《中國糖尿病防治指南（2024版）》解讀一、引言糖尿病作為一種全球性的公共衛(wèi)生問題，其患病率在過去幾十年中呈現(xiàn)出急劇上升的趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者數(shù)量已從1980年的1.08億飆升至2021年的5.37億，預(yù)計(jì)到2045年將達(dá)到7.83億。在中國，糖尿病同樣成為了一個(gè)嚴(yán)峻的健康挑戰(zhàn)，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康和生活質(zhì)量，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)?！吨袊悄虿》乐沃改稀纷允状伟l(fā)布以來，歷經(jīng)多次修訂與完善，每一次更新都緊密結(jié)合國內(nèi)外最新的研究成果、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及我國糖尿病防治的實(shí)際情況，為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、系統(tǒng)且實(shí)用的指導(dǎo)，有力推動(dòng)了我國糖尿病防治工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程?！吨袊悄虿》乐沃改希?024版）》的發(fā)布，在糖尿病的診斷、治療、管理等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了全新的理念與策略，不僅在內(nèi)容上進(jìn)行了全面的更新與拓展，更體現(xiàn)了我國在糖尿病防治領(lǐng)域緊跟國際前沿、追求卓越的決心和努力。深入解讀這一版指南，對于提高我國糖尿病的防治水平、改善患者的預(yù)后具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。二、指南修訂背景與意義2.1全球糖尿病流行現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)2.1.1疾病負(fù)擔(dān)加重全球糖尿病患者數(shù)量持續(xù)攀升，其中2型糖尿?。═2DM）占比超過90%。糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)每年高達(dá)670萬，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的重大挑戰(zhàn)。糖尿病不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還引發(fā)了一系列慢性并發(fā)癥，如心血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，這些并發(fā)癥極大地增加了患者的致殘率和致死率。以糖尿病腎病為例，它是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一，患者一旦發(fā)展到終末期腎病，往往需要依賴透析或腎移植維持生命，這不僅給患者帶來了巨大的痛苦，也給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.1.2低知曉率與低控制率在發(fā)達(dá)國家，糖尿病知曉率約為60%-70%，而中低收入國家普遍低于50%。在我國，盡管近年來糖尿病防治工作取得了一定進(jìn)展，但知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。許多患者在疾病早期并未察覺自身患病，導(dǎo)致病情延誤，一旦出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，往往已經(jīng)伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，由于治療不規(guī)范、患者依從性差等原因，血糖達(dá)標(biāo)率不足25%，這進(jìn)一步加劇了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，形成了惡性循環(huán)。2.1.3年輕化趨勢顯著近十年來，40歲以下人群的糖尿病發(fā)病率增長超過200%。肥胖、久坐不動(dòng)的生活方式以及不合理的飲食結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致糖尿病年輕化的主要因素。隨著生活水平的提高，高熱量、高脂肪、高糖的食物攝入日益增多，同時(shí)體力活動(dòng)卻大幅減少，使得肥胖人群比例不斷上升，而肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一。此外，工作壓力大、精神長期緊張等因素也可能通過影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2.2中國糖尿病防治策略演變2.2.1從單一控糖到綜合管理早期我國糖尿病防治策略主要聚焦于血糖控制，隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入，2010年后逐步將血壓、血脂、體重等多指標(biāo)納入管理范疇。2020年提出的“三級預(yù)防”體系，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高危人群篩查、早期干預(yù)以及并發(fā)癥防治的重要性，標(biāo)志著我國糖尿病防治理念從單純的疾病治療向全方位健康管理的轉(zhuǎn)變。通過綜合管理，不僅可以有效控制血糖水平，還能降低心血管疾病、糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的整體健康水平。2.2.2基層醫(yī)療能力提升為了實(shí)現(xiàn)糖尿病的分級診療，我國通過“醫(yī)聯(lián)體”模式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病管理能力。到2023年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理覆蓋率已提升至75%，但規(guī)范化治療率仍有待進(jìn)一步提高。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為糖尿病防治的前沿陣地，承擔(dān)著患者篩查、診斷、治療和長期隨訪的重要任務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療人員的培訓(xùn)，提高其對糖尿病診療規(guī)范的掌握程度，完善基層醫(yī)療設(shè)備和藥品配備，對于改善糖尿病患者的治療效果和管理質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。