脊髓損傷（不完全性）中醫診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷診斷標準：參照2000年美國脊髓損傷學會制定的《脊髓損傷功能分類標準》，簡稱“ASIA”進行診斷。1．瘀血阻絡證：雙下肢或四肢痿廢無力，脊背（損傷處）常見痛處固定，疼痛如刺，痛處不移，肢體酸麻或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，舌質暗有瘀斑，苔薄白或白膩，脈澀。（二）證候診斷2．脾腎陽虛證：雙下肢或四肢痿廢無力，食少納呆，腹脹便溏，腹中冷痛。面浮不華，神疲乏力，畏寒肢冷或肢腫，腰膝酸軟，小便不利或見小便頻數，余瀝不盡，或夜尿頻。舌質淡胖而有齒痕，苔白滑或薄白，脈沉細或沉弱。3．肝腎陰虛證：雙下肢或四肢痿廢無力，肌肉萎縮，腰脊酸軟，不能久坐或久立，少寐，心煩口干，或伴眩暈、耳鳴、遺精早泄，或月經不調，舌紅少苔，脈沉細數。二、治療方案（一）根據脊髓損傷（不完全性）患者不同功能障礙采用不同的康復治療方法：1．運動功能障礙的治療（1）功能訓練①肌力訓練：其重點是肌力達到3級，可以逐步采用漸進抗阻練習；肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動；肌力1級時采用電子生物反饋或功能性電刺激等方式進行訓練。②肌肉牽張訓練：包括腘繩肌、內收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患?者直腿抬高大于90°，以實現獨立坐位。內收肌牽張是為了避免患者內收肌痙攣?而造成會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發生攣縮，以進行步行訓?練。③墊上訓練：翻身、肘胸位、手膝位、雙肘支撐位下緩慢坐起?、幫助下坐起動作、臥坐轉移。④坐位訓練：正確獨立的坐姿是進行轉移、輪椅和步行訓練的前提。床上坐姿可分長坐（膝關節伸?直）和短坐。膝關節屈曲實現長坐才能進行床上轉移訓練和穿褲、襪和鞋的訓練，其前提是?腘繩肌牽張度必須良好，髖關節活動度超過90°。⑤輪椅訓練：經過前述墊（床）上訓練后，病人逐步適應并學會操作輪椅，借助輪椅完成各種活動，?對于T10以上脊髓損傷病人，大多數終身要與輪椅為伴。此期康復目標主要是學會安全?使用輪椅及輪椅保養、維修，在輪椅上完成各種轉移活動。⑥平行桿內站立訓練：治療師面對患者站立，患者坐在輪椅上，身體前傾，雙手握住平行桿，肘抬高至與腕垂直做支撐動作，雙手向下支撐，防止身體前傾；雙腳負重后，髖關節過伸展，同時頭與雙肩后伸，雙手沿平行桿稍向前移動，保持站立。在此基礎上練習單手握桿進行平衡訓練、重心轉移訓練等。⑦步行訓練：A.平行桿內步行訓練：根據不同的步行障礙特點，制定不同的訓練計劃脊髓損傷患者可應用三種步態行走，即擺至步、擺過步和四點步?；颊呤紫纫莆掌叫袟U內的步行技巧，這是將來借助于拐杖行走的基礎。B.拄拐步行練習包括：交替拖地步行、同時拖地步行、四點步行、三點步行、兩點步行。⑧上、下階梯訓練：L1-L2損傷患者可進行上下階梯訓練。主要有：從前方上階梯、后退上階梯、下階梯、安全臥倒和重新爬起等訓練。⑨日常生活活動能力訓練SCI患者訓練日常生活活動能力尤其重要。根據受傷部位影響功能、患者之體重、身材比例、肌力、肌張力、肌肉痙攣程度、年紀、智力、動機、家屬支持、文化背景、家庭環境、社會環境等因素制定治療相應目標。自理活動包括有：如吃飯、梳洗、上肢穿衣，在床上可進行時，就可過渡到輪椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上給予幫助完成。轉移、行走、溝通、環境處理、家務處理、社區生活技巧、健康處理、安全處理及使用家電等能力的提高?？蛇\用力學原則及代償方法、利用輔助性科技裝置等方法有利于動作的完成。有條件的單位可予環境控制系統及護理機器人最大程度的幫助四肢癱患者生活自理。⑩輔助器械的應用為恢復患者的功能，可按損傷水平的不同提供不同的輔助器械或自助具。（2）針刺治療[主穴]：取損傷平面上下各1～2個棘突旁的夾脊穴2～4對。頭針取頂顳前斜線，頂旁1線，頂旁2線。[加減]：上肢取曲池、外關、合谷，下肢取環跳、委中、承山、絕骨、昆侖、太沖、次髎、三陰交、陽陵泉。[操作方法]：常規操作。頭針采用長時間留針間斷行針法，用φ0.30×40mm毫針，常規消毒后，按上述穴區向前或后透刺，常規進針法刺至帽狀腱膜下。針后捻轉，200次/分鐘，每根針捻轉1分鐘，留針3～4小時。留針期間，開始每隔30分鐘捻轉1次，重復兩次，然后隔兩小時捻轉1次，直至出針。可在留針期間進行肢體的功能訓練。