基于高級健康評估的一例多發肋骨骨折合并ICU獲得性吞咽障礙患者的護理個案

案例背景

案例介紹

高級健康評估

護理措施

效果評價

收獲和體會目錄》“一身多病”是老年人患病的一大特點，又被稱為“老年人共病”或“多病共存”。》多病共存的管理應從單一疾病轉向綜合性、個性化的評估框架，具有跨學科

護理難的問題，單一專業已經無法準確制定診療護理方案。1.4億65歲以上

老人多病共存案例背景-多病共存國家統計局的數

據顯示案例背景-老年ICU

獲得性吞咽障礙ICU

獲得性吞咽障礙指的是患者于重癥監護室期間由于氣管切開、氣管插管、神經肌肉疾病及中樞神

經功能障礙等引發的吞咽障礙[1。ICU

獲得性吞咽障礙會出現營養不良、吸入性肺炎、誤吸等臨床合并癥，這一方面會延長患者住院時間，

另一方面會增加家庭及社會的照顧負擔及降低生活質量[2]。25%患者完全恢復拔管后14天

87.2%患者完全經口進食拔管后72h

70.2%患者功能恢復吞咽功能的評估和干預開展越早結局越好61.7%≥65歲老人ICU

獲得性吞咽障礙發生率13165歲以上的老年患者骨折數量≥2根肋骨時，其死亡率可達年輕人的2-5倍4]老年肋骨骨折因肋骨疏松脆性大，可引發血、氣胸而導致急性肺水腫、失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴重威脅患者的生命安全5]5

最易受傷810341112案例背景-多發肋骨骨折基本資料李xx,男，73歲，農民主訴2024.5.192:00被車撞傷，枕部頭皮血腫、頭面部皮膚挫裂傷出血、左肩部、雙側胸部及腰部疼痛、活動受限現病史2:56到達急診門診，患者意識模糊、T:109次/分，P:33次/分，BP:73/42mmhg,SPO?60%,因病情危重，收入

總院急診監護室既往史過敏史陳舊性腦梗死8年，語言不流暢、無吞咽及肢體障礙；無食物、藥物過敏史1.頭皮血腫及頭面部皮膚挫裂傷5.胸10、11及腰1、3、4右側橫突骨折2.雙側鼻骨骨折6.胸11椎體骨折診斷3.左側鎖骨骨折7.雙側液氣胸、雙側肺不張4.

雙側2-11肋骨折

8.

創傷性濕肺案例介紹二氧化碳分壓參考值：35-45單位mmhg5L.

40

機

49

43

1335040留置鼻胃管，腸內營養TPF泵入，胸部復查CT提示肺不張，家屬拒絕支氣管鏡檢查，

拔除左側胸腔閉式引流管白細胞參考值3.5-9.5單位10*9/-765

6614.769.74神志模糊，氣管插管，無創呼吸機輔助通氣，雙側胸腔閉式引

流，肺部抗感染治療拔除氣管插管，鼻導管吸

氧4L/min;

經口試飲食有嗆咳，吞咽困難馳701169813251胸部CT:肺實變，給予纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，拔除右側胸腔引流管氧分壓參考值：80-100單位mmhg182158C-反應蛋白參考值0-10單位mg/l67.73118129104800035.26-5.295.21-5.23案例介紹6.15.1987051117

180

16010

12

100腳確命60郵施2010116141010271629英34舞

*42輸注懸紅4u,

口

服營養劑糾正貧血、低蛋白，流質飲食，6.10拔除尿管6.7-6.10復查胸部CT,患者肺功能改

善，吞咽功能改善，出院6.29留置鼻胃管，腸內營養TPF泵入，胸部復查CT

提示肺不

張，家屬拒絕支氣管鏡檢查，

拔除左側胸腔閉式引流管精神萎靡，吞咽嗆咳，鼻

導

管吸氧，SPO?94%,四肢肌

力4級，留置胃管、尿管，抗感

染

，腸內營養液TPF

泵入停鼻導管吸氧，停腸內

營養液TPF,

拔除鼻胃

管，改為普通飲食，上

下肢肌力好轉，患者試

下床活動神志模糊，氣管插管，無創呼吸機輔助通氣，雙側胸腔閉式引流，肺部抗感染治療拔除氣管插管，鼻導管吸

氧4L/min;