2.2.3科技賦能監(jiān)測動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）、人工智能風(fēng)險(xiǎn)評估工具等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，為糖尿病的個(gè)體化治療和遠(yuǎn)程管理提供了有力支持。CGM可以實(shí)時(shí)、連續(xù)地監(jiān)測患者的血糖變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供更全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)依據(jù)。人工智能風(fēng)險(xiǎn)評估工具則可以通過分析患者的臨床數(shù)據(jù)，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警和干預(yù)。這些技術(shù)的應(yīng)用，不僅提高了糖尿病管理的效率和精準(zhǔn)性，還為患者提供了更加便捷、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。2.32024版指南更新目的與核心價(jià)值2.3.1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合2024版指南納入了超過50項(xiàng)國際最新研究成果，如SGLT-2抑制劑在心腎保護(hù)作用方面的研究，為優(yōu)化藥物治療路徑提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。通過對這些研究的系統(tǒng)分析和整合，指南能夠更加科學(xué)、準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使醫(yī)生在制定治療方案時(shí)能夠充分考慮患者的具體情況，選擇最適合的治療方法。2.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化明確將“糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%”作為獨(dú)立的糖尿病診斷依據(jù)之一，并規(guī)定無典型癥狀者需兩次檢測結(jié)果一致方可確診，有效減少了漏診和誤診的發(fā)生。HbA1c能夠反映過去2-3個(gè)月的平均血糖水平，相較于單次血糖檢測，更能全面、穩(wěn)定地評估患者的血糖控制情況。對于空腹血糖正常但餐后血糖異常的患者，HbA1c的檢測可以提供更準(zhǔn)確的診斷信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。2.3.3并發(fā)癥防控升級首次將“糖尿病合并高血壓”的管理目標(biāo)從<130/80mmHg調(diào)整為<120/80mmHg（2025年執(zhí)行），并推薦GLP-1受體激動(dòng)劑用于肥胖型糖尿病患者減重，體現(xiàn)了對糖尿病并發(fā)癥防控的高度重視。嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而GLP-1受體激動(dòng)劑不僅具有降糖作用，還能有效減輕體重，改善心血管代謝指標(biāo)，對于肥胖型糖尿病患者具有多重益處。三、糖尿病的診斷與分型3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)更新3.1.1血糖診斷閾值調(diào)整依據(jù)基于大規(guī)模流行病學(xué)研究，新版指南將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)從≥7.8mmol/L強(qiáng)化為≥7.0mmol/L，這一調(diào)整能夠更精準(zhǔn)地識別早期糖尿病患者，減少漏診率。研究表明，空腹血糖在7.0-7.8mmol/L之間的人群，已經(jīng)存在一定程度的糖代謝異常，且心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。將診斷閾值下調(diào)，可以使更多處于疾病早期的患者得到及時(shí)診斷和治療，從而延緩疾病進(jìn)展。3.1.2糖化血紅蛋白納入核心指標(biāo)明確將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，與空腹血糖（≥7.0mmol/L）和OGTT2小時(shí)血糖（≥11.1mmol/L）共同構(gòu)成診斷依據(jù)。HbA1c反映了過去2-3個(gè)月的平均血糖水平，能夠避免單次血糖檢測的誤差，對于評估血糖的長期控制情況具有重要意義。尤其適用于那些空腹血糖正常但餐后血糖異常的患者，通過檢測HbA1c可以提高糖尿病的診斷準(zhǔn)確性。3.1.3OGTT優(yōu)化OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L仍然是診斷糖尿病的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。同時(shí)，指南新增了對糖尿病前期（空腹血糖6.1-7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血糖7.8-11.1mmol/L）的細(xì)分，便于早期干預(yù)。對于糖尿病前期人群，及時(shí)采取生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)，可以有效降低糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，指南還強(qiáng)調(diào)了在進(jìn)行OGTT前3天，患者應(yīng)保證每天至少攝入含有150g碳水化合物的食物，以避免因禁食或過度限制碳水化合物攝入導(dǎo)致血糖水平假性升高。3.1.4隨機(jī)血糖診斷調(diào)整對于無典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重降低）的人群，新版指南取消了隨機(jī)血糖作為診斷依據(jù)。若要診斷糖尿病，需改日復(fù)查確認(rèn)，且需要同一時(shí)間點(diǎn)的兩個(gè)血糖指標(biāo)或兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖指標(biāo)達(dá)到或超過診斷切點(diǎn)（不包括隨機(jī)血糖）方可確診。