（3）推拿治療[穴位]：大椎、命門、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、環跳、承扶、委中、足三里、解溪、絕骨。[操作方法]①背脊部手法治療：首先從上至下揉按患者脊背部，采用平補平瀉法；其后沿督脈和兩條足太陽膀胱經推拿脊背部；然后再點揉督脈和足太陽膀胱經在背部的穴位大椎、命門、肺俞、腎俞等；最后采用滾法，以補法為主，從下至上以掌根按摩背脊部。②四肢手法治療：硬癱時采用提捏、點按、搖法等手法按摩手、足三陽經；軟癱時采用指針點按手、足三陽經，配合四肢關節搖法。上述操作6次為一療程，每日一次，每次約30分鐘，休息1天，進行下一療程治療。（4）物理因子療法根據需要可選擇電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導入以達到增強肌力、減輕疼痛等目的。2.膀胱功能障礙的治療（1）功能訓練①可選用間歇導尿：制定定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3～4次/日；如能部分排尿，使用頻率1～2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿＜80～100ml時停止清潔導尿。②排尿訓練A排尿意識訓練：每次導尿時囑患者做正常排尿動作，使協同肌配合以利于排尿反射的形成。B誘發逼尿肌反射排尿法：尋找患者身體觸發點，刺激排尿。如下腹、大腿內側、恥骨處、骶尾部等部位，采用叩擊、摩擦、牽拉等方式以期促使出現自發性排尿放射。C體位：盡可能取站位或坐位。D應用腹壓代償性排尿訓練：通過坐位身體前傾、用力屏氣及手法按壓下腹部等方式將腹壓傳到膀胱，將尿排除。須注意加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。（2）針灸治療[主穴]：氣海、關元、氣穴、中極。[加減]：腎俞、次髎、腰陽關、膀胱俞。[操作方法]：常規針刺后，使用清艾條溫和灸，每穴10～20分鐘，對于感覺障礙的穴位，操作者應將手指放在穴位附近體會艾火溫度，以防燙傷。（3）推拿治療采用揉按、推法、一指禪手法按摩中極、關元等穴。（4）物理因子治療：可選用電刺激療法。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.瘀血阻絡證治法：活血化瘀，理氣通絡。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地等。中成藥：血府逐瘀顆粒（口服液）、七厘散（膠囊）等。2.脾腎陽虛證治法：健脾益氣，補腎通督。推薦方藥：參苓白術散合腎氣丸加減。人參、白術、山藥、扁豆、茯苓、薏苡仁、陳皮、砂仁、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附子等。中成藥：濟生腎氣丸（片）、金匱腎氣丸（片）等。3.肝腎虧虛證治法：滋養肝腎，養陰填精。推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子、菟絲子、牛膝、杜仲等。若久病陰損及陽，癥見怕冷，陽痿，小便清長，舌淡，脈沉細無力者，可加補骨脂、肉桂、附子、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎壯陽。中成藥：杞菊地黃丸（膠囊、片）、二至丸等。因本病病程長，除以上三型外，臨床多有變證，可根據具體病情辨證施治。（三）其他療法：根據病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥物熏洗等。（四）內科基礎治療：主要包括針對肺部感染、深靜脈血栓形成、體位性低血壓、壓瘡、尿路感染等常見合并癥的預防和治療。具體治療參考中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。（五）護理護理的內容包括間歇導尿、飲水計劃、導尿管護理、防治壓瘡、體位選擇、飲食、心理護理、并發癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準1.運動功能：采用ASIA運動評分（motorscore，MS）評定運動功能；采用ASIA感覺指數評分（sensoryindexscore，SIS）來評定感覺功能。2.日常生活活動能力：采用改良Barthel指數評定患者的日常生活活動能力。3.膀胱功能：采用導尿評分（脊髓損傷診療方案臨床驗證CRF表提供）評定膀胱功能。（二）評價方法1．入院當天可采用ASIA運動評