住院患者醫療安全不良事件原因分析及對策醫療安全不良事件是指發生在臨床診療活動中的非預期的、非期望的或潛在的危險事件，醫療安全不良事件對患者安全造成威脅，對醫療機構運行造成風險，識別與分析醫療安全不良事件，采取有效措施減少醫療安全不良事件的發生，有利于保障患者安全，是醫療機構風險管控的重要內容，也是醫療機構營造良好安全文化的必要步驟。筆者對某三級綜合性醫院住院患者醫療不良事件進行回顧性分析，對不良事件發生的特點及高頻次不良事件發生的原因進行研究，以期發現不良事件的有效管理措施。提取醫療安全不良事件管理系統2018年1月至2018年12月接收到的住院患者不良事件，剔除重復上報事件及關鍵信息缺失的事件，共得出1595例有效不良事件。根據中國醫院協會對于不良事件管理的分級標準，將不良事件分為四級：I級·警訊事件是指非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失；II級·不良后果事件是指在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機體與功能損害；III級·無后果事件是指雖然發生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害；IV級·隱患事件是指由于及時發現，錯誤在實施之前被發現并得到糾正。一不良事件發生特點分析1.不良事件級別及上報情況2018年度上報的不良事件中，54.42%為隱患事件，39.75%為無后果事件，不良后果事件和警訊事件占5.83%。2.不良事件分類及發生情況根據中國醫院協會關于醫療安全不良事件管理的建議，按照管理類別對不良事件進行分類，分為藥品管理類、護理管理類、醫技管理類、醫療管理類、后勤管理類、器械管理類、信息管理類、輸血管理類、治安管理類、職業防護管理類、院內感染管理類共11個類別。在管理類別分類基礎上，按照提供的服務項目進行分類，結合實際情況，在中國醫院協會所列服務項目的基礎上增加了燙傷類、會診類、藥品醫囑類、重復用藥、調配發放、信息系統及網絡故障、基建施工類、收費類等服務項目類別。各類別發生例數見表2。3.不同時段不良事件發生情況

在一天之中，以每2個小時進行統計，最終得到不良事件發生情況見表3。不良事件發生有兩個高峰期時間段，分別為8:00—11:59和14:00—15:59。4.不良事件相關患者特征分析

在上報的不良事件中，涉及男性患者951人，占53.35%，女性患者744人，占46.65%，說明相較于女性患者而言，男性患者更易發生不良事件。發生不良事件的患者年齡均值為60.81，高于住院患者平均年齡56.03，具有顯著性差異，說明老年患者更易發生不良事件。二高頻次不良事件發生的原因分析某院實施無懲罰不良事件上報機制，鼓勵不良事件的上報，并對發生頻次較高的不良事件進行重點關注，由質量管理考核部門牽頭，各相關主管職能部門參與，從人、機、料、法、環角度對事件發生的根本原因進行分析，并采取系統措施進行干預改進。

經過研究發現，藥品醫囑不良事件發生頻次較高，存在一定的醫院特異性因素，主要有：①該院醫囑審核系統最新上線，在藥品到達患者前對藥品醫囑進行前置適宜性審核和反饋，不完整、不規范醫囑成為審核重點；②醫囑信息系統尚不完善，未針對醫囑開具時發生的邏輯錯誤進行有針對性的系統控制更正；③同時也存在一些普遍性問題，如醫師對醫囑制度執行不嚴格，開具醫囑不規范，出現給藥途徑錯誤、給藥頻率錯誤、溶媒錯誤等。

處置治療類不良事件主要包括導管事件（33.17%）、身份識別事件（11.70%）、標本采集運送事件（10.73%）、輸液事件（8.29%）、吸氧事件（4.88%）等，其發生的主要原因是：①部分護理人員對導管維護、標本采集、輸液、吸氧等處置治療的知識技能掌握不熟練；②缺乏風險意識，違反患者身份識別制度、交接制度等醫院管理制度；③對患者及家屬的健康教育不充分，使健康教育缺乏成效。

醫技檢查類不良事件主要發生在臨床與醫技科室之間的交接環節（77.84%），主要原因有：①檢查申請單填寫不規范，信息傳遞不全面；②缺乏雙向有效溝通反饋機制，導致醫技檢查資源浪費和患者服務延遲。三減少不良事件發生的對策1.實行無懲罰不良事件上報機制

實行無懲罰不良事件上報機制對醫院風險管理有實效。無懲罰不良事件上報機制能夠激勵員工上報安全隱患，不良事件的主動無責上報能夠讓醫院管理者發現醫療活動過程中的風險，從而及時采取措施進行規避，有助于營造良好的安全文化，而良好的安全文化有助于減少不良事件的發生。

2.評估醫療管理制度的執行效果并采取措施改進

醫療管理制度是保證醫療質量和醫療安全的基石，制度落實不到位易造成醫療安全隱患。目前，醫院的規章制度已趨于健全，但制度落實不到位卻成為普遍存在的問題，也成為不良事件發生的原因之一。應當評估制度培訓的有效性，講明制度制定的意義和原由，提升醫務人員的風險意識，同時職能部門應當將重點轉移到制度執行的效果評價，避免制度執行流于形式。

3.建立交接環節的標準作業程序

醫務人員之間的有效溝通對患者安全至關重要，醫務人員間信息的無效傳遞、錯誤傳遞、延時傳遞等都會導致不良事件發生，此項問題不僅在醫技檢查事件中突顯，也會導致其他不良事件的發生。國際患者安全目標將改進有效溝通列為目標之一，尤其強調醫務人員之間的溝通，包括病房與醫技、醫生與醫生、醫生與護士、護士與護士，還包括醫療與后勤之間的溝通，因為后勤人員也在一定程度上參與了醫療活動。應關注醫院內員工之間溝通引發的不良事件，設計標準化的交接表單，改進溝通的技巧和方法，對因溝通導致的不良事件進行追蹤，以改進各類型人員之間交接的準確性和完整性。

4.為醫務人員提供有關溝通的人文教育

醫患溝通是醫療活動的重要環節，醫患溝通不充分是醫療糾紛發生的重要原因，醫患之間有效溝通能夠預防和減少不良事件的發生，醫療機構應當為醫務人員提供有關溝通方面的人文教育，提升醫務人員的溝通意識，改善醫務人員的溝通技巧，使患者和家屬更好地參與醫療活動。

5.適當調配人員進行高峰時段的工作支持

8:00—11:59和14:00—15:59為一天當中醫療活動最頻繁的時間段，也是不良事件發生的兩個高峰時段，這提示我們，繁忙的工作容易使醫務人員忽視制度的落實，人為簡化流程的實施，短時間內激增的工作量也容易使人由于疏忽大意而導致行為出錯。醫療機構應當評估工作量對不良事件發生的影響，在關鍵崗位給予人力資源的調配和支持。

6.建立高風險人群管理機制

高齡患者、高CMI值科室的患者發生不良事件的頻率更高，這是由各項因素共同作用的結果。高CMI值科室的患者往往年齡較高，這類患者的醫療救治往往更加復雜，用藥及處置治療的頻次更多，各環節人員信息交接更頻繁，處置治療步驟更為繁瑣，繁雜的工作更容易導致疏忽和制度流程的不落實，其發生不良事件的環節和可能性就越高，而這類患者的溝通反應能力往往較差。對于此類高風險人群的醫療救治流