這一調(diào)整旨在避免因單次隨機(jī)血糖升高而造成的誤診，確保診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。3.2分型細(xì)化與診斷流程3.2.1糖尿病分型將糖尿病分為四類：1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿?。ㄈ邕z傳性糖尿病、藥物/化學(xué)物質(zhì)相關(guān)糖尿病）和妊娠期糖尿?。℅DM）。這種分型方法更加科學(xué)、全面，有助于醫(yī)生根據(jù)不同類型糖尿病的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的治療方案。3.2.2新增分型診斷流程強(qiáng)調(diào)病因?qū)虻木珳?zhǔn)診斷，采用空腹血糖+隨機(jī)血糖組合進(jìn)行初篩，異常者（空腹≥6.1或隨機(jī)≥7.8）轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)一步檢查。初篩陽性者需進(jìn)行OGTT和HbA1c聯(lián)合檢測，結(jié)合臨床癥狀明確診斷，排除應(yīng)激性高血糖等干擾因素。確診后立即進(jìn)行分型，同步啟動(dòng)眼底、腎功能及神經(jīng)病變檢查，建立個(gè)性化管理檔案。這一流程有助于提高糖尿病診斷的準(zhǔn)確性和效率，為后續(xù)的治療和管理提供有力支持。3.2.3特殊類型糖尿病的識別要點(diǎn)特殊類型糖尿病病因復(fù)雜，診斷難度較大。對于有家族遺傳史、發(fā)病年齡早、血糖波動(dòng)異常等情況的患者，應(yīng)高度懷疑特殊類型糖尿病的可能?；驒z測在特殊類型糖尿病的診斷中具有重要價(jià)值，通過檢測相關(guān)基因突變，可以明確病因，指導(dǎo)治療。此外，藥物、化學(xué)物質(zhì)等因素也可能導(dǎo)致糖尿病，詳細(xì)詢問患者的用藥史、毒物接觸史等對于診斷特殊類型糖尿病至關(guān)重要。四、綜合控制目標(biāo)與治療路徑4.1控制目標(biāo)更新4.1.1血糖控制T2DM患者HbA1c目標(biāo)一般為＜7.0%，但需根據(jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥等情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。例如，老年患者、有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期壽命較短的患者，HbA1c目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8.0%。對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥且血糖控制相對容易的患者，可將HbA1c目標(biāo)設(shè)定為＜6.5%。早期強(qiáng)化治療對于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，研究表明，在糖尿病早期，通過嚴(yán)格控制血糖，可以有效延緩糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。4.1.2血壓控制2024版指南建議T2DM合并高血壓患者的血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg。然而，2025年新發(fā)布的《糖尿病合并高血壓患者管理指南》進(jìn)一步下調(diào)至＜120/80mmHg。嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少心腦血管事件的發(fā)生。在降壓藥物的選擇上，應(yīng)優(yōu)先考慮具有心血管保護(hù)作用的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。4.1.3血脂管理低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)為＜2.6mmol/L，合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者應(yīng)＜1.8mmol/L。通過降低LDL-C水平，可以有效減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥物，對于他汀類藥物不耐受或存在禁忌證的患者，可考慮使用依折麥布、PCSK9抑制劑等藥物。4.1.4體重管理體重管理納入治療路徑，對于超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)設(shè)定合理的減重目標(biāo)，如3個(gè)月內(nèi)減重5%-7%。優(yōu)先選擇胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等兼具減重作用的藥物。此外，生活方式干預(yù)也是體重管理的重要措施，包括合理飲食、增加運(yùn)動(dòng)等。4.2治療路徑優(yōu)化4.2.1一線藥物選擇二甲雙胍仍為T2DM的首選藥物，它具有良好的降糖效果，同時(shí)還能改善胰島素抵抗，降低體重，且價(jià)格相對低廉。然而，當(dāng)T2DM患者合并心血管疾病、心衰或慢性腎臟病（CKD）時(shí)，優(yōu)先選擇GLP-1RA或SGLT2i。例如，恩格列凈、司美格魯肽等藥物，不僅可以有效降低血糖，還具有明確的心血管和腎臟保護(hù)作用。對于超重/肥胖患者，優(yōu)先使用具有減重效果的藥物，如GLP-1RA，以減輕體重，改善代謝紊亂。4.2.2個(gè)體化治療根據(jù)患者的并發(fā)癥情況選擇藥物，強(qiáng)調(diào)“多病共管”。對于合并糖尿病腎病的患者，SGLT2i可優(yōu)先使用，以延緩腎功能惡化；合并心血管疾病的患者，GLP-1RA和SGLT2i作為心血管獲益明確的優(yōu)選藥物。此外，還需考慮患者的年齡、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，制定個(gè)性化的治療方案。例如，老年患者應(yīng)避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，腎功能不全者需選擇經(jīng)膽道排泄的藥物，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。4.2.3胰島素治療早期啟動(dòng)胰島素治療對于血糖顯著升高或口服藥治療不達(dá)標(biāo)的患者至關(guān)重要。根據(jù)病情，可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素?