別。

4.涎腺混合瘤：多見(jiàn)于腮腺，腫瘤位于耳垂下。組織病理學(xué)檢查可以鑒別。

395.神經(jīng)鞘瘤：起源于神經(jīng)鞘膜上的雪旺細(xì)胞，常發(fā)生于頸部皮神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)處。于頸部外側(cè)上段、胸鎖乳突肌深處，可見(jiàn)圓形或橢圓形，表面光滑的腫物。腫瘤較大時(shí)，可突向咽部，使咽側(cè)壁膨隆。組織病理學(xué)檢查可以鑒別。40

八、治療

1.以放射治療為主，應(yīng)用60鈷或電子加速器放射。鼻咽原發(fā)灶照射，因部位深在，周圍有重重骨質(zhì)包繞，應(yīng)選擇穿透力強(qiáng)，皮膚量低，骨吸收小的高能射線，除60Co和加速器外，需要時(shí)可輔以腔內(nèi)后裝治療。常規(guī)宜采用連續(xù)放療，即每周5次，200CGY/次，總劑量6000-7000CGY。頸淋巴部位較淺，亦無(wú)骨質(zhì)阻擋，可采用60Co，也可用深部X線5000-6000CGY，每周5次，2000CGY/次

41放療定位放療中422.化療

（1）全身化療

（2）半身化療

（3）顳淺動(dòng)脈逆行插管化療

（4）介入治療

433.手術(shù)治療

（1）鼻咽原發(fā)癌切除術(shù)

（2）頸淋巴結(jié)清除術(shù)

444.綜合治療

（1）化療+放療

（2）放療+中藥

（3）加速超分割放療

45九.并發(fā)癥

放射治療是治療鼻咽癌的首先方法，療效是良好的。但由此可以引發(fā)多系統(tǒng)的長(zhǎng)久而嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者致人于死地，輕者亦嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量，值得我們更多的關(guān)注和進(jìn)一步研究。46十.預(yù)后

自然生存期平均18.7個(gè)月，單純放療后5年生存率在45%左右。亦有報(bào)道5年生存率達(dá)到了60%。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要死亡原因。

IIIIIIIV90%70%50%20%分期五年生存率47鼻咽血管纖維瘤

（angiofibromaofnaspharynx）48常發(fā)生于10～25歲青年男