經口試飲食有嗆

咳，吞咽困難胸部CT:肺實變，給予纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，拔除右側胸腔引流管6.66.4-6.56.235.26-5.29案例介紹5.21-5.235.196.1右側胸腔積液穿刺引流血紅蛋白參考值130-175g/l2024/6/61018135L2019.70126208.420明舊

明舊

明

唱

胡5日

4月2日0

9

15

班輸注紅細胞4u,

口服營養劑糾正貧

血、低蛋白，流質飲食，拔除尿管6.7-6.10停鼻導管吸氧，停腸內營養液TPF,

拔

除

鼻胃管，改為普通飲食，上下肢肌力好轉，患者試下床活動精神萎靡，吞咽嗆咳，鼻導管吸氧，

SPO?94%,四肢肌力4級，留置胃管、

尿管，抗感染，腸內營養液TPF

泵入39.038.6

-268

28.6復查胸部CT,患者肺功能改

善，吞咽功能改善，出

院案例介紹6.66.296.236.4-6.56

月

7

日

6月9日

6

月

1

5日

6

月

2

3日

6

月

2

8日

例右側胸腔積液穿刺引流前白蛋白參考值20mg/dl白蛋白參考值40-55g/lB7□

B口1

口日22

口gB0□100

36.32

日12550403018314.6sow1008高級健康評估高級健康評估2015年，廣東省護士協會會長彭剛藝教授提出了高級健康評估五維度理論模型，是一種科學且全面的健康管理工具。突破了單一關注生理健康的局限，更全面地了解個體的健康狀況和潛在需求。維度二整體健康評估及相關行為維度四自理能力ICF評估維度一疾病與癥狀體征維度五風險與并發癥維度三生理功能評估項目(轉入時癥狀體征)評估方法評估結果呼吸急促、氣喘、排痰困難，被迫半坐位

60度，胸帶固定胸部瘸液顧色及性狀評分：1分：水樣透明痰2分：白穩黏液病；3分：波黃色

黃色痰；4分：黃綠色疾。痰量分級；(1)替通分級

無人工氣運患者。少量：24率計*10

ml:中巢；24累計10-150

ml;大量：24家計>160mi

一

次性痰量100mt

.m

M

R

C

:

4

分痰液顏色評分：3分痰量分級：大量飲水嗆咳，吞咽困難洼田飲水試驗5級維度一

：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三

：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風險與并發癥高級健康評估生命體征轉入時T:37.2℃,P:87次/分，

R:26次/分，BP:115/65mmhg,疼痛評分3分意識神志萎靡，構音模糊，偶有煩躁、胡言亂語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,

對光反射可睡眠夜間睡眠大致維持在5-6小時，短暫易醒，睡眠質量有待提高進食情況轉入時流質飲食，飲水飲食嗆咳，洼田飲水試驗5級，吞咽功能異常，留置鼻胃管營養狀況身高170cm,體重60kg,BMI:20.8,營養風險評分4分，提示存在營養風險肌力/活動能力轉入時四肢肌張力正常，右肩屈肌群肌力2級，雙上肢及雙下肢肌力IV級，雙上肢

因肩胛骨和肋骨骨折不能上舉，胸椎骨折限制下床活動心理/情緒變化情緒緊張、低落維度一

：疾病癥狀維度二

：整體健康評估維度三

：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風險與并發癥高級健康評估神經功能神志清，四肢肌力IV級，四肢肌張力正常，右肩屈肌群肌張力2級呼吸功能雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，呼吸困難mMRC評分4級循環功能心率齊，87次/分，未聞及雜音消化功能腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，腹瀉肝腎功能、內環境功能谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常，腎區無叩痛，黃色澄清尿液泌尿系統不能自主排尿，留置尿管維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風險與并發癥高級健康評估認知功能軀體運動與移動能力/