；A(chǔ)胰島素主要控制空腹血糖，預(yù)混胰島素則可同時(shí)控制空腹和餐后血糖。在使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，可聯(lián)合使用口服降糖藥，以增強(qiáng)降糖效果，減少胰島素用量。五、新增與重點(diǎn)內(nèi)容5.1兒童及青少年糖尿病管理5.1.1兒童T2DM的特點(diǎn)兒童及青少年糖尿病指在18歲以下的未成年人中發(fā)生的糖尿病。兒童T2DM近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其發(fā)病與肥胖、遺傳、生活方式等因素密切相關(guān)。與成人T2DM相比，兒童T2DM起病隱匿，癥狀不典型，常因體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。此外，兒童T2DM患者胰島β細(xì)胞功能下降更快，更容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。5.1.2診斷與藥物選擇兒童和青少年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人標(biāo)準(zhǔn)一致。在診斷的同時(shí)，要注意是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥，如高血壓、微量白蛋白尿、眼底病變、睡眠呼吸障礙、血脂異常和肝臟脂肪變性等。起始的藥物治療可以單用二甲雙胍或胰島素，或者兩者聯(lián)用。如果存在糖尿病癥狀、嚴(yán)重高血糖、酮癥或酮癥酸中毒，則需要胰島素治療，一旦酸中毒糾正，可聯(lián)合二甲雙胍治療。5.1.3生活方式干預(yù)的重要性生活方式干預(yù)是兒童及青少年糖尿病治療的基礎(chǔ)，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)和控制體重。建議減少高熱量、高脂肪、高糖食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝取。鼓勵(lì)兒童及青少年每天進(jìn)行至少60分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、跑步、游泳等，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。通過生活方式干預(yù)，不僅可以控制血糖，還能促進(jìn)生長發(fā)育，提高身體素質(zhì)。5.21型糖尿病（T1DM）管理5.2.1T1DM的分期診斷可分為1期免疫紊亂期，此期患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島自身抗體，但血糖正常；2期血糖異常期，血糖開始升高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3期臨床癥狀期，出現(xiàn)典型的糖尿病癥狀，血糖明顯升高。在高危人群（如一級親屬等）中檢測胰島自身抗體，有助于篩查亞臨床期T1DM，早期診斷并預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。5.2.2胰島素強(qiáng)化治療對于T1DM患者，以每日多次胰島素注射或持續(xù)皮下輸注胰島素方案為核心的綜合管理至關(guān)重要。持續(xù)皮下輸注胰島素（CSII，即胰島素泵）能夠模擬人體胰島素的生理性分泌模式，更精準(zhǔn)地控制血糖，減少血糖波動(dòng)，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在T1DM診斷后，應(yīng)盡早提供連續(xù)血糖監(jiān)測技術(shù)用于糖尿病管理，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。5.2.3并發(fā)癥預(yù)防T1DM患者長期高血糖可導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等。嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，對于早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)并發(fā)癥具有重要意義。建議每年進(jìn)行一次眼底檢查、腎功能檢查和神經(jīng)病變評估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。5.3糖尿病并發(fā)癥防治5.3.1糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦通絡(luò)明目膠囊（中成藥）聯(lián)合西醫(yī)治療，以改善微循環(huán)，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。西醫(yī)治療包括激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療等。激光光凝可以破壞視網(wǎng)膜缺血缺氧的區(qū)域，減少新生血管的形成；抗VEGF藥物可以抑制新生血管的生長，減輕黃斑水腫。對于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可每3-6個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查；增殖期患者則應(yīng)每月復(fù)查，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行激光治療或玻璃體切割手術(shù)，防止失明。同時(shí)，嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂，是預(yù)防和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的基礎(chǔ)措施。5.3.2糖尿病腎病早期篩查是關(guān)鍵，建議糖尿病患者每年進(jìn)行尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）和血清肌酐檢測，計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。一旦確診糖尿病腎病，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，SGLT-2抑制劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，包括ACEI和ARB）為首選藥物。