植物狀態患者PICC置管后非計劃性拔管原因分析及護理對策隨著現代醫療技術和護理水平的不斷提高,社會急救體系的逐漸完善,許多危重病人經搶救挽救了生命,但同時也造成了許多患者處于一種特殊的意識障礙狀態-持續植物狀態(persistentvegetativestate,PVS),他們因病情重、治療時間長、并發癥多等原因,需要中長期輸液,使用抗生素、靜脈高營養、脫水劑等藥物,有效的靜脈通路是輸液治療的基礎。經外周靜脈置入中心靜脈(PICC)因其操作簡單、安全、導管留置時間長等特點被臨床上廣泛應用,尤其適用于神經內外科患者,但在臨床使用過程中,也有部分患者因各種原因導致非計劃性拔管,現對我院2008年2月至2012年9月105例PVS置管患者中21例非計劃性拔管患者進行原因分析,提出護理對策。

一

病例資料2008年2月至2012年9月,我院105例PVS患者行PICC置管,使用美國巴德公司三向瓣膜式4Fr型導管的患者共99例,使用美國BD公司導管的患者共6例。其中男性64例,女性41例。PVS發病時間30d~10年,重型顱腦損傷41例,各種原因引起腦出血術后27例,急性缺氧性腦病7例,高血壓腦出血28例,病毒性腦炎2例。PICC非計劃拔管患者導管留置時間為10d~137d。

選用材料：

21例非計劃拔管患者中19例患者是采用美國巴德公司提供的三向瓣膜式4Fr型導管,2例患者是采用美國BD公司提供導管。導管末端連接肝素帽,穿刺點均采用IV300010cm×12cm透明敷貼覆蓋。

置管者與維護者：

21例非計劃拔管患者中18例均由醫院PICC置管小組成員置管,其余3例均為外院置管后帶入,其中2例為美國BD公司提供的導管,1例是由美國巴德公司提供的三向瓣膜式4Fr型導管。PICC導管日常維護是由經過醫院PICC維護培訓的神經內外科護士。置管部位：

21例非計劃拔管患者中采用肘上穿刺17例,肘關節穿刺4例;選擇穿刺的靜脈:貴要靜脈14例,肱靜脈4例,正中靜脈1例,頭靜脈1例。二原因分析與對策21例PICC非計劃性拔管患者原因及構成比：①導管感染和可疑導管感染②導管脫出③導管堵塞④皮膚過敏⑤靜脈炎1.導管相關性血流感染或導管可疑感染

1.1原因

導管相關性血流感染是指有全身感染癥狀,無其他明顯感染來源,外周血培養及導管半定量和定量培養分離出相同的病原體。在PICC置管期間,皮膚細菌經穿刺點沿導管進入體內而引起的感染,再置管局部發生的感染、全身感染、潛在感染及有臨床癥狀的感染都屬于PICC相關感染。本組9例導管感染和可疑導管感染患者均采取血培養和導管尖端培養,其中：3例在排除其他原因后仍發熱,體溫﹥38℃,在拔除導管1天后體溫逐漸恢復正常,血培養與導管尖端培養細菌一致;5例患者導管側血培養陽性,另一側血培養陰性,醫生疑似導管感染,在拔除導管后導管培養陽性;1例患者2次血培養均為陰性,但患者一直有發熱,雙側肺部有陰影,體溫﹥38℃,抗生素使用效果不佳,主管醫生強烈要求拔管,在拔管后,導管培養為陰性。

1.2護理

⑴嚴格無菌操作技術是預防感染的關鍵,置管護士應是經過嚴格培訓考核合格的人員,日常維護護士應嚴格遵守無菌操作原則;⑵統一維護用品,規范操作流程;⑶制定質量控制標準,靜脈輸液質控小組定期或不定期的對臨床PICC置管患者進行質控檢查;⑷PVS患者多數為鼻飼或胃造瘺,營養不平衡,應加強鼻飼營養液的量及熱卡計算,合理安排,提高機體抵抗力;⑸學習導管相關性血流感染知識,能正確分析哪些是導管相關性血流感染。

2.導管脫出

2.1原因由于導管固定不妥,未及時更換敷料或外力牽拉導致導管脫出。本組5例患者中：1例是患者陪護阿姨大意,在給患者脫衣服時帶出;2例脫出發生在凌晨,夜班護士未第一時間發現,晨間護理時責任護士發現導管已脫出,在患者床上,穿刺點無血液流出,這2例患者均為昏迷,不能自主活動肢體,考慮為夜間翻身時不慎帶出;另2例為躁動不安患者,由于約束帶使用不當造成,1例是護士在給患者維護時,將約束帶解開,護士左手持導管末端,右手消毒,患者突然手上舉,導致護士將導管拉出12cm;1例是患者左側上肢約束帶使用過松,活動范圍過大,患者自行用左手將右側PICC導管用力拉出15cm。2.2護理⑴根據導管評估要求,每班評估導管長度及敷貼固定是否妥當,發現敷貼潮濕或翹起應及時更換;⑵正確指導和協助家屬給患者穿脫衣服、翻身;⑶使用施樂扣固定導管,并在敷貼外加用襪套等用物保護導管;⑷正確使用約束帶,不能過緊或過松,及時檢查約束帶的有效性;⑸對于煩躁不安患者,在更換敷貼與肝素帽時,應兩人合作,一人確保患者置管側上肢外展、制動,便以操作,一人做維護(消毒、更換敷貼及肝素帽)。