自理能力感覺功能神志清，偶有胡言亂語ADL評分0分，重度依賴聽力正常，淺、深感覺正常排泄功能交流能力社會能力尿失禁予留置尿管，腹瀉轉入時神志清，構語模糊，

不能順利言語交流已婚已育，家屬積極配合治

療，依從性好維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風險與并發癥高級健康評估項目評分風險并發癥日常生活能力評定0重度依賴感染跌倒危險因素評估50分

高風險跌倒壓力性損傷評估11分高危皮膚受損血栓風險評估11分高危

肺栓塞營養風險評分4分存在營養風險消瘦維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五

：風險與并發癥吞咽功能異常營養不良肌力雙上肢級雙下

肢IV級移動障礙項目評分/等級并發癥疼痛評分

3分

輕度

軀體移動高級健康評估右肩屈肌群1

級，其余0級護理風險評估專科護理評估GCS評分

14分洼田飲水試驗輕度認知障礙吞咽障礙肌張力認知障礙5級高級健康評估-護理診斷吞咽能力受損與氣管插管時間長、禁食時間長吞咽能力差、膈肌功能受損有關氣體交換受損與肋骨骨折導致血氣胸、肺部感染導致低效型呼吸形態有關清理呼吸道無效

與患者血氣胸致肺部感染，咳嗽、痰液過多有關營養失調：低于機體需要量

與胸腔積液消耗、攝入量不足；拔管后致吞咽障礙飲食攝入不足有關首優問題中優問題次優問題有管道脫落的危險與患者神志模糊，留置多根管道有關有深靜脈血栓的風險與臥床下肢活動減少有關與多處骨折導致活動受限與呼吸功能差、營養不良軀體移動障礙活動無耐力軀體移動障礙與多處骨折導致活動受限活動無耐力與呼吸功能差、營養不良中優問題有管道脫落的危險與患者神志模糊，留置多根管道有關有深靜脈血栓的風險與臥床下肢活動減少有關次優問題與氣管插管時間長、禁食時間長吞咽能力差、膈肌功能受損有關與肋骨骨折導致血氣胸、肺部感染導致低效型呼吸形態有關與患者血氣胸致肺部感染，咳嗽、痰液過多有關營養失調：低于機體需要量

與胸腔積液消耗、攝入量不足；拔管后致吞咽障礙飲食攝入不足有關吞咽能力受損氣體交換受損清理呼吸道無效首優問題急需解決的問題高級健康評估-護理診斷中遠期目標回歸家庭和社會改善吞咽功能，改善營養狀態，改善肺功能，預防并發癥，提高日常生活能力高級健康評估-護理目標近期目標近期目標改善吞咽功能，改善營養狀態，改善肺功能，預防并發癥，提高日常生活能力在護理上該如何促進患者康復?中遠期目標回歸家庭和社會高級健康評估-護理目標護理

思考錦囊妙計-MDT+

循證思維康復治

營養專療師MDT團隊呼吸科

ICU護理護理專家

專家治療性經口進食攝食訓練方法評估能量需求腸內營養方案個性化營養食譜呼吸訓練抗阻訓練氣道廓清訓練有氧運動吞咽功能康復訓練營養管理方案肺康復訓練方案科小組錦囊妙計-MDT+循證思維臨床問題+循證思維

護理實踐采用兩種及兩種以上的吞咽評估方式進行評估基礎訓練：溫度覺刺激、口腔運動吞咽功能訓練

基礎訓練：下頜抗阻運動、呼氣肌訓練代償訓練：

姿勢代償、進食工具選擇、

食物性狀優化護理措施-吞咽功能康復訓練洼田飲水試驗結果：5級，頻繁嗆咳，10秒內全

程咽下困難提示：吞咽功能異常標準吞咽功能檢查(SSA)結果：32分，該量表得分18-46分，

分數越高，說明吞咽功能越差進一步提示：吞咽功能異常口腔溫度覺訓練冰棉棒刺激背舌發音練習空吞咽按摩唾液腺下巴收緊轉頭護理措施-吞咽功能康復訓練吞咽基礎訓練咽腔電刺激代償吞咽食物形狀和進食一口量增稠劑處理過的糊狀食物開始逐漸過渡，一口量從3-4ml(湯勺的3/4左右