SGLT-2抑制劑可降低腎小球內(nèi)壓力，減少蛋白尿，延緩腎功能惡化；RASi不僅能降壓，還具有獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用，可減少尿蛋白排泄。當(dāng)eGFR＜30ml/（min·1.73m2）時(shí)，需根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量，并評估透析或腎移植的可能性。此外，限制蛋白質(zhì)攝入（0.8-1.0g/（kg·d）），并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品），有助于減輕腎臟負(fù)擔(dān)。5.3.3糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變是最常見的類型，以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為手足麻木、疼痛、感覺異常等。診斷主要依靠癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查。治療上，除嚴(yán)格控制血糖外，甲鈷胺、α-硫辛酸等藥物可用于營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激。其中，甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)髓鞘合成，修復(fù)受損神經(jīng)；α-硫辛酸具有強(qiáng)大的抗氧化作用，能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。對于疼痛癥狀明顯的患者，可選用度洛西汀、普瑞巴林等藥物緩解疼痛。同時(shí)，加強(qiáng)足部護(hù)理，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生至關(guān)重要，包括每天檢查足部有無損傷、保持足部清潔干燥、選擇合適的鞋襪等。5.3.4糖尿病心血管病變糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-4倍，因此心血管病變的防治是糖尿病管理的重中之重。除嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂外，對于ASCVD高?；驑O高?；颊撸瑧?yīng)盡早啟動(dòng)他汀類藥物降低LDL-C水平，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。同時(shí)，GLP-1RA和SGLT-2i因具有明確的心血管保護(hù)作用，可作為合并ASCVD患者的優(yōu)選降糖藥物。此外，建議患者戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制體重，積極治療其他心血管危險(xiǎn)因素，如高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等。對于無癥狀但存在高危因素的患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、冠狀動(dòng)脈CT血管造影等檢查，早期發(fā)現(xiàn)心血管病變。5.4特殊人群管理5.4.1妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的篩查時(shí)間為妊娠24-28周，采用75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L、服糖后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。對于確診患者，首先進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，多數(shù)患者可通過生活方式調(diào)整使血糖達(dá)標(biāo)。若經(jīng)過1-2周的生活方式干預(yù)后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，不推薦使用口服降糖藥（除二甲雙胍外，但在我國應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限）。同時(shí)，加強(qiáng)母兒監(jiān)測，包括定期監(jiān)測血糖、血壓、胎兒生長發(fā)育情況等，預(yù)防早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫等并發(fā)癥。產(chǎn)后6-12周需再次進(jìn)行OGTT，評估糖代謝狀態(tài)，對于產(chǎn)后血糖仍異常者，應(yīng)按照糖尿病或糖尿病前期進(jìn)行管理。5.4.2老年糖尿病患者老年糖尿病患者具有病程長、合并癥多、認(rèn)知功能下降、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。因此，血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，對于身體狀況良好、預(yù)期壽命較長的患者，可將HbA1c控制在＜7.5%；對于身體衰弱、合并多種嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命較短的患者，HbA1c目標(biāo)可放寬至＜8.5%。在藥物選擇上，應(yīng)優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物，如二甲雙胍、GLP-1RA、SGLT-2i等，避免使用作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長的降糖藥物。同時(shí)，加強(qiáng)對老年患者的綜合評估，包括認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，制定全面的管理方案。此外，由于老年患者常合并多種疾病，需注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。5.4.3合并其他疾病的糖尿病患者糖尿病常與多種疾病合并存在，如甲狀腺疾病、腫瘤、感染性疾病等。對于合并甲狀腺功能減退的患者，可能會(huì)影響降糖藥物的代謝，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，需及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素替代治療劑量，并密切監(jiān)測血糖。糖尿病合并腫瘤患者，由于腫瘤消耗、放化療等因素，容易出現(xiàn)血糖異常，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。