3.導管堵塞

3.1原因

導管堵塞在PICC置管并發癥中發生率最高,隨著留置時間的延長而增加,可分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本組4例導管堵塞病例中,3例為非血栓性堵塞(藥物堵塞),回顧分析這3例患者的治療均有輸血、輸注靜脈高營養液及中藥制劑,其中2例患者在住院期間發生癲癇,以5ml~10ml/h持續靜脈泵注射德巴金,24h維持治療3d~7d。在持續輸注這些藥物時,護士未真正做到q4h沖管,待完全堵塞后經過處理后無效拔管,拔管后剪開導管前端10cm,發現導管壁上為一些藥物沉淀劑與血液凝塊相混合的物質。4例導管堵塞病例中有1例為血栓性堵塞,該患者為氣管切開,治療間歇期不輸液,咳嗽反射比較弱,吸痰7次~12次/天不等,護士在治療間歇期每周1次維護時發現導管完全堵塞,經過尿激酶溶栓72h后無效拔管,剪開導管前端10cm,發現是7cm血凝塊堵塞導管。

3.2護理

(1)掌握正確的沖、封管技術是預防導管堵塞的關鍵;(2)科室應整理專科常見藥物的PH值、濃度及配伍禁忌資料,建立專科藥物說明手冊,以便護士隨時翻閱學習;(3)輸注血制品、靜脈高營養液、中藥制劑前后需用NS20~50ml沖管,連續輸注這些藥物時應q4h脈沖式沖管;(4)護士能正確處理各種原因引起的完全性或不完全性導管堵塞;(5)對于煩躁不安、氣管切開吸痰多患者,由于這些因素能引起胸腔內壓力增高,導致靜脈回血,護士因加強導管評估,有回血時及時沖管,在治療間歇期建議每天NS沖、封管。(6)PVS患者長期臥床,血流減慢,極易造成導管堵塞,應每日有計劃加強肢體功能鍛煉,促進血液循環。

4.皮膚過敏

4.1原因

本組病例中發生嚴重過敏2例,均在置管3月后出現。其中1例患者表現為先從敷貼覆蓋處皮膚出現紅疹,瘙癢明顯,改為紗布敷貼,使用復方康納樂霜2d效果不明顯,紅疹增多,局部皮膚紅、腫,敷貼覆蓋處有滲出液,改用艾洛松軟膏及康樂寶皮膚保護膜噴劑,2周后好轉,但患者在住院期間多次反復出現上述癥狀,以穿刺側手臂為重,家屬強烈要求拔管。另1例患者PVS時間已達5年,全身各關節有不同程度畸形,肩關節不能外展,穿刺側手臂與軀干的夾角最多只有30°,又因疾病原因導致植物神經功能紊亂,全身間歇性出汗,出現紅疹后皮膚不能時常保持干燥,最后出現了濕疹樣小水泡。因患者需回家休養,當地衛生院不能做PICC日常維護,又因患者臥床,不能每周來院維護,最后拔管。

4.2護理

(1)置管前從分了解患者過敏史,高敏體質患者置管應慎重;(2)選擇合適、透氣性高的透明敷貼;(3)做好置管患者皮膚評估,在患者出現皮膚過敏時,應盡早干預,及時使用抗過敏藥膏;少量濕疹患者可在高透氣性透明敷貼上涂抹藥膏,通過藥物滲透起到治療作用;過敏嚴重者應采用紗布敷貼,做好妥善固定;(4)出汗較多患者,應保持穿刺側肢體皮膚的清潔、干燥,建議對此類患者在穿刺處敷貼外包裹一層薄的毛巾,以助吸汗,方便更換;(5)對肢體強直、關節畸形患者,應注意盡量保持肢體功能位。如穿刺側肢體因不能外展而致手臂緊貼軀干皮膚的患者,可在穿刺側肢體與軀干夾角處置一長方形或圓柱形的海綿墊,外包全棉布套。

5.靜脈炎

5.1原因

靜脈炎與PICC置管時穿刺損傷血管內膜、藥物化學刺激劑導管尖端未到上腔靜脈有關。本組病例中有1例患者因PVS時間達2年,靜脈條件差,在超聲引導下貴要靜脈穿刺3次均未成功,最后選擇肘關節處頭靜脈穿刺,在置管后2d出現3級靜脈炎,穿刺側手臂皮溫高,出現腫脹,條索狀物形成,經過處理效果不明顯,10d后在家屬要求下拔管。

5.2護理

⑴置管技術熟練,避免盲穿,借助超聲血管儀評估血管條件,選擇合適的靜脈,提高一次性置管成功率;⑵嚴格執行無菌操作原則;⑶對植物狀態(VS)和持續植物狀態(PVS)患者在穿刺前先使用熱毛巾濕熱敷或紅外線燈照射20min~30min,促進血管擴張;⑷對靜脈炎高危患者采取早期護理干預。我院2011年10月起對靜脈炎高危患者在置管后24h起采用土豆片沿靜脈方向帖敷,連續3d,效果良好。⑸正確評估靜脈炎程度,采取正確的護理措施。

三小結持續植物狀態(PVS)患者俗稱“植物人”,病情反復,治療時間長,PICC導管為其建立了一條安全、有效的靜脈通路。在持續植物狀態患者PICC置管期間,護士不僅需要掌握正確的日常維護方法,而且還應針對可能出現的非計劃性拔管原因,采取及時、有效的預見性護理和正確的護理干預措施,將非計劃性拔管率降到最低限度,減少病人痛苦和不必要經濟負擔。本文分析21例持續植物狀態患者(PVS)經外周靜脈置入中心靜脈(PICC)非計劃性拔管的原因,探討延長導管留置時間的對策。對2009年2月至2012年5月105例持