)開始酌情增加，最多不超過20ml糊狀食物

濃流質

軟食、固體姿勢代償轉頭、側頭、仰頭、點頭、喉上抬、

側頭的吞咽姿勢，半坐位30度。點頭吞咽

側頭吞咽進食工具患者抓握能力差，選用匙面小、口淺、難以粘上食物、柄長且粗、邊緣鈍、容量5ml的湯勺8,不用吸管。飲食體位

進食工具優化護理措施-吞咽功能康復訓練吞咽代償訓練氣道廓清有效咳嗽振動排痰廓清儀器訓練有氧運動吹紙訓練輔助活動步行活動抗阻運動坐位擴胸坐位上舉體位管理半坐臥位坐臥肌力訓練上肢訓練下肢訓練呼吸訓練呼吸訓練器護理措施-肺功能康復訓練常規吹氣球肺康復E.1

所辣建妖址改善吞咽障礙護理措施-中醫技術應用改善肺功能耳穴壓豆針灸療法穴位貼敷第二階段(6.10-6.15)口服營養補充劑

(ONS)細泥、細餡類食物200g/餐，2餐/日口服營養補充劑

(ONS)稀飯粥、軟飯200g/餐，拔除胃管·

從下往上，遵循60%原則：·當下一階梯

不能滿足60%目

標能量需求3-5天

時，應該選擇上

一

階

梯

。全腸為量養(TNJ部分肺內絡開分猛外全腸內營養(TEN)飲食+口服堵罪環光(8)讀食

一

世的算腸外瘁造0用魚TP白N方腸內營養

陽標住整萬售養補紀刑保(學期量途a40(0西方)k食cal班途徑

g人)居食頒化天地物定的修收制須化次疼養支持性F飲命程辦政師鴻

it

文擋第一階段(6.5-6.

12)腸內營養

(TPF)高稠食物200g/日0留◆患者每日所需蛋白質攝入量：

60*1.5=90g/d◆患者每日飲水量：

≥2000ml◆所需微量元素：增加鉀、鎂、鈣離子攝入第三階段(6.15-6.23)◆患者每日所需熱量：60*30=1800kcal/d.圖

2

3

9護理措施-營養管理和

驗

結nRs白推口特程人播

iig銀

或d優化始切行武政自

N二

斷二

*

之

s

■iTPF:1000ml/d

高稠食物100g/d速度起泵30ml/h,

根據腸內營養耐受性評分結果，逐步調整泵速至100ml/h泵入時采取半坐臥位30度腸內營養耐受性評分表Table4Scoresheetof

tolerance

for

enteral

nutrition計分標準評價內容0分1分2分5分酸賬和(或》

脂墻無輕度

應

無

痛明想建旅或端內壓

15-20mmHg威能

夠白行場的緣嚴重放珠或牌內壓》20mmHg或源痛下能自行緩解惡心和(或》

樞吐無惡心啄吐或持

續舞夠減壓無癥

狀有惡心無燃吐那心范吐，但不需

建腸減壓或250mls

肅死小量<500嘔吐目需理熱減壓或

舞騰余最≥500mL.暢便a3次/d組稀使a3次/d組稀便23次d且大便量酸瀉無250mlg大便是e

500ml500mls大健量

1500mla1500ml注：解查性總分=酸煉和(或)酸痛+惡心和(或)驅吐+酸寫0-2分：第

內營五習增加

截維持原速度，時底治7;3-4分；細續腸內營養，慢速度，zh后重新評估：25分!二仍新

內營養，并做柜應坐理腸內營養混懸液(TPF)1500kcal,

雞蛋羹215kcal腸

內

營

養第一階段護理措施-營養管理雞蛋羹：2個/d蛋白：60g蛋白13g蛋

白

：64g

蛋

白

：13g乳清蛋白粉80g/d

高稠食物80g/d

雞蛋羹分次：2個/d

水果泥500g分兩次口服營養補充劑(ONS)1325kcal,雞蛋羹215kcal,水果泥325kcal口服營養補