此外，糖尿病患者免疫力低下，容易合并感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)根據(jù)病情調(diào)整降糖方案，確保血糖控制穩(wěn)定。六、糖尿病的預(yù)防策略6.1一級預(yù)防針對糖尿病高危人群（如家族史陽性、超重/肥胖、高血壓、血脂異常等），采取生活方式干預(yù)是一級預(yù)防的核心措施。建議控制體重，使體重指數(shù)（BMI）維持在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性＜90cm，女性＜85cm。合理飲食，遵循“均衡膳食、控制總熱量、限制脂肪和糖攝入”原則，增加蔬菜、水果、全谷物的攝入，減少加工食品、含糖飲料的消費(fèi)。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），并結(jié)合2-3次抗阻訓(xùn)練（如舉重、俯臥撐）。此外，戒煙限酒，保持良好的心態(tài)，避免長期精神緊張，對于預(yù)防糖尿病的發(fā)生也具有重要意義。對于高危人群，必要時(shí)可考慮藥物干預(yù)，如二甲雙胍可降低糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并密切監(jiān)測不良反應(yīng)。6.2二級預(yù)防對于已經(jīng)診斷為糖尿病前期或新確診糖尿病的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范治療，防止病情進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病前期患者，通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)，如3-6個(gè)月內(nèi)減輕體重5%-10%，增加運(yùn)動(dòng)量至每周200-300分鐘，可顯著降低糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。新確診的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)啟動(dòng)藥物治療，盡早使血糖達(dá)標(biāo)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，提高患者對糖尿病的認(rèn)識和自我管理能力，包括掌握血糖監(jiān)測方法、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確用藥等知識。定期進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查，如每年進(jìn)行一次眼底檢查、尿微量白蛋白檢測、神經(jīng)病變評估等，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)并發(fā)癥。6.3三級預(yù)防對于已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者，三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，減少致殘率和致死率，提高生活質(zhì)量。根據(jù)不同的并發(fā)癥類型，采取針對性的治療措施，如糖尿病腎病患者嚴(yán)格控制血壓、血糖，使用具有腎臟保護(hù)作用的藥物；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及時(shí)進(jìn)行激光治療或抗VEGF治療。同時(shí)，加強(qiáng)患者的康復(fù)治療和心理支持，如糖尿病足患者進(jìn)行足部康復(fù)訓(xùn)練，改善肢體功能；對于因糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致心理壓力大的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立積極的治療信心。此外，通過多學(xué)科協(xié)作，整合內(nèi)分泌科、眼科、腎內(nèi)科、血管外科等多個(gè)學(xué)科的資源，為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案。七、糖尿病教育與管理7.1糖尿病教育糖尿病教育是糖尿病管理的基石，貫穿于糖尿病防治的全過程。教育對象包括患者及其家屬，內(nèi)容涵蓋糖尿病基礎(chǔ)知識（如發(fā)病機(jī)制、癥狀、并發(fā)癥）、飲食與運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療、血糖監(jiān)測、胰島素注射技術(shù)、低血糖的識別與處理等。教育方式應(yīng)多樣化，可采用一對一指導(dǎo)、小組課程、線上教育平臺(tái)、科普視頻、宣傳手冊等形式。對于文化程度較低、理解能力有限的患者，應(yīng)采用通俗易懂的語言和直觀的演示方法進(jìn)行教學(xué)；對于年輕患者，可利用手機(jī)應(yīng)用程序、社交媒體等新媒體平臺(tái)進(jìn)行健康教育，提高教育的趣味性和可及性。通過糖尿病教育，使患者掌握糖尿病自我管理技能，提高治療依從性，積極參與疾病管理。7.2血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是評估糖尿病治療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。監(jiān)測方法包括自我血糖監(jiān)測（SMBG）、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）和HbA1c檢測。SMBG適用于所有糖尿病患者，可幫助患者了解血糖波動(dòng)情況，指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物調(diào)整。對于使用胰島素治療或血糖波動(dòng)較大的患者，建議每天監(jiān)測3-7次血糖，包括空腹、餐前、餐后2小時(shí)、睡前及出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)。CGM能夠連續(xù)、全面地反映血糖變化趨勢，尤其適用于1型糖尿病、血糖波動(dòng)大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可為醫(yī)生制定更精準(zhǔn)的治療方案提供依據(jù)。HbA1c檢測每3個(gè)月進(jìn)行一次，用于評估長期血糖控制情況。同時(shí)，隨著技術(shù)發(fā)展，